心力衰竭

HeartFailure心力衰竭1學習目標掌握慢性心力衰竭的預防，主要護理診斷及護理措施；急性心力衰竭的護理；洋地黃毒性反應及其處理熟悉慢性左、右心力衰竭的癥狀、體征，心功能分級及治療原則；急性左心力衰竭的臨床表現及處理要點了解心力衰竭的定義及分類，慢性心力衰竭的基本病因、誘因及代償因素心力衰竭1心力衰竭定義：心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力低下引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現是呼吸困難、疲乏和液體潴留。心力衰竭1心力衰竭的類型：按部位分：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭按發生速度分：急性心力衰竭、慢性心力衰竭按障礙類型分：收縮功能不全性心力衰竭、

舒張功能不全性心力衰竭心力衰竭1主要內容慢性心力衰竭病因、病理生理臨床表現實驗室檢查診斷、治療要點護理急性心力衰竭病因、發病機制臨床表現診斷要點搶救配合與護理心力衰竭1慢性心力衰竭基本病因原發性心肌損害心臟負荷增加缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病壓力負荷（后負荷）容量負荷（前負荷）心力衰竭1病因：基本病因原發性心肌損害心臟負荷增加缺血性心肌損害：如冠心病心肌缺血和心肌梗死心肌炎和心肌病：心肌代謝障礙性疾病：糖尿病心肌病壓力負荷（后負荷）增加：容量負荷（前負荷）增加心臟瓣膜關閉不全左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如病毒性心肌炎及原發性擴張型心肌病高血壓、主動脈瓣狹窄心力衰竭1病因：基本病因原發性心肌損害心臟負荷增加缺血性心肌損害：如冠心病心肌缺血和心肌梗死心肌炎和心肌病：心肌代謝障礙性疾病：糖尿病心肌病壓力負荷（后負荷）增加：容量負荷（前負荷）增加心臟瓣膜關閉不全左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如病毒性心肌炎及原發性擴張型心肌病高血壓、主動脈瓣狹窄心力衰竭1病因：基本病因原發性心肌損害心臟負荷增加缺血性心肌損害：如冠心病心肌缺血和心肌梗死心肌炎和心肌病：心肌代謝障礙性疾病：糖尿病心肌病壓力負荷（后負荷）增加：容量負荷（前負荷）增加心臟瓣膜關閉不全左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如病毒性心肌炎及原發性擴張型心肌病高血壓、主動脈瓣狹窄心力衰竭1誘因感染：呼吸道感染最常見、最重要心律失常：如心房顫動生理或心理壓力過大血容量增加：如輸液或輸血過快、過多妊娠和分娩其他：治療不當（如利尿藥使用不當）心力衰竭1病理生理：代償機制：一、Frank-Starling機制二、心肌肥厚三、神經體液的代償機制心力衰竭1Frank-Starling機制心臟前負荷增加心室舒張末期容積增加心肌纖維初長度增加心肌收縮力增加增加心排血量及心臟做功量心力衰竭1心肌肥厚代償機制心臟后負荷增加心肌細胞肥大、肌纖維增多心肌肥厚心肌收縮力增加增加心排血量及心臟做功量經濟性的代償心力衰竭1心肌肥厚代償機制細胞核及線粒體能量供給不足心肌細胞壞死纖維化心功能惡化mismatch心肌纖維的增多心力衰竭1神經體液代償機制交感神經興奮性增強去甲腎上腺素水平升高增強心肌收縮力、提高心率增加心排血量及心臟做功量交感神經系統的代償外周血管收縮心臟后負荷增加心率加快、耗氧增加心力衰竭1神經體液代償機制心排血量下降腎血流量減少RASS激活醛固酮分泌增加水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活心肌收縮力增強周圍血管收縮血流重新分配有效循環血量及回心血量增加保證重要臟器血流供應心力衰竭1體液因子改變：一、利鈉肽二、精氨酸加壓素三、內皮素心力衰竭1利鈉肽心房利鈉肽(ANP)：儲蓄在心房，心房壓增高，ANP增高。腦鈉肽(BNP)：隨心室充盈壓高低變化，目前為心衰臨床診斷、病情及療效判斷和預后估計的重要指標。利鈉肽作用：利尿、利鈉、擴張血管、抑制RASS和交感神經系統以及抗血管平滑肌細胞、內皮細胞增殖等作用。評定心衰進程和判斷預后的指標心力衰竭1精氨酸加壓素心力衰竭心房牽張受體敏感性AVP外周血管收縮水鈉潴留釋放抑制心臟后負荷心力衰竭1內皮素心力衰竭血漿內皮素肺血管阻力增高心臟重塑細胞肥大增生心力衰竭1心肌損害與心室重塑：基本病因心肌損害心室重構代償機制失代償心力衰竭1心力衰竭1臨床表現：一、左心衰竭：肺淤血、心排血量降低二、右心衰竭：體靜脈淤血三、全心衰竭：先左心衰，后右心衰，同時出現肺淤血及體循環淤血表現。但由于右心排血量減少，肺淤血緩解，呼吸困難反而減輕。心力衰竭1左心衰竭肺淤血表現呼吸困難

