食管癌esophagealcarcinoma

劉玉洪食管癌esophagealcarcinoma食管癌是胸部外科最常見的疾病之一。本講座旨在規范食管癌診斷、手術治療、術后管理及術后并發癥的診斷、治療和預防。食管癌esophagealcarcinoma

食管臨床解剖分段關于食管的分段，尚無既符合解剖生理原則，又與臨床要求相一致的分法。目前食管癌病變部位分段統一按UICC,1987年制定的標準：頸段：自食管入口或環狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面，距門齒約18cm。胸段：分上、中、下三段。胸上段：胸廓入口至氣管分叉平面；距門齒約24cm。胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；其下界約距門齒32cm。胸下段：自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半。其下界約距門齒40cm。※食管腹部（abdominalpart)指由膈食管裂孔至賁門，長0.5~5cm),包括在胸下段內。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma跨段病變以病變為中心歸段，如上下長度均等，則歸上面一段。賁門癌實屬胃癌，是原發于或主要占據食管胃粘膜交界處以下2cm范圍內的癌。從病理上分如為腺癌則歸入賁門癌，如屬鱗癌則歸入食管癌。食管癌esophagealcarcinoma

食管的狹窄與膨大食管狹窄具有重要的生理意義。安靜狀態下，食管的兩端，即第1和第3狹窄經常處于閉合狀態。第1狹窄主要是阻止吸氣時空氣進入食管。第3狹窄可防止胃內容物逆流入食管。食管的第1、3狹窄屬于生理性狹窄，而第2狹窄是由于相鄰的主動脈弓和左主支氣管的壓迫所致，在生理上并無意義，正常情況下，該狹窄并不影響食物的通過。食管的狹窄部位，易致異物嵌頓。腫瘤好發部位。食管癌esophagealcarcinoma食管的狹窄與膨大食管癌esophagealcarcinoma

食管癌的淋巴結分組頸部淋巴結：頸食管旁淋巴結、頸深淋巴結、頸氣管旁淋巴結、鎖骨上淋巴結、頸外淋巴結。胸縱隔淋巴結：胸氣管旁淋巴結、隆突下淋巴結、胸上食管旁淋巴結、肺門淋巴結、胸食管旁淋巴結、后縱隔淋巴結、胸下食管旁淋巴結、膈肌淋巴結。腹部淋巴結：賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、小彎淋巴結、大彎淋巴結、脾門淋巴結、脾動脈淋巴結。*腹腔動脈旁淋巴結、腹主動脈旁淋巴結和肝總動脈旁淋巴結不屬于區域淋巴結。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma區域淋巴結其分布因腫瘤位于不同食管分段而異。對頸段食管癌，鎖骨上淋巴結為區域淋巴結。對中下胸段食管癌，鎖骨上淋巴結轉移為遠隔淋巴結轉移。對下段食管癌，賁門旁、胃左動脈旁淋巴結轉移為區域淋巴結轉移；對頸段食管癌，腹腔淋巴結均為遠處轉移。食管癌esophagealcarcinoma氣管分叉是劃分腫瘤、了解淋巴結轉移特點的一個重要標志。癌位于氣管分叉以上者淋巴結轉移方向主要向上至頸部和上縱隔區，其轉移率各約30%，反之則主要向下轉移。（頸部B超檢查和胸部CT）下段食管癌淋巴結轉移率高達83.8%，主要是腹腔。（腹部B超或CT)食管癌esophagealcarcinoma

