PAGE—PAGE40—附件1河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本目錄一、簡易程序簡易行政調解記錄簿簡易行政調解統計表3.簡易行政調解協議書二、一般程序1.行政調解案卷2.案卷目錄3.行政調解申請書4.口頭申請行政調解筆錄5.行政調解征求意見書（Ⅰ）6.行政調解征求意見書（Ⅱ）7.行政調解事項審批表8.行政調解通知書9.行政調解權利義務告知書10.行政調解不予受理通知書11.行政調解調查筆錄12.行政調解邀請函13.行政調解筆錄14.行政調解終止通知書15.行政調解協議書16.行政調解回訪記錄17.行政調解文書送達回證一、簡易程序河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之一（行政機關名稱）簡易行政調解案卷類別行政爭議民事糾紛年度記錄簿河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之二（行政機關名稱）簡易行政調解統計表序號案由編號案件來源處理結果備注依職權依申請備注：“案件來源”應選擇行政機關依職權或依申請，并注明時間。河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之三（行政機關名稱）簡易行政調解協議書編號：行政調解時間糾紛類別□行政爭議民事糾紛□當事人基本情況自然人姓名、身份證件號碼、工作單位或住址、聯系方式法人和其他組織的名稱、地址、法定代表人（負責人）姓名、職務和聯系方式等爭議糾紛簡要事由調解結果經調解，各方當事人自愿達成如下協議：當事人（簽名或蓋章）：當事人（簽名或蓋章）：調解員（簽名）：行政機關印章（行政調解專用章）年月日二、一般程序河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之一（行政機關名稱）行政調解案卷案卷類別：□行政爭議□民事糾紛卷名：年度：卷號：調解員：立案日期：結案日期：立卷人：立卷日期：保管期限：備注：河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之二案卷目錄序號材料名稱頁號備注1行政調解協議書（終止通知書）2行政調解文書送達回證3行政調解申請書（口頭申請行政調解筆錄）4行政調解征求意見書5行政調解事項審批表6行政調解（不予受理）通知書7行政調解權利義務告知書8當事人基本情況（身份證復印件等）9當事人授權委托書10行政調解調查筆錄11行政調解邀請函12行政調解筆錄13有關證據（書證、物證、視聽資料、電子數據等）14行政調解員行政執法（監督）證復印件15行政調解回訪記錄16司法確認有關材料河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之三行政調解申請書申請人：自然人姓名：；身份證件號碼：性別：；住址：工作單位：聯系方式：法人或其他組織名稱：社會統一信用代碼：地址：法定代表人（負責人）：；職務：聯系方式：委托代理人姓名：；工作單位：身份證件號碼：住址：；聯系方式：電子送達地址：(傳真號、電子信箱、微信號等)被申請人：自然人姓名：；性別：；出生年月日：工作單位：住址：聯系方式：法人或其他組織名稱：社會統一信用代碼：地址：法定代表人（負責人）：；職務：聯系方式：行政調解請求：事實和理由：特申請（行政機關名稱）予以調解。申請人（簽名或蓋章）：年月日河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之四（行政機關名稱）口頭申請行政調解筆錄申請人（自然人姓名、性別、身份證號碼、工作單位或住址、聯系方式，法人或其他組織的名稱、社會統一信用代碼、地址、法定代表人或負責人、職務、聯系方式）：電子送達地址：(傳真號、電子信箱、微信號等)被申請人（自然人姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、聯系方式，法人或其他組織的名稱、社會統一信用代碼、地址、法定代表人或負責人、職務、聯系方式）：行政調解請求：事實和理由：以上記錄經本人核對，與口述一致。申請人（簽名或蓋章）：記錄人（簽名）：年月日河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之五（行政機關名稱）行政調解征求意見書（Ⅰ）根據法律、法規、規章和政策，本機關擬對（案由）一案進行行政調解。