咳嗽、咳痰和咯血癥狀心排血量減低表現疲倦、乏力、頭暈、心悸

尿量變化及腎功能損害一般情況：脈搏快、脈壓減少、呼吸淺促等體征

肺部濕性啰音（主要體征）

心臟體征心力衰竭1呼吸困難由輕到重：勞性呼吸困難(exertionaldyspnea)端坐呼吸(orthopnea)夜間陣發性呼吸困難(paroxysmalnocturnaldyspnea)心源性哮喘(cardiacasthme)急性肺水腫（acutepulmonaryedema）心力衰竭1咳嗽、咳痰和咯血咳嗽、咳痰原因：肺泡和支氣管黏膜淤血

發生：常于夜間發生，坐或立位減輕或消失

特點：白色漿液性泡沫狀咯血痰中帶血絲—肺淤血大咯血—側支循環破裂心力衰竭1體征肺部濕啰音

機制：肺毛細血管壓增高，液體滲出到肺泡。特點：雙肺底部多見，與肺淤血及呼吸困難的嚴重程度有關，可伴哮鳴音心臟體征

基礎心臟病

表現

心尖搏動左下移

心率快、舒張奔馬律P2亢進心力衰竭1右心衰竭癥狀

最常見癥狀為消化道癥狀其次為呼吸困難體征靜脈淤血的表現（由上往下）頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征（+）肝大常伴疼痛低垂部位水腫（對稱性、凹陷性）心臟體征基礎心臟病、三尖瓣關閉不全反流性雜音心力衰竭1心功能評估：一、心功能分級二、心力衰竭分期三、6分鐘步行實驗心力衰竭1心功能分級

美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年分級

Ⅰ級病人患有心臟病，但日常活動不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現上述癥狀，休息后很快緩解。

Ⅲ級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量時可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。

Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重。心力衰竭1心功能分級NYHA心功能分級（2014年心衰指南）心力衰竭1心力衰竭分期心衰高危階段A期無器質性心臟病或心衰癥狀，但有發生心衰的高危因素如高血壓、心絞痛、代謝綜合征等。B期已有器質性心臟病變，如左室肥厚、左室肥厚、左室射血分數降低，但無心衰癥狀心衰階段C期有器質性心臟病且目前或既往有心衰癥狀D期需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。盡管采用強化藥物治療，但靜息狀態時病人仍有明顯心衰癥狀，常反復住院或沒有特殊干預治療不能安全出院。心力衰竭1心力衰竭分期心力衰竭分期（2014年心衰指南）心力衰竭16分鐘步行實驗條件：平直走廊里盡可能快地行走，測定6分鐘步行距離。輕度心衰：426~550m中度心衰：150~425m重度心衰：<150m2014年心衰指南輕度心衰：>450m中度心衰：150~450m重度心衰：<150m心力衰竭1輔助檢查：1、血液學檢查（BNP和NT-probnp）2、X線檢查3、超聲心動圖4、放射性核素5、心肺吸氧運動（適用于慢性穩定性心衰）6、有創性血流動力學檢查心力衰竭1血液學檢查急性心力衰竭：BNP<100ng/L，NT-proBNP<300ng/L為排除急性心衰的切入點。診斷急性心衰時NT-proBNP分層：（根據年齡、腎功能不全）50歲以下成人血漿NT-proBNP>450ng/L50歲以上NT-proBNP>900ng/L75歲以上NT-proBNP>1800ng/L