食管癌的診斷

主要通過病史、癥狀和體征，在很大程度上有賴于食管造影、胸部CT等影像學檢查。不能決定時則必須行內鏡及細胞組織學檢查。食管癌esophagealcarcinoma

臨床表現早期癥狀：不明顯。包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或摩擦樣疼痛。咽下食物停滯感或異物感。癥狀時輕時重，進展緩慢。約3%~8%的病例無任何感覺。食管癌esophagealcarcinoma臨床表現中期癥狀：進行性咽下困難。約10%病例無癥狀。由于食管壁具有良好的彈性和擴張能力，在癌未累及食管周徑一半以上時，吞咽困難癥狀尚不顯著。咽下困難的程度與病理類型有關，縮窄型和髓質型較其它型為嚴重。吞咽困難的程度與腫瘤大小、手術切除率和生存率等并無一定的關系。吞咽時胸骨后或肩胛部疼痛，提示已有外侵。下段癌引起的疼痛可發生在劍突下或上腹部。持續性胸背痛多為癌腫侵犯或壓迫胸膜及及神經所致。食管癌esophagealcarcinoma臨床表現晚期癥狀：侵犯周圍器官、組織的相應癥狀。遠處轉移癥狀。惡病質。*體格檢查：鎖骨上淋巴結的觸診。食管癌esophagealcarcinoma

輔助檢查任何輔助檢查都有其目的性，都服務于擬診疾病的診斷和（或）治療。過度檢查或不足，都會對疾病的診治帶來障礙。任何輔助檢查所能提供的信息量是相似的，而每位醫師獲得該信息量的能力不盡相同。綜合信息并應用的能力決定了該醫師的臨床水平。這種能力的大小又取決于綜合素質--牢固的基礎知識和技能。食管癌esophagealcarcinoma食管鋇餐檢查、食管鏡檢查、胸部CT檢查是食管癌診斷、治療最有效、最常應用的手段。三種檢查所提供的信息重點不同，各有優勢又能互補。食管鋇餐檢查、食管鏡檢查所提供的是食管粘膜（腔內）的變化。胸部CT檢查則是從食管腔外了解腫瘤的大小、侵犯程度。食管癌esophagealcarcinoma食管鋇餐檢查是診斷食管癌簡單、實用而有效的方法。能整體、直觀地反映病灶的部位、長度，及胃的大小、是否有病變、幽門排空情況等。食管癌esophagealcarcinoma食管鋇餐檢查早期食管癌的X線征象：病變區粘膜皺襞增粗、迂曲、紊亂和中斷，在中斷的粘膜皺襞病灶中，出現0.2~0.4cm的小龕影，或小充盈缺損，直徑0.5cm，最大直徑不超過2cm。中晚期食管癌的X線征象：不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。狹窄上方食管不同程度的擴張。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinomaCT檢查CT用于食管癌的診斷，其目的不在于查出腫瘤，而是了解腫瘤有無外侵及其程度，同周圍臟器與組織間的關系，有無淋巴結轉移或遠處臟器轉移等。有助于腫瘤的分期，為制定治療方案和估計預后提供重要依據。也用于手術后放射治療和藥物治療的隨診觀察。（有單憑CT誤診病例）食管癌esophagealcarcinomaCT檢查腫瘤部位食管壁不規則增厚，腫塊突向腔外或腔內，管腔小而不規則，偏于一側或完全閉塞。食管癌與縱隔器官分界模糊，食管外腫塊與主動脈、奇靜脈、食管隱窩以及與隆突和左右主支氣管壁界限不清時，提示手術將無法徹底切除。可顯示氣管旁、肺門、隆突下及腹部淋巴結有無轉移。食管癌esophagealcarcinomaCT檢查正常食管與鄰近縱隔間有一正常脂肪層。腫瘤透過食管壁外此脂肪層消失或阻塞，則幾乎90%的腫瘤已延及鄰近組織。其正確率約88%。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管鏡檢查食管鏡檢查旨在直視下獲取細胞學和組織學診斷，肯定病變性質，除外良性疾患，為制定治療方案提供重要依據。即使中、晚期病人，食管鏡檢查仍屬必要，以便了解癌的外侵程度、內鏡下分型和組織學類型。特別是近年來食管腺發生率增加，食管小細胞癌和多原發癌也屢有報道，此發現都與治療方案有密切關系。食管癌esophagealcarcinoma鑒別診斷慢性咽炎、食管外壓性梗阻（尤其老年人的主動脈硬化及迂曲）、食管功能性吞咽困難、返流性食管炎或食管消化性潰瘍、食管良性狹窄和憩室、食管良性腫瘤和食管結核。不能除外癌而各種檢查又不能確定時可隨診。（Barrett食管）食管良性腫瘤病人，不論有無癥狀，均須經X線檢查和內鏡檢查，方可作出診斷。“《外科學》第6版”。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma治療食管癌治療方案，要根據分期、病變部位、細胞類型、腫瘤擴展的范圍及病人的全身情況來決定。早期鱗癌，根治性切除術后，手術后無需常規放化療。中晚期癌，瘤體較大，外侵明顯，特別是分化程度較差者，術前放化療，可以提高切除率和遠期生存率。小細胞癌，以非手術方法為主。手術殘留者，術后放療。化療是食管癌綜合治療的重要組成部分。食管癌esophagealcarcinoma手術治療食管癌的手術切除率：58%~92%;手術并發癥：6.3%~20.5%;切除術后5年和10年生存率：8%~30%和5.2%~24%。近20年來在手術技術方面做了大量改進工作，出現了各種手術途徑和很多種不同的切除技術和吻合技術。其目的在于減少近遠期并發癥，提高病人術后生活質量和遠期生存率。經過長時間的隨訪顯示，多種方法并無本質上的差別，只要按照操作規程，仔細操作，熟練掌握各種技術，均可取得良好效果。“《外科學》第6版”食管癌esophagealcarcinoma手術治療對比較局限的食管癌進行手術，應將癌及區域淋巴結全部切除，有可能長期根治，手術稱根治性的。中晚期或淋巴結已有較廣泛轉移，雖將癌體切除，但復發率高，因而手術是姑息的。對晚期病例，癌已不能切除，為解決進食問題，還可以進行轉流手術或其它減狀手術。食管癌esophagealcarcinoma

