T/CGSS××××—2021目次前??言 III引言 11范圍 22規(guī)范性引用文件 23術(shù)語和定義 24配置服務(wù)原則 25配置服務(wù)要求 36配置服務(wù)流程和服務(wù)內(nèi)容 36.1接待 46.2老年人綜合評估 46.3制定配置方案 56.4老年人輔助器具配置及居家環(huán)境無障礙改造（附錄A，表A.5） 56.5適應(yīng)性訓(xùn)練 56.6交付使用 56.7跟蹤隨訪 6附錄A（規(guī)范性附錄）老年人輔助器具配置評估報告表及登記表 7表A.1老年人輔助器具配置病歷首頁 7表A.2老年人輔助器具配置功能狀況評估報告表 7表A.3老年人輔助器具配置居家環(huán)境評估報告表 8表A.4老年人輔助器具配置方案表 8表A.5老年人輔助器具配置/居家環(huán)境改造登記表 10表A.7老年人輔助器具配置適應(yīng)性訓(xùn)練觀察登記表 10表A.8老年人輔助器具配置跟蹤隨訪/結(jié)案記錄表 12附錄B（資料性附錄）常用評估工具 13表B.1簡易智能評估量表（MMSE） 13表B.2日常生活功能指數(shù)評定量表—改良Barthel指數(shù)（MBI） 14表B.3魁北克輔助科技使用者滿意度評估(QUEST) 16附錄C（資料性附錄）老年人常用輔助器具分類 17參?考?文?獻 19TOC\h\z\t"前言、引言標題,1,參考文獻、索引標題,1,章標題,1,參考文獻,1,附錄標識,1,一級條標題,3"前??言本文件按照GB20001.5-2017《標準編寫規(guī)則第5部分：規(guī)范標準》給定的規(guī)則起草。本文件由北京老年醫(yī)院提出。本文件由中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會歸口。本文件起草單位：北京老年醫(yī)院，祿祥源（北京)科技發(fā)展有限公司。本文件起草人：宋岳濤、歐陽青、賴卿、金哲、楊利飛、李翔、高素強。引言老年人輔助器具配置服務(wù)是一項因人而異、針對性很強、復(fù)雜的專業(yè)性工作，要求技術(shù)人員按照科學(xué)、合理的程序進行。輔助器具配置服務(wù)涉及老年人健康和安全，配置不當(dāng)，不僅降低使用舒適性和協(xié)調(diào)性，達不到預(yù)期的預(yù)防、代償、監(jiān)護、減輕或降低功能障礙的效果，還可能造成棄用甚至二次傷害。國內(nèi)從事老年人輔助器具配置的機構(gòu)由于發(fā)展水平和規(guī)模不同，配置過程中在接待、評估、制定配置方案、配置輔助器具、適應(yīng)性訓(xùn)練、交付使用、跟蹤隨訪等的各項服務(wù)要求標準不統(tǒng)一。而且，因為沒有相應(yīng)的標準和規(guī)范對老年人輔助器具配置機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進行約束和評價，致使在發(fā)生糾紛或確定責(zé)任時，老年人的權(quán)益得不到有效保障。因此，本文件的制定非常必要和迫切。本文件的制定與發(fā)布對老年人輔助器具配置市場規(guī)范和老年人權(quán)益保護將起到積極的作用。