腎功不全（腎小球濾過率<60ml/min）>1200ng/L嚴重程度及預后評估：NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡率較高；>1000ng/L提示長期死亡風險高。灰值區：綜合臨床，排除其他原因（如急性冠脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等）引起的測定值高。心力衰竭1血液學檢查慢性心力衰竭：評估慢性心衰的嚴重程度和預后。心衰住院期間，BNP和（或）NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅<30%，均預示再住院和死亡風險增加。用于呼吸困難而疑為心衰患者診斷和鑒別診斷，BNP<35ng/l，NT-proBNP<125ng/L時不支持慢性心力衰竭的診斷，其診斷的敏感性和特異性低于急性心衰是。心力衰竭1超聲心動圖收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計算左室射血分數（LVEF值）正常LVEF值>50%，LVEF≤40%為收縮期心力衰竭診斷標準。舒張功能：E峰：心室充盈最大值；A峰：舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值正常人E/A≥1.2，舒張功能不全時E/A值降低。心力衰竭1心肺吸氧運動實驗最大耗氧量[VO2max,單位：ml/(min·kg)]心功能正常>20；輕至中度心功能受損：16~20；中至重度心功能受損：10~15；極重心功能損害<10。無氧閾值既病人呼氣中CO2的增長超過了氧耗量增長時氧耗量的值，標志著無氧代謝的出現，越低說明心功能越差。心力衰竭1有創性血流動力學檢查急性重癥心衰病人必要時采用漂浮導管在床邊進行，經靜脈插管直至肺小動脈，測定各部位的壓力及血流含氧量。CI(心臟指數)及PCWP(肺小動脈楔壓）直接反應左心功能。正常時CI>2.5L/(min·m2)，PCWP<12mmHg。心力衰竭1診斷：病史+臨床表現+輔助檢查左心衰竭肺淤血—呼吸困難右心衰竭體靜脈淤血—頸靜脈怒張、肝大、水腫心力衰竭1治療：原則及目的緩解癥狀提高運動耐量，改善生活質量防止心肌損害進一步加重降低死亡率心力衰竭1治療方法：1、病因治療2、藥物治療3、運動鍛煉4、心臟再同步化治療（CRT）5、室性心律失常與猝死的預防6、舒張性心力衰竭的治療7、難治性心力衰竭的治療心力衰竭1病因治療1、基本病因的治療控制高血壓藥物、介入、手術治療缺血性心臟病手術治療瓣膜病或先心病強調早期干預，以免失去治療時機2、消除誘因預防或控制感染糾正心律失常治療潛在疾病（甲狀腺功能亢進、貧血等）心力衰竭1藥物治療排鉀利尿劑劑利尿劑：通過排鈉排鉀減輕心臟容量負荷。保鉀利尿劑氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）呋噻米（速尿）螺內酯（氨體舒通）氨苯蝶啶阿米諾利根據病情選用利尿劑從小劑量開始，逐漸增加直至尿量增加監測體重（每天減少0.5~1.0kg為宜）以最小有效劑量長期維持用藥原則心力衰竭1藥物治療腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(慢性心衰首選)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）醛固酮拮抗劑心力衰竭1ACEI作用機制：擴血管作用抑制交感神經興奮改善和延緩心室重塑用藥原則：從小劑量開始，逐漸增加至目標劑量終身使用，避免突然撤藥監測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高>30%，應減量，如仍繼續升高，應停用心力衰竭1ARB、醛固酮拮抗劑ARB：因ACEI引起的干咳而不能耐受時使用。常用藥物用纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。醛固酮拮抗劑：螺內酯應用最廣泛，抑制心血管重塑，改善慢性心衰的遠期預后。心力衰竭1藥物治療β受體阻滯劑作用機制：拮抗代償機制中交感神經興奮性增強效應抑制心室重塑改善預后，提高運動耐量，降低死亡率，尤其猝死率用藥原則：所有心衰病人均應服用，除有禁忌癥小劑量開始，逐漸增加，適量長期維持癥狀改善于用藥后2~3個月評估指標：靜息心率降至55~60次/分為目標劑量或最大用可耐受劑量。心力衰竭1藥物治療正性肌力藥物1、洋地黃類藥物2、非洋地黃類正性肌力藥物心力衰竭1洋地黃類藥物作用機制：增強心肌收縮力抑制心臟傳導系統興奮迷走神經（獨特優點）常用藥物地高辛適用中度心衰維持治療，0.125~0.25mgpoqd，70歲以上或腎功不全宜減量，必要時監測血藥濃度。毛花苷丙適用于急性心衰或慢性心衰加重，特別適用于心衰伴快速心房顫動。0.2~0.4mg稀釋后靜注，10min起效，1~2h達高峰，24h總量0.8~1.2mg。毒毛花苷K適用于急性心力衰竭，每次0.25mg，稀釋靜注5min起作用，0.5~1h達高峰，24h總量0.5~0.75mg。心力衰竭1非洋地黃類正性肌力藥物腎上腺能受體興奮劑小劑量多巴胺（2~5ug/(kg·min)）：增強心肌收縮力，擴張血管，特別是腎小動脈擴張，而心率加快不明顯，有利于心衰治療。多巴酚丁胺：與小劑量多巴胺短期靜滴有助于慢性心衰加重度過難關。磷酸二酯酶抑制劑：臨床常用米力農，僅限于重癥心衰患者治療效果不好是短期應用。心力衰竭1藥物治療肼屈嗪和硝酸異山梨酯（消心痛）多用于不能耐受ACEI或ARB治療病人。心力衰竭1運動鍛煉作用：減少神經激素系統的激活延緩心室重塑的進程故所有穩定的慢性心衰并且還能參加體力適應計劃者，都應當考慮運動鍛煉。心力衰竭1心臟再同步化治療（CRT）作用：緩解癥狀，提高生活質量顯著減少病人所有原因的死亡率和因心衰再入院率適應癥：非缺血性心肌病、左室射血分數≤35%、竇性心律、經長期最佳藥物治療NYHA心功能III級或非臥床IV級、心室收縮不同步（QRS間期>0.12s）的病人。心力衰竭1室性心律失常與猝死的預防措施：減緩疾病進展的有效治療β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑胺碘酮植入式心臟復律除顫器（ICD）：致命性快速心律失常心力衰竭1舒張性心力衰竭的治療治療原則：β受體阻滯劑—改善心肌順應性鈣通道阻滯劑—改善心肌主動舒張功能，主要用于肥厚型心肌病ACEI—控制血壓，改善心肌及小血管重塑，改善舒張功能，最適用于高血壓和冠心病維持竇性心律—保證心室舒張期充分容量適量硝酸酯制劑或利尿劑—肺淤血明顯者，減輕心臟前負荷禁用正性肌力藥—無收縮功能障礙時心力衰竭1難治性心力衰竭的治療治療原則：尋找潛在原因并設法糾正調整用藥—強效利尿藥+血管擴張劑（硝酸甘油）+正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺和米力農）心臟移植—擴張型心臟病、缺血性心肌病晚期心力衰竭1護理評估：1、病史2、身體評估3、實驗室及其他檢查心力衰竭1病史患病與診治經過：有無冠心病等基礎心臟病病史有無呼吸道感染、心律失常、過度勞累等誘因病程經過：了解相關檢查結果、用藥情況及效果