手術適應證全身情況：手術包括切除、重建，對機體的干擾大，對心肺功能、營養狀況等要求高。生理年齡具有實際意義。癌腫的部位：上段癌術后并發癥和死亡率較高，手術效果較差，傳統方法選擇放療。中段發生率高，切除率較低。下段最適于手術治療。食管癌esophagealcarcinoma手術適應證癌腫長度及類型：小于5cm者切除率高，7cm以上者明顯下降。但要與外侵程度綜合衡量。只要無外侵或較輕，病變長度不是限制。早期食管癌的切除率達100%，5年生存率92%。最適合手術。

食管癌esophagealcarcinoma手術適應證中、晚期病人擴大手術適應證：臨床就診的大多是癥狀明顯的中晚期病人，符合探查的約50%~60%。與其他方法相比較，手術切除效果較好。加之近年來技術水平的提高，邊緣學科的發展，手術風險下降。過去認為晚期不宜手術者，近年來已有新的認識。下列情況下進行手術治療，可延長病人生存期。食管癌esophagealcarcinoma已有鎖骨上淋巴結轉移，一般情況尚好，無其它臟器轉移，估計食管病變范圍可以切除的年輕病人施行手術切除及放療的綜合治療，可延長生存期。胃大部切除術后發生食管癌的手術治療：殘胃食管癌在臨床上并不少見，據報道胃良性疾病術后殘胃癌的發生率為0.3%~11%。胃不足者可用空腸或結腸重建食管。食管癌esophagealcarcinoma