老年人輔助器具配置服務(wù)規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了老年人輔助器具配置的服務(wù)原則、評估內(nèi)容、服務(wù)流程和服務(wù)內(nèi)容等。本文件適用于提供老年輔助器具配置服務(wù)的相關(guān)機構(gòu)和人員。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T16432－2016康復(fù)輔助器具分類和術(shù)語GB50763無障礙設(shè)計規(guī)范3術(shù)語和定義GB/T16432界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1輔助器具assistiveproducts由運動功能下降或殘疾人使用的、特殊生產(chǎn)的或通?？色@得的用于預(yù)防、代償、監(jiān)測、緩解或降低殘疾的任何產(chǎn)品器具、設(shè)備或技術(shù)系統(tǒng)。3.2老年綜合評估comprehensivegeriatricassessment對服務(wù)對象的功能狀況、潛在能力、環(huán)境因素進行綜合分析、考量和判斷的全過程。3.3老年人輔助器具配置fittingofassistiveproductsfortheelderly根據(jù)老年服務(wù)對象的身體功能、活動狀況和參與能力、使用環(huán)境等因素，運用輔助技術(shù)相關(guān)知識和理論，為其配置適宜的輔助器具。3.4老年人輔助器具配置服務(wù)fittingserviceofassistiveproductsfortheelderly為老年人提供輔助器具需求評估、配置評估，進行輔助器具的設(shè)計、定(改)制、適應(yīng)性訓(xùn)練、租賃、維修、回收更換、效果評估和補貼配送，提供輔助器具服務(wù)的咨詢、轉(zhuǎn)介、宣傳教育以及居家環(huán)境無障礙改造等的服務(wù)，以及對老年人家屬、監(jiān)護人、雇主、康復(fù)工作者和提供服務(wù)的其他人員進行培訓(xùn)及指導(dǎo)。3.5服務(wù)對象targetpeople對老年輔助器具配置服務(wù)有需求的人群。4..配置服務(wù)原則4.1以人為本，需求導(dǎo)向應(yīng)以老年人及其家屬的需求為導(dǎo)向，綜合考慮服務(wù)對象的失能狀況、需求、期望，合理地進行輔助器具的配置。4.2綜合評估，激發(fā)潛能應(yīng)在綜合評估老年人身體健康情況、認知功能、運動功能、社會參與、經(jīng)濟狀況、生存環(huán)境等的基礎(chǔ)上，考慮老年服務(wù)對象對輔助器具安全性、功能性、經(jīng)濟性和舒適性等方面的要求，利用輔助器具的功能來發(fā)揮老年人的潛在能力，幫助其最大限度地提髙代償功能，提高獨立參與社會活動的能力。4.3科學(xué)配置，安全高效應(yīng)遵循科學(xué)性、安全性、經(jīng)濟性、適用性和高效的原則，為有需求的老年人提供輔助器具配置服務(wù)。4.4建立誠信，資源共享服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員和服務(wù)對象之間應(yīng)建立誠信機制，確保各自提供的信息準確、真實、可靠，并能共享信息資源。5配置服務(wù)要求5.1持證上崗5.1.1從事老年綜合評估的人員應(yīng)有老年人能力評估師的資格證書，能對老年人的各種功能狀況做出全面的評估。5.1.2老年人輔助器具配置師應(yīng)有相應(yīng)的資格證書，能熟練掌握輔助器具配置的各種技術(shù)。5.1.3同一機構(gòu)中，老年人能力評估師和輔助器具配置師應(yīng)分別配置。5.2尊重老年人應(yīng)充分尊重老年服務(wù)對象，不應(yīng)因服務(wù)對象的智能狀況、身體狀況、宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣、價值取向、性別等歧視老年人。5.3保護隱私應(yīng)尊重和保護老年服務(wù)對象的隱私，不得泄露個人信息或利用個人信息從事任何與服務(wù)內(nèi)容無關(guān)的活動。5.4遵循規(guī)定流程應(yīng)為老年服務(wù)對象提供全面、完整、客觀、誠信的服務(wù)流程說明，并按規(guī)定的服務(wù)流程提供服務(wù)。5.5遵守職業(yè)道德服務(wù)過程中應(yīng)遵循職業(yè)道德，用熱心、耐心、細心、愛心的態(tài)度和可理解的語言和肢體語言提供服務(wù)。6配置服務(wù)流程和服務(wù)內(nèi)容