如同意調解，本機關將依法進行；如任何一方不同意調解，可依法向有權機關提起行政復議、行政訴訟（民事訴訟、仲裁、行政裁決）。當事人甲方意見：簽名（蓋章）：電子送達地址：(傳真號、電子信箱、微信號等)年月日當事人乙方意見：簽名（蓋章）：電子送達地址：(傳真號、電子信箱、微信號等)年月日行政機關印章（行政調解專用章）年月日備注：1.此意見書在行政機關依職權主動調解時使用；2.此意見書一式份，各當事人一份，本機關一份。河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之六（行政機關名稱）行政調解征求意見書（Ⅱ）（被申請人）：關于（案由）一案，現（申請人）向本機關申請行政調解，經審查，符合受理條件。如你（單位）同意調解，本機關將依法進行；如不同意調解，可依法向有權機關提起行政復議、行政訴訟（民事訴訟、仲裁、行政裁決）。被申請人意見：簽名（蓋章）：電子送達地址：(傳真號、電子信箱、微信號等)年月日行政機關印章（行政調解專用章）年月日備注：1.此意見書在當事人向行政機關申請調解時使用；2.此意見書一式份，各當事人一份，本機關一份。河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之七（行政機關名稱）行政調解事項審批表糾紛類別□行政爭議□民事糾紛審批事項案件基本情況及承辦人意見承辦人（簽名）：年月日承辦機構審查意見負責人（簽名）：年月日行政機關負責人審批意見負責人（簽名）：年月日備注：此審批表用于行政調解受理、不予受理、延期、終止、結案等程序審批時使用。河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之八（行政機關名稱）行政調解通知書編號：（各方當事人）：關于（案由）一案，經審查，并征求各方當事人意見，本機關決定予以調解。請于年月日時到（調解地點或告知其他方式）參加調解，本次調解將由調解員組織。來時請攜帶：1.身份證原件及復印件;2.證據材料；3.……未按時參加，且事先未說明理由的，視為放棄調解。委托代理人參加調解的，應當提交授權委托書。聯系人：聯系方式：行政機關印章（行政調解專用章）年月日備注：此通知書一式份，各當事人一份，本機關一份。河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之九（行政機關名稱）行政調解權利義務告知書一、當事人享有如下權利：1.行政調解自愿選擇權；2.陳述、申辯、舉證和質證權；3.委托代理權；4.無償獲得行政調解權；5.申請和案件有利害關系的調解人員回避權；6.公開或不公開行政調解選擇權；7.自愿達成調解協議的權利；8.行政調解不能達成協議的，享有依法提起行政復議、訴訟、仲裁或者行政裁決等權利。二、當事人履行如下義務：1.遵守調解紀律；2.如實陳述、申辯、舉證和質證，不得提供虛假材料；3.不得加劇糾紛、激化矛盾；4.全面履行生效的行政調解協議。以上權利和義務內容，當事人已全部知悉并自愿遵守執行。當事人（簽名或蓋章）：年月日河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之十（行政機關名稱）行政調解不予受理通知書編號：（申請人）：你（單位）對（案由）一案提出的行政調解申請，已于年月日收悉。因不符合行政調解條件，本機關決定不予受理。你（單位）可依法向有權機關提起行政復議、行政訴訟（民事訴訟、仲裁、行政裁決）。不予受理的理由：□不屬于本機關職權范圍；□對方當事人不同意調解；□行政復議機關、法院、行政裁決機關、仲裁機構等有權處理機關已經依法作出處理，或者已經經過信訪復查、復核；□已經超出行政復議、訴訟、行政裁決、仲裁期限；□當事人就同一事實、類似理由重復提出行政調解申請；□依法不適用行政調解的其他情形：。行政機關印章（行政調解專用章）年月日備注：此通知書一式二份，申請人一份，本機關一份。河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之十一（行政機關名稱）行政調解調查筆錄第次調查時間：地點：案由：調查人：；記錄人：被調查人：（姓名、性別、身份證件號碼、工作單位或住址、聯系方式）筆錄：被調查人（簽名或蓋章）:調查人（簽名）：記錄人（簽名）：河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之十二（行政機關名稱）行政調解邀請函(被邀請人、被邀請單位）：關于（案由）一案，我單位在行政調解過程中，根據案情需要你（單位）積極配合，依據《河南省全面推進依法行政工作領導小組辦公室關于推進行政調解工作的意見》的相關規定，特邀請你（單位）協助開展行政調解工作。