手術禁忌證癌腫侵犯范圍大，或已有明顯外侵及穿孔征象和遠處轉移。嚴重心肺功能不全，不能負擔手術者。惡液質者。食管癌esophagealcarcinoma

術前準備常規化驗檢查、心肺功能檢查、排除遠處臟器轉移檢查等。營養及水、電解質的補充及糾正。食管沖洗：食管明顯梗阻者，術前3天以上溫鹽水沖洗，避免進食梗阻。腸道準備。食管癌esophagealcarcinoma手術路徑手術路徑因病變部位不同而異，亦與手術醫師習慣操作傳統有關。只要遵循腫瘤切除原則，減少損傷，重建合理，盡量減少對患者的生理干擾，術者采用熟悉的手術路徑就是合理可行的。中上段食管癌一般經右胸切口。胸下段食管癌一般經左胸后外側切口。右胸切口一般采用聯合切口，即：胸、腹切口或頸、胸、腹三切口。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma手術方法根據病變部位不同而有所不同。原則是徹底切除腫瘤，切除長度應距腫瘤上下5~8cm。若有可能，邊緣應距腫瘤10cm。清除淋巴結。食管癌常有外侵，應盡可能切除腫瘤周圍的脂肪結締組織。根治性手術應包括區域淋巴結的清除。食管癌esophagealcarcinoma手術方法結腸代食管、空腸移植（空腸代食管）重建食管等特殊術式。（Roux1907年首次）姑息性手術：若術中腫瘤不能切除，僅能做減狀手術，常用的有食管分流術或食管腔內置管術。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma癌腫切除、消化道重建要點切口選擇探查：主要目的在于進一步了解癌腫的部位、大小、與周圍縱隔結構的關系及腫瘤有無轉移，判斷腫瘤切除的可能性。腫瘤能否切除，主要決定于其與主動脈弓、降主動脈、奇靜脈、左肺門結構的浸潤程度和術者對手術切除適應證的認識水平、技術能力和臨床經驗。

食管癌esophagealcarcinoma癌腫切除、消化道重建要點腫瘤的游離：一般先靠近腫瘤的主動脈弓至降主動脈一側進行游離。食管胸上段的動脈1~7支，多數為4支，平均3.5支。胸下段食管100%接受來自胸主動脈的食管支，約2~4支。保護支氣管膜部；胸主動脈的保護。食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma食管癌esophagealcarcinoma癌腫切除、消化道重建要點胃的游離：保護血管弓；胃左動脈可靠處理；胃短血管處理；脾臟保護；胃保護；結腸保護。術前規劃、術中仔細探查、精細操作避免負損傷、留有后路。食管癌esophagealcarcinoma癌腫切除、消化道重建要點重建過程中謹慎，避免胃扭轉，吻合口張力適當，胃殘端與吻合口距離適當。胃壁缺血及吻合不滿意時切勿存僥幸心理。重建的失敗往往意味著極為嚴重的治療后果。（手術中的過分自信正是術者不成熟的表現）。食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理由于食管切除手術操作復雜，手術范圍廣，高齡病人多，營養狀況比較差，手術對全身生理功能的影響大，因而術后管理困難，并發癥發生率高。預防和降低食管癌切除術后的并發癥，是食管外科的重要課題，也是衡量胸外科醫療質量的重要指標之一。而手術后的常規處理正是避免并發癥的重要一環。食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理常規開胸手術后護理。術后各種引流管是胸外科醫護人員的一雙眼睛，全面反映術后病人機體內部情況。胃腸減壓管的管理：通暢、引流液的量、色。通過及時地擠壓、活動、沖洗保持通暢。如持續引流出鮮紅血或形成血塊，應高度懷疑吻合口或胃殘端活動性出血。食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理胸腔閉式引流管：通暢、引流液的量、色。通過及時地擠壓、活動保持通暢。如持續引流出鮮紅血或形成血塊，應高度懷疑胸腔活動性出血。引流液的混濁、量過多，可能存在吻合口瘺或乳糜胸。