老年輔助器具配置服務(wù)工作的開展應(yīng)按圖1所示的流程進行：接待接待老年人綜合評估老年人綜合評估制定配置方案制定配置方案老年人輔助器具配置及居家環(huán)境無障礙改造老年人輔助器具配置及居家環(huán)境無障礙改造再評估 再評估適應(yīng)性適應(yīng)性訓(xùn)練交付使用交付使用不適合跟蹤隨訪不適合跟蹤隨訪配置服務(wù)流程圖6.1接待6.1.1接待人員應(yīng)了解老年人及其家屬的需求，詳細詢問老年人居家生活狀況、目前使用輔助器具種類及使用情況，并通過簡單的肢體活動，初步判定服務(wù)對象的殘障程度，初步確定其對輔助器具的需求程度，完成老年人輔助器具配置病歷首頁，見表A.1。老年人輔助器具配置病歷首頁部分內(nèi)容至少包括以下信息：——姓名、性別、年齡、身份證件類別和號碼、家庭住址、聯(lián)系方式、曾使用輔具情況；——障礙類別、與輔具相關(guān)的疾病診斷。6.1.2如果已有病歷，應(yīng)調(diào)用已有病歷，并詢問和記錄變化情況。6.1.3如實向老年人或家屬宣傳介紹本機構(gòu)情況、產(chǎn)品情況。6.2老年人綜合評估6.2.1老年人功能評估a)由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護士、輔助器具工程師等組成評估小組（簡稱評估小組）;b)采用簡易精神檢查量表（MMSE）對老年人認知功能進行篩查，參見表B.1;c)使用改良Barthel指數(shù)量表對老年人基本日常生活活動能力進行評估，參見表B.2;d)對老年人上、下肢各關(guān)節(jié)的運動功能進行評估；e)根據(jù)老年人的需求進行專項評估；f)填寫老年人功能狀況評估報告表，見表A.2。6.2.2居家安全環(huán)境評估a）評估小組對老年人生活環(huán)境、空間范圍、安全性等進行評估，提出環(huán)境無障礙改造方案；b)填寫老年人居家安全環(huán)境評估報告表，見表A.3。6.2.3輔助器具評估評估小組依據(jù)老年人輔助器具需求，結(jié)合身體功能評估決定適合的輔助器具種類、尺寸及配件，以及輔助器具是否需要特別的改制或定制。6.3制定配置方案a)建立輔助器具產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫,為服務(wù)對象選擇輔助器具提供方便；適合老年人使用的常用輔助器具，參見表C.1;b）評估小組根據(jù)評估結(jié)果為老年人初步制定輔助器具配置方案，幫助老年人選擇相應(yīng)的輔助器具,見表A.4;c)如遇復(fù)雜、疑難案例，在輔助器具配置前應(yīng)組織輔助器具配置評估工作委員會專家進行復(fù)評。6.4老年人輔助器具配置及居家環(huán)境無障礙改造6.4.1輔助器具購買在配置及輔助器具選用中，有批量生產(chǎn)的輔助器具適用時應(yīng)優(yōu)先采用。6.4.2輔助器具改制輔助器具配置過程中，由于成品輔助器具不能滿足需要時可對輔助器具進行改制。6.4.3輔助器具定制市場上的成品無法滿足要求時，可聯(lián)系生產(chǎn)廠家進行重新設(shè)計、量身定制。填寫老年人輔助器具配置登記表，見表A.5。6.4.4居家環(huán)境改造建議根據(jù)環(huán)境無障礙改造方案，按照GB50763相關(guān)要求，對老年人居家環(huán)境提出改造建議。