首次發病時間呼吸困難的特點和嚴重程度有無咳嗽或痰中帶血有無疲乏、頭暈、失眠等有無惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、有無體重增加及身體低垂部位水腫等心力衰竭1常用護理診斷/問題心力衰竭1目標心力衰竭1護理措施及依據心力衰竭1其他護理診斷/問題心力衰竭1健康指導心力衰竭1急性心力衰竭

心衰的癥狀和體征急性發作或急性加重的一種臨床綜合征。臨床上以急性左心衰竭常見，多表現為急性肺水腫或心源性休克。心力衰竭1病因：病因急性心肌壞死和（或）損傷急性血流動力學障礙急性冠狀動脈綜合征：急性重癥心肌炎藥物所致心肌損傷與壞死：抗腫瘤藥物和毒物等急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄急性舒張性左心衰竭慢性心衰急性加重：圍生期心肌病如急性心肌梗死或不穩定性心絞痛

高血壓危象

誘因有肺部感染、心律失常、輸液過多過快等：老年控制不良的高血壓病人心力衰竭1發病機制：心排血量↓

LVEDP↑

肺V回流↓肺V壓↑肺毛細血管壓↑肺間質、肺泡水泡心力衰竭1臨床表現：突發呼吸因難呼吸頻率30-40次/分、端坐呼吸咳嗽、咳粉紅色、泡沫痰面色灰白或發紺、大汗、皮膚濕冷肺部滿布濕性啰音及哮鳴音心尖部可聞及舒張期奔馬律、肺動脈瓣第二心音亢進心力衰竭1搶救配合與護理：體位：

坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。謹防跌倒。氧療：

血氧飽和度維持在≥95%，以防出現臟器功能障礙甚至多器官功能衰竭。首先開放氣道，立即高流量（6~8L/min）鼻導