食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理經鼻十二指腸營養管：是食管癌病人術后營養的重要通道，術中可能克服種種困難才予放置成功。保持通暢，沖洗備用。妥善固定，避免脫出腸道。食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理手術后胸腔閉式引流管的管理與普通開胸手術類似。特別之處在于針對吻合口瘺、胃瘺的觀察。如無特殊情況，拔管時間無異。胃腸減壓管一般在腸鳴音恢復、肛門排氣后即可拔除。但對于吻合口瘺、胃瘺高危病人應適當延長時間。應用腸內營養病人腸蠕動恢復一般較早。拔管時間不可過急。食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理多年的臨床實踐證明，一般術后24小時即可行腸內營養。前提是確定營養管在腸內。術后第一天，500ml溫鹽水緩慢滴入（最好均勻泵入），同時仔細觀察胃管引流情況。有主張在進行腸內營養前行X線檢查以確定營養管位置。術后第2天開始滴入要素膳，一般500ml。術后第3天可以達1000ml，根據體重及滴入情況可以增量。術后第4天可以達1500~2000ml。總量可達3000ml。直到術后第6天流質飲食。食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理腸內營養過程中，可能出現腹瀉、腹疼等癥狀，可以通過減低濃度、減慢滴速、減少劑量、更換營養素等方法解決，同時給與止瀉藥物處理。注意觀察營養管是否脫出腸道。食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理術后第6天，開始流質飲食。對營養狀況較差、高齡病人及吻合過程不滿意、術后有發熱、引流曾有異常的病人，應延期進食。并在進食前行食管造影，以觀察是否存在吻合口瘺、胃癱、幽門梗阻等。食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理對吻合口瘺或可疑者，應果斷重置胃管引流，繼續腸內營養。直至體溫、血象、胸管引流等正常后，再進行食管造影。無異常后再進食。一般先予溫開水口服，盡量醫務人員在場并給予指導，以免因長時間無吞咽活動導致嗆咳。食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理一般術后第6、7、8天全流質飲食，并拔除腸內營養管。期間可進各種營養流質，盡量兼顧維生素等攝入。術后第9天開始半流質飲食。術后3周左右開始普通飲食。關于術后進食時間及變化，各家醫院由于歷史原因等并不統一。但可以肯定的是，在保證術后因飲食所致的并發癥不增加的基礎上，盡早地恢復進食無疑是有益的。食管癌esophagealcarcinoma手術后常規處理食管癌手術后的特別之處很大程度上在于因消化道重建后帶來的生理變化。隨之而來的是病人對此生理變化的不適應。因此醫護人員耐心、細致的反復指導至關重要。在病人進食始，就應得到醫護人員科學、細致的指導。特別針對進食習慣、反流等指導，可以很大程度上避免因誤吸、吻合口狹窄等引起的嚴重并發癥。并從心理上解除病人對術后進食改變所帶來的畏懼。食管癌esophagealcarcinoma