改造內(nèi)容包括門及門檻、坐廁、扶手、廚房、客廳、臥室等地方，使環(huán)境、障礙者與輔助器具使用協(xié)調(diào)一致。填寫老年人居家環(huán)境無障礙改造登記表，見表A.6。6.5適應(yīng)性訓(xùn)練輔助器具在配置后，需開展適應(yīng)性訓(xùn)練，要教會老年人輔助器具的使用技巧，幫助他們逐漸習(xí)慣或堅持使用輔助器具，以利功能的改善和避免棄用。填寫老年人輔助器具配置適應(yīng)性訓(xùn)練觀察登記表，見表A.7。6.6交付使用將配置的輔助器具送到指定地點。6.7跟蹤隨訪6.7.1輔助器具配置后兩周再次隨訪老年人，采用《魁北克輔助科技使用者滿意度評估表(QUEST)》進行評估，參見表B.3。從功能表現(xiàn)、使用者滿意度及生活質(zhì)量進行評估，以確認達到原先制定的功能目標。隨訪后如輔助器具使用無異常，則輔助器具配置工作方才結(jié)束。6.7.2如果有新的問題出現(xiàn)，評估醫(yī)生和工作人員必要時予以調(diào)整、維修。若此項輔助器具已無法符合老年人需求，則須依輔助器具服務(wù)流程重新加以評估、訂制。同時提供轉(zhuǎn)介服務(wù)、輔助器具咨詢服務(wù)、心理輔導(dǎo)服務(wù)、維修更換服務(wù)等服務(wù)。填寫老年人輔助器具配置跟蹤隨訪/結(jié)案記錄表，見表A.8。

附錄A

（規(guī)范性附錄）老年人輔助器具配置評估報告表及登記表表A.1老年人輔助器具配置病歷首頁檔案編號：姓名性別口男口女出生年月身份證號家庭住址聯(lián)系電話監(jiān)護人與老人關(guān)系聯(lián)系電話是否有殘疾證口無口有殘疾等級口一級口二級口三級口四級曾使用的輔具口經(jīng)常用口偶爾用口棄用障礙類別□肢體障礙：□上肢(手)□下肢(腳)□軀干□四肢□視覺障礙□聽覺障礙□平衡機能障礙□聲音或語言機能障礙□智力障礙□重要器官失去功能□顏面損傷者□植物人□癡呆癥(失智癥)□自閉癥□慢性精神病患者□多重障礙者□頑性（難治型）癲癇癥□經(jīng)中央衛(wèi)生機關(guān)認定，因罕見疾病而致身心功能障礙：□其他經(jīng)中央機關(guān)認定的障礙類別：□染色體異?！跸忍齑x異?！跗渌忍烊毕莶∈放c意外肌肉骨骼系統(tǒng)常見疾病：□足部變形□骨折□關(guān)節(jié)炎□截肢□肌肉病變□其他神經(jīng)系統(tǒng)常見疾?。骸踔酗L(fēng)□脊髓損傷□腦性麻痹或發(fā)展遲緩□小兒麻痹□其他呼吸系統(tǒng)常見疾?。骸趼宰枞约膊　鯕獯醴谓Y(jié)核□其他心血管系統(tǒng)常見疾?。骸跣呐K病□高血壓□糖尿病□周邊血管疾病□其他其他：近半年內(nèi)意外發(fā)生情況：跌倒/跌落□無□1次□2次□3次以上噎食/嗆咳□無□1次□2次□3次以上燙傷/觸電□無□1次□2次□3次以上走失□無□1次□2次□3次以上導(dǎo)致目前障礙的疾病發(fā)病情況：接案人簽字：___________________開案日期:______年____月____日

表A.2老年人輔助器具配置功能狀況評估報告表檔案編號：身體功能評估視覺□無異?！踅暋踹h視□斜視□弱視□散光□眼球震顫□追視異?！跻曇爱惓！跗渌郝犛X□無異常□輕度聽障□中度聽障□重度聽障□全聾粗大動作頭部控制□良好□尚可□較差坐□良好□尚可□較差站□良好□尚可□較差行走□良好□尚可□較差上肢動作左手右手舉起與攜帶能力□良好□尚可□較差□良好□尚可□較差手臂力氣□良好□尚可□較差□良好□尚可□較差手抓握能力□良好□尚可□較差□良好□尚可□較差需求評估活動需求與使用目的口日常生活口功能訓(xùn)練口疾病預(yù)防口休閑口社區(qū)活動口其他：使用環(huán)境室內(nèi)：口臥室口洗手間口床上口餐桌、書桌口其他室外：口社區(qū)口外出口其他輔具需求口醫(yī)療輔具口訓(xùn)練技能輔具口假肢、矯形器口護理防護輔具口移動輔具口家務(wù)輔具口家具及改造口溝通和信息輔具口處理物品輔具口環(huán)境改善輔具口休閑輔具口成品口改制口定制經(jīng)費：口自費口補助口免費評估人：評估時間：