請在年月日前回復。聯系人：聯系方式：行政機關印章（行政調解專用章）年月日備注：此邀請函一式份，各被邀請人（單位）一份，本機關一份。河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之十三（行政機關名稱）行政調解筆錄第次調解時間：地點：案由：當事人甲方（自然人姓名、性別、身份證件號碼、工作單位或住址，法人和其他組織的名稱、社會統一信用代碼、地址、法定代表人姓名和職務）：委托代理人（姓名、性別、身份證件號碼、工作單位或住址）：當事人乙方（自然人姓名、性別、身份證件號碼、工作單位或住址，法人和其他組織的名稱、社會統一信用代碼、地址、法定代表人姓名和職務）：委托代理人（姓名、性別、身份證件號碼、工作單位或住址）：其他參加人：調解員：關于（案由）一案，經當事人申請（本機關依職權啟動），經審查，符合行政調解條件，可以進行行政調解。調解員：現對當事人和代理人到場情況進行核對。當事人甲方：委托代理人：當事人乙方：委托代理人：調解員：現在宣布紀律。當事人、參加人以及旁聽人員不得喧嘩、吵鬧、鼓掌；不準隨意走動；不準有實施其他妨礙行政調解活動的行為；行政調解員有權制止任何影響調解進行的行為。調解員：根據自愿調解原則，各方當事人是否愿意通過行政調解解決爭議糾紛？當事人甲方：當事人乙方：調解員：關于（案由）一案，由（行政機關名稱）進行行政調解。根據規定，我們已經向各方當事人送達了行政調解權利義務告知書。行政調解中當事人享有的權利和應當履行的義務各方當事人是否已全部知悉、簽字并自愿遵守執行？當事人甲方：當事人乙方：調解員：今天的行政調解，由行政調解員主持，擔任調解記錄。各方當事人對行政調解員和記錄人是否申請回避？當事人甲方：當事人乙方：調解員：現在由各方當事人及其代理人分別陳述事實和理由。調解員：（記錄調解的過程）調解員：經過本機關調解，各方當事人自愿達成以下協議：調解員：對以上協議內容，各方當事人有無異議?當事人甲方：當事人乙方：調解員：本機關將根據各方當事人達成的上述協議內容制作行政調解協議書，當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或解除協議(如調解不成，調解員則宣布終止調解)。當事人甲方（簽名或蓋章）：年月日當事人乙方（簽名或蓋章）：年月日調解員（簽名）：年月日其他參加人（簽名）：年月日記錄人（簽名）：年月日河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之十四（行政機關名稱）行政調解終止通知書編號：（各方當事人）：關于（案由）一案，本機關于年月日受理。經調解（經次調解），各方當事人未能達成行政調解協議，本機關決定終止調解。你（單位）可依法向有權機關提起行政復議、行政訴訟（民事訴訟、仲裁、行政裁決）。行政機關印章（行政調解專用章）年月日備注：此通知書一式份，各當事人一份，本機關一份。河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之十五（行政機關名稱）行政調解協議書編號：各方當事人基本情況：（自然人姓名、性別、身份證件號碼、工作單位或住址，法人或其他組織的名稱、社會統一信用代碼、地址、法定代表人姓名和職務）：調解事項：查證的事實及依據（證據）：經本機關主持調解，各方當事人自愿達成如下協議：履行協議的方式、地點、期限：本調解協議書經各方當事人簽字后生效。民事糾紛達成的行政調解協議書，各方當事人可以依據《中華人民共和國公證法》有關規定申請公證；或者依據《中華人民共和國民事訴訟法》《中華人民共和國仲裁法》以及有關規定，向行政調解機關所在地基層人民法院或者仲裁機構，申請確認其效力。以金錢或者有價證券給付為內容的行政調解協議書（民事糾紛），債權人可以依據《中華人民共和國民事訴訟法》及其司法解釋的規定，向有管轄權的基層人民法院申請支付令。當事人甲方（簽名或蓋章）：年月日當事人乙方（簽名或蓋章）：年月日調解員（簽名）：年月日記錄人（簽名）：年月日行政機關印章（行政調解專用章）年月日備注：此協議書一式份，各當事人一份，本機關一份。河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之十六（行政機關名稱）行政調解回訪記錄