手術后并發癥及防治食管癌手術后并發癥種類繁多，涉及所有開胸手術后可能的并發癥。本講座只涉及食管癌手術后特有的、重要并發癥的防治。并只能概闊講述。根據OESO(國際食管疾病統計組織）公布的資料，在1980年的回顧性文獻調查中，手術死亡率為30%。近年來，我國在2.8%,而國外約5%。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺20世紀70年代，各家報道發生率平均約20%，80年代約10%，90年代，我國已降到3%以下。近年來有大宗報道低于0.5%。國外報道5%~20%。吻合口瘺的死亡率約38.1%~53.6%。食管癌術后死亡原因40%~50%是吻合口瘺。根治性手術后吻合口發生率較低（4%），而姑息性切除、轉流術后發生率較高。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的原因影響吻合口瘺發生率的因素是多方面的，除病人本身的因素，最關鍵的是吻合技術。吻合口瘺的危害表現在：①膿胸、毒素吸收所致中毒癥狀及大量能量消耗。②引發肺部并發癥，呼衰等③心臟負荷增加所致的心律失常、心衰。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的原因早期瘺：術后3d內，多于吻合技術和操作失誤有關。中期瘺：術后4~14d，多與局部組織愈合能力差、局部感染、術后處理不當有關。晚期瘺：術后14d以后。與營養不良、感染等有關。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的診斷臨床表現：術后持續發熱或進食后突發的高熱，可伴胸痛、寒戰、呼吸困難、患側呼吸音減低、心率快。胸管未拔除時，表現引流液性質改變，可以有食物、胃液、唾液或膿液，可有奇臭味。無管時，表現為胸腔積液或液氣胸。頸部易發現，可有切口紅腫、壓疼等。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的診斷一旦上述表現出現，在排除切口感染、純粹的胸腔積液感染后應該首先考慮到吻合口瘺的發生。帶胸腔引流管的病人，往往從胸腔積液中即可診斷，可以口服美藍染色的水證實。大多瘺通過食管造影即能診斷。但造影未能發現的造影劑外漏，仍不能排除瘺。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的治療分保守和手術治療，在選擇治療方法時應考慮的因素：①吻合口的位置：一般情況下，頸部吻合口瘺因引流通暢，較易愈合，更多采用保守治療。只需早期發現、早期引流，一般能夠很快愈合。②距手術日的時間：12h以內的瘺，可急診二次手術，超過24h，多采用保守治療；③瘺的嚴重程度及病人的一般情況。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的治療保守治療的原則：充分引流、控制感染、營養支持、防止其他并發癥。手術治療:對胸內吻合口瘺再次開胸手術一直存在不同意見。近10余年來，大多數學者的態度趨向于積極處理。具體手術處理各家做法不一。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的預防嚴格掌握手術適應證，做好術前準備。吻合前需要達到的條件：①食管及代食管臟器的吻合端有良好的血運，食管口側游離不超過吻合口以上2.5cm。②代食管臟器充分游離，無張力。③代食管臟器無180°以上的扭轉及周圍組織壓迫，以保證靜脈回流及排空能力。④保證吻合組織活力，通過無創操作減少組織壞死、水腫。⑤保護吻合口免受污染。食管癌esophagealcarcinoma吻合口瘺的預防吻合時操作原則（器械吻合）：無張力、無暴力吻合；代食管臟器的懸吊、固定及術后充分減壓。手工吻合不做介紹。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸是指胸膜腔內有過量的淋巴液積存。食管手術后發生率為0.6%~2.5%。乳糜的成分：乳糜為乳白色、無異味的堿性液。禁食時，胸導管內的淋巴液是清亮的，脂肪餐后變為乳白色。在攝入的脂肪中，大約70%被腸道淋巴系統吸收，并通過胸導管送到血液中。在乳糜胸時，由于軟磷脂及脂肪酸的抑菌作用，以及乳糜液中大量抗體及淋巴細胞的抗菌作用，因此，乳糜胸較少發生感染。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸脂類：胸導管淋巴液中，每100ml含脂肪0.4~0.5g。蛋白：淋巴管是把血管外蛋白運回血管的主要通道。淋巴管中的蛋白大約為血漿的一半，在22~59g/L之間。細胞成分：淋巴細胞為主要成分。T淋巴細胞占大多數。發生乳糜胸時若持續進行胸腔引流，可造成淋巴細胞減少，損害免疫系統。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸乳糜液中的電解質含量與血漿相同，主要的離子有鈉、鉀、氯、鈣和無機磷，此外葡萄糖為2.7~11.1mmol/L。另外，各種脂溶性維生素、抗體、酶類、尿素氮等也存在于胸導管淋巴中。盡管脂肪是乳糜的最主要成分，但乳糜胸引起的嚴重代謝與營養不良，更主要是由于蛋白質及維生素所致。由于乳糜的不斷漏出，蛋白、脂溶性維生素、淋巴細胞與抗體的不斷丟失，可以導致免疫低下、凝血障礙、營養不良乃至死亡。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸胸導管的主要功能是將消化吸收后的脂肪運送到靜脈系統。進食后一小時吸收的脂肪可見于靜脈血中，吸收的高峰在進食后6小時。高脂飲食后流量顯著增加。經胸導管插管24h可收集到約2500ml乳糜。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸食管癌手術時乳糜胸的發生率較高。一方面胸導管與食管伴行，下胸部胸導管位于食管右側，上胸部胸導管轉向脊柱左前方而行于食管左側，行食管弓上吻合將食管經主動脈弓后拉至弓上時，經常可看到胸導管，稍不注意便可造胸導管的損傷。另一方面，胸導管的變異率高，術中損傷機會多。并且，不象血管損傷時易發現。食管癌esophagealcarcinoma乳糜胸食管癌術后乳糜胸的診斷臨床較容易。保守治療：體位：乳糜液的回流很大因素上來自壓力差，立位或坐位可減少回流。張肺；飲食；促進胸腔粘連；體液營養的補充。手術治療：手術的開展使乳糜胸的死亡率明顯下降。手術時機：眾說紛紜！但過分的保守往往會使病人體質每況愈下，喪失手術治療機會。食管癌esophagealcarcinoma推薦：胸腔引流每天在1500ml以上即有手術指征，若持續3d無減少則手術不可避免；1000ml以上，3d；1000ml一下，若10d不低于500ml；2周以上，每天在500ml以上。切口：盡量原切口，易于找到，準確性大。避免雙側開胸的肺功能損失。病人心理、醫生心理易于接受。（不少學者主張，均采用右側切口，在膈上結扎）食管癌esophagealcarcinoma手術方法：經驗證實，游離、結扎胸導管并非高難操作，主要是熟悉胸導管的解剖路徑，精細操作、避免再次損傷、可靠結扎并在結扎后仔細觀察。（可以在手術前行高脂營養，利于術中尋找破口和結扎后觀察）手術中的預防：鈍性分離，邊分離邊結扎或縫扎；預防性結扎胸導管---外侵較重、弓上吻合者。切勿心存僥幸，因為胸導管損傷可能帶來術后災難性后果！任何諸如吻合不滿意等操作亦均如此。（食管切除后，胸導管的暴露一般較清。術者的操作技術和信心也決定了術中是否結扎及效果）食管癌esophagealcarcinoma術后胃排空障礙食管癌術后胃排空障礙是指胃食管吻合術后出現的幽門不能開啟，也稱幽門梗阻。是食管癌術后較常見的嚴重并發癥，多見于頸部和胸頂吻合術。弓上吻合和弓下吻合則很少發生。食管癌esophagealcarcinoma術后胃排空障礙病因實驗表明食管癌患者術前就顯示胃排空延遲。原因不清。但大部分病人無明顯癥狀。根據病因可分為機械性幽門梗阻和功能性幽門梗阻。機械性幽門梗阻又分為完全性和不完全性。在不少情況下，機械性因素和功能性因素可能同時存在。胃電生理改變（迷走神經的切斷）。腹腔環境的改變：術后胃由原來來的腹腔正壓環境變為腹腔負壓環境，胃腔內和十二指腸的壓力梯度減小，不利于胃排空。