表A.3老年人輔助器具配置居家環(huán)境評估報告表檔案編號：住宅類型與改造要點住宅位置：□城鎮(zhèn)□鄉(xiāng)村建筑年代：年居室數(shù)量：個面積：㎡建筑形式：□公寓□獨立住宅建筑構(gòu)造：結(jié)構(gòu)□電梯□樓梯樓層層場所問題點問題點細化玄關(guān)與走廊□門寬不足□開門動作難以操作□門鈴使用效果不佳□有高差難以通過□空間不足□有雜物待整理□有地毯易滑動□空間行走無撐扶□需要坐位支持□需要起立扶手□照明不足□其它□無障礙起居室與餐廳□無回轉(zhuǎn)空間□地面雜物待整理□地面材質(zhì)不當(dāng)□空間行走無撐扶□照明不足□座椅不穩(wěn)，高度不合適，缺乏支撐□桌子高低不當(dāng)，容膝空間不足□其它□無障礙廚房與家務(wù)場所□門寬不足□開門動作難以操作有高差難以通過□空間不足□空間行走無撐扶□照明不足□作業(yè)流線不良□臺面高度深度不當(dāng)□櫥柜高度不當(dāng)□容膝空間不足□水槽深度不當(dāng)□龍頭形式位置不當(dāng)□需扶手□電器使用不便□需安裝報警設(shè)備□其它□無障礙衛(wèi)生間入口與內(nèi)部空間□門寬不足□開門動作難以操作□有高差難以通過□空間不足□空間行走無撐扶地面濕滑材質(zhì)不當(dāng)□照明不足需安裝報警設(shè)備□其它□無障礙如廁□馬桶邊需扶手□需更換坐式馬桶□馬桶高度不當(dāng)□廁紙沖廁按鈕位置不當(dāng)□需操作平臺，置物架□需使用其他方式如廁□其他□無障礙洗浴□淋浴房難以進入□花灑、置物架位置太高□需使用洗浴椅□無扶手□浴缸入浴起浴困難□浴缸占據(jù)空間過多，不合用□需使用其他方式洗浴□其他□無障礙盥洗□臺面高度不當(dāng)□容膝空間不足□需扶手□龍頭形式位置不當(dāng)□鏡子位置不當(dāng)□儲物空間設(shè)置不當(dāng)□需使用其他輔具□其他□無障礙表A.3（續(xù)）臥室與書房□門寬不足□開門動作難以操作□有高差難以通過□空間不足□空間行走無撐扶□地面材質(zhì)不當(dāng)□床高度不適于轉(zhuǎn)移□臥位到坐位需扶手輔助起身□穿衣需依靠扶手或墻壁□衣柜開門無空間□掛衣桿過高或抽屜過低□座椅不穩(wěn)，高度不合適，缺乏支撐□桌子高低不當(dāng)，容膝空間不足□照明不足其它無報警設(shè)備□無障礙外出（確定是否可以改造）小區(qū)小區(qū)道路是否可通過：□是□否(包括井欄、地面、斜坡，寬度和潛在的障礙物)停車位無障礙:□是□否□不需要□缺乏指引標識樓外坡道□有高差無坡道□斜率過大□寬度不足□無防護擋臺□無回轉(zhuǎn)平臺或設(shè)計不當(dāng)□無扶手或設(shè)計不當(dāng)□路面防滑效果不佳□其它□無障礙大門□門前平臺空間不夠□門坎及高低差□門太窄□門太重□門把手難以抓握□門把手門鈴按鍵位置不當(dāng)□其它□無障礙電梯□內(nèi)部空間不足□候機空間不足□開門時間不足□扶手設(shè)計不當(dāng)□操作版面設(shè)計不當(dāng)□無語音提示□其它□無障礙樓梯與臺階□需升降設(shè)備□樓梯寬度不足□休息平臺不足□階梯高度深度不當(dāng)，不一致□單側(cè)扶手，扶手設(shè)計不當(dāng)□照明不足，邊緣色差不足□其它□無障礙通路□寬度不夠□轉(zhuǎn)彎空間不足□無扶手或設(shè)計不當(dāng)□色彩對比、照明不當(dāng)□路面不平或止滑效果不當(dāng)□缺乏指引標識評估人：評估時間：