食管癌esophagealcarcinoma術后胃排空障礙病因幽門、十二指腸過度受牽拉：頸部吻合、胸頂吻合患者由于幽門跨膈肌裂孔，并遷徙中張力增加，幽門開啟困難并處于痙攣狀態。膈肌裂孔狹窄或膈胃固定過緊。與手術操作有關。幽門梗阻常發生于右胸或經右胸頸部吻合病例，左胸吻合較少見。可能與上所述原因有關。食管癌esophagealcarcinoma術后胃排空障礙的診斷幽門梗阻多發生于術后5d到2個月。并不是術后前5天沒有梗阻，而是由于持續胃腸減壓引流掩蓋了梗阻的癥狀。癥狀：可能開始進食時并無癥狀，但以后又發生梗阻，甚至可以反復出現。主要癥狀：胸悶、氣短、惡心、嘔吐，嘔吐物中可以含膽汁成分。予以胃腸引流后可緩解。X線鋇餐檢查示胃蠕動波消失或僅有輕微蠕動，鋇劑不能通過幽門。24h后可有少量鋇劑排出。食管癌esophagealcarcinoma術后胃排空障礙的診斷胃鏡檢查：功能性梗阻胃鏡通過幽門并無困難，機械性梗阻在胃鏡下找不到幽門或找到后胃鏡無法通過或阻力很大。食管癌esophagealcarcinoma術后胃排空障礙的治療總的治療原則：功能性梗阻采取保守治療，機械性梗阻采取手術治療。胃腸減壓：有效的減壓可以使胃處于較松弛的“休息”狀態