表A.4老年人輔助器具配置方案表檔案編號：分類輔具名稱是否需要擁有方式備注（如具體需要什么樣的相應(yīng)輔具）助行類輪椅□是□否□購買□租賃□其他拐杖□是□否□購買□租賃□其他助行器/架□是□否□購買□租賃□其他代步車□是□否□購買□租賃□其他爬樓機□是□否□購買□租賃□其他起居類護理床□是□否□購買□租賃□其他床墊□是□否□購買□租賃□其他扶手□是□否□購買□租賃□其他護理移位機□是□否□購買□租賃□其他吊帶□是□否□購買□租賃□其他移位板□是□否□購買□租賃□其他助浴類沐浴凳□是□否□購買□租賃□其他沐浴椅□是□否□購買□租賃□其他沐浴腰帶□是□否□購買□租賃□其他浴缸□是□否□購買□租賃□其他防滑墊□是□否□購買□租賃□其他如廁類坐廁椅□是□否□購買□租賃□其他移動坐便器□是□否□購買□租賃□其他接尿器□是□否□購買□租賃□其他接便器□是□否□購買□租賃□其他紙尿褲□是□否□購買□租賃□其他尿墊□是□否□購買□租賃□其他座便扶手□是□否□購買□租賃□其他生活類衣服□是□否□購買□租賃□其他鞋□是□否□購買□租賃□其他餐具□是□否□購買□租賃□其他口腔護理□是□否□購買□租賃□其他護理類護理滑布□是□否□購買□租賃□其他護理腰帶□是□否□購買□租賃□其他防治褥瘡床上用品□是□否□購買□租賃□其他防治褥瘡充氣床墊□是□否□購買□租賃□其他換位墊□是□否□購買□租賃□其他防走失定位手環(huán)□是□否□購買□租賃□其他其他表A.5老年人輔助器具配置登記表檔案編號：應(yīng)解決生活困難?需求預(yù)期達到的目標12345選定輔具名稱輔具狀態(tài)數(shù)量規(guī)格與要求預(yù)算（元）1□成品□改制□定制2□成品□改制□定制3□成品□改制□定制4□成品□改制□定制5□成品□改制□定制6□成品□改制□定制備注說明：接受以上關(guān)于輔助器具配置方案及說明。

用戶或家屬簽名：年月日表A.6老年人居家環(huán)境無障礙改造登記表檔案編號：應(yīng)解決生活困難?需求預(yù)期達到的目標12345選定設(shè)備與項目數(shù)量規(guī)格與要求預(yù)算（元）123456改造設(shè)計圖平面圖與側(cè)視圖（可附頁）評估師簽名：年月日接受以上關(guān)于住宅無障礙改造方案及說明。用戶或家屬簽名：年月日表A.7老年人輔助器具配置適應(yīng)性訓(xùn)練觀察登記表檔案編號：輔具名稱輔具使用訓(xùn)練事項使用評價解決方案1□好□一般□無異議□調(diào)試或修改□更換2□好□一般□無異議□調(diào)試或修改□更換3□好□一般□無異議□調(diào)試或修改□更換4□好□一般□無異議□調(diào)試或修改□更換5□好□一般□無異議□調(diào)試或修改□更換輔具使用前后對比圖：其他使用注意事項：表A.8老年人輔助器具配置跟蹤隨訪/結(jié)案記錄表檔案編號：回訪日期：年月日基本情況姓名性別出生日期開案時間家庭住址聯(lián)系電話生活自理口完全自理口需他人部分幫助口完全依賴他人幫助回訪情況配置輔具名稱/環(huán)境改造項目輔具配置/環(huán)境改造時間輔具/環(huán)境改造后使用情況使用評價1年月日口每天使用口偶爾使用口很少使用口棄用□好□一般□差2年月日口每天使用口偶爾使用口很少使用口棄用□好□一般□差3年月日口每天使用口偶爾使用口很少使用口棄用□好□一般□差4年月日口每天使用口偶爾使用口很少使用口棄用□好□一般□差5年月日口每天使用口偶爾使用口很少使用口棄用□好□一般□差6年月日口每天使用口偶爾使用口很少使用口棄用□好□一般□差服務(wù)目標達成提高環(huán)境安全性□達成□部分達成□未達成改善獨立生活能力□達成□部分達成□未達成減輕護理者負擔(dān)□達成□部分達成□未達成促進社會參與□達成□部分達成□未達成棄用原因簡述口個案自身因素口輔具適用訓(xùn)練缺乏口輔具配置不當(dāng)口輔具損壞口其他：個案滿意度口滿意口不滿意，原因：個人意見及其他需求回訪結(jié)果口現(xiàn)輔具符合實際應(yīng)用口輔具使用訓(xùn)練口檢查修改口重新配置口提供轉(zhuǎn)介服務(wù)口其他結(jié)案結(jié)案原因口現(xiàn)輔具符合實際應(yīng)用口案主不愿意繼續(xù)接受服務(wù)口情況有變(如案主死亡)口其他個案確認個案知道服務(wù)已結(jié)束并知道在有需要時如何得到服務(wù)口是口否備注個案簽字：結(jié)案人：結(jié)案日期：督導(dǎo)簽字：附錄B

（資料性附錄）

常用評估工具表B.1簡易智能評估量表（MMSE）定向力（10分）今年是哪一年10現(xiàn)在是什么季節(jié)？10現(xiàn)在是幾月份？10今天是幾號？10今天是星期幾？10你住在哪個??？10你住在哪個縣（區(qū)）？10你住在哪個鄉(xiāng)（街道）？10咱們現(xiàn)在在哪個醫(yī)院？10咱們現(xiàn)在在幾樓？10記憶力（3分）告訴你三種東西，我說完后，請你重復(fù)一遍并記住，待會還會問你（各1分，共3分）皮球10國旗10樹木10注意力和計算力（5分）4、100-7=？連續(xù)減5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若錯了，但下一個答案正確，只記一次錯誤）計算100-7=？10再次運算10再次運算10再次運算10再次運算10回憶能力（3分）5、現(xiàn)在請你說出我剛才告訴你讓你記住的那些東西？皮球10國旗10樹木10語言能力（9分）命名能力出示手表，問這個是什么東西？10出示鋼筆，問這個是什么東西？107、復(fù)述能力我現(xiàn)在說一句話，請跟我清楚的重復(fù)一遍（四十四只石獅子）108、閱讀能力（閉上你的眼睛）請你念念這句話，并按其意思去做！10三步命令我給您一張紙請您按我說的去做。用右手拿著這張紙10用兩只手將它對折起來10放在您的左腿上10表B.1（續(xù)）語言能力（9分）10、書寫能力要求受試者自己寫一句完整的句子1011、結(jié)構(gòu)能力（出示圖案）請你照上面圖案畫下來！

10測評總分測評醫(yī)師表B.2日常生活功能指數(shù)評定量表—改良Barthel指數(shù)（MBI）項目評分標準得分完全獨立少量幫助中等幫助大量幫助完全依賴1．進食1085202．洗澡543213．個人衛(wèi)生543214．穿衣1085205.大便控制1085206.小便控制1085207.如廁1085208.轉(zhuǎn)移15128309.行走151283010．上下樓梯108520總分評分標準：0-20分：極嚴重功能缺陷；25-45分：嚴重功能缺陷；50-70分：中度功能缺陷；75-95分：輕度功能缺陷；100分：ADL能自理表B.3魁北克輔助科技使用者滿意度評估(QUEST)評估對象：評估人：題目評估時間非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意備注1．請問您對目前使用輔具舒適度的滿意度為何？5432154321543212．請問您對目前使用輔具尺寸（長、寬、高）的滿意度為何？5432154321543213．請問您對醫(yī)療人員提供輔具專業(yè)服務(wù)的滿意度為何？5432154321543214．請問您對醫(yī)療人員所提供的后續(xù)輔具咨詢與追蹤服務(wù)的滿意度為何？5432154321543215．請問您對目前使用輔具是否容易使用的滿意度為何？5432154321543216．請問您對目前使用輔具的幫助或成效的滿意度為何？5432154