當事人：行政調解協議書編號：回訪時間：回訪方式：□走訪□座談□電話□短信□其他方式回訪情況：

當事人（簽名或蓋章）：年月日回訪人(簽名)：年月日河南省住房城鄉建設行政調解文書示范文本之十七（行政機關名稱）行政調解文書送達回證文書名稱文書編號送達人（簽字）受送達人（簽字）送達地點代收人（簽字）代收人與受送人關系送達時間送達方式備注備注：經受送達人同意，行政機關可以采用傳真、電子郵件、微信等能夠確認其收悉的電子送達方式送達行政調解文書。附件2河南省住房城鄉建設行政調解文書使用說明一、有關概念（一）行政爭議。公民、法人或者其他組織與行政機關之間關于行政賠償、行政補償以及行政機關行使法律法規規章規定的自由裁量權產生的行政爭議；其他依法可以調解的行政爭議。（二）民事糾紛。法律、法規、規章規定應當由行政機關裁決或者調處的民事糾紛；與行政機關履行行政管理職能有關的公民、法人或者其他組織之間的民事糾紛。二、簡易程序簡易程序適用于以下爭議糾紛：1.案情簡單、當場能夠解決；2.案件事實證據清楚、爭議不大。（一）簡易行政調解記錄簿。“簡易行政調解記錄簿”用于定期歸集統計行政機關適用簡易程序調解爭議糾紛文書的檔案案卷。行政機關應當按照糾紛類型（行政爭議或民事糾紛）、調解時間，對簡易行政調解協議書定期集中統計、組卷歸檔。（二）簡易行政調解統計表。“簡易行政調解統計表”用于定期對簡易行政調解協議書和即時履行、案結事了沒有制作行政調解協議書的案件按照調解時間順序進行簡要記載。統計表中“序號”按阿拉伯數字順序編號；“案由”填寫糾紛當事人+糾紛類型，如“張XX與李XX之間建筑質量損害賠償糾紛”“張XX不服XX局行政處罰爭議”；“編號”填寫簡易行政調解協議書的編號；“案件來源”應選擇行政機關依職權或依申請，并注明時間；“處理結果”中填寫調解結果；“備注”填寫需要說明的其他事項，如“未制作協議書”。（三）簡易行政調解協議書。“簡易行政調解協議書”用于簡易程序行政調解達成口頭協議后，行政機關對口頭協議主要內容的記錄。對能夠即時履行、案結事了的案件，可以不制作“簡易行政調解協議書”，但應當在“簡易行政調解統計表”中按照要求進行登記、備注未制作協議書，保留工作日志或電子記錄等原始資料。“編號”可按“行政區劃簡稱+行政機關簡稱+文書簡稱+年份+序號”填寫，如“豫建簡調2017第001號”，也可依本單位實際自定。“當事人基本情況”填寫各方當事人的姓名、身份證件號碼、工作單位或住址、聯系方式等；當事人為法人或社會組織的，應當填寫名稱、地址、法定代表人（負責人）姓名、職務和聯系方式（下同）。“爭議糾紛簡要事由”填寫爭議糾紛的時間、地點、事由等基本情況。“調解結果”應載明各方當事人的權利義務、履行協議方式、期限，當事人簽名或蓋章，調解人員簽字，并在事先加蓋行政機關印章或行政調解專用章處載明日期。三、一般程序一般程序適用于以下爭議糾紛：1.當事人對適用簡易程序有異議；2.事實證據不明確，需要進一步調查取證；3.涉及標的金額較大；4.群體性爭議糾紛或者涉及多個職能部門；5.其他案情復雜、當場不能解決的爭議糾紛。（一）行政調解案卷。“行政調解案卷”是行政機關適用一般程序調解爭議糾紛的所有文書按照一案一卷立卷歸檔的總稱，行政調解案卷的立卷歸檔,應當符合檔案管理的有關規定。“案卷類別”應當根據糾紛類別選擇行政爭議或民事糾紛；“卷名”填寫糾紛當事人+糾紛類型，如“張XX與李XX之間建筑質量損害賠償糾紛”“張XX不服XX局行政處罰爭議”；“年度”按公歷自然年，跨年度的行政調解案件應當在結案年度立卷歸檔；“卷號”與行政調解協議書或行政調解終止通知書編號相同；注明調解員姓名及行政執法（監督）證件號，立案與結案時間，立卷人和立卷日期；保管期限由各單位根據檔案管理要求和案件實際確定。（二）案卷目錄。“案卷目錄”是行政機關對一起爭議糾紛立卷歸檔時卷內所涉及全部文書的目錄，供查閱案卷時檢索使用。文書材料可選擇兩種順序排列，第一種順序是行政調解協議書（終止通知書）、行政調解文書送達回證在前，其他文書材料按形成的時間先后順序排列；第二種是按照文書材料形成的時間先后順序排列。卷內的文書材料經過排序后，要逐頁編號，頁號用阿拉伯數字編寫在有文字正面的右上角、背面的左上角，案卷封面、卷內目錄、隔頁紙及卷底不編號，并在“案卷目錄”上標明文書材料在卷內的位置頁號。（三）行政調解申請書。“行政調解申請書”是一方當事人向行政機關提交要求調解其爭議糾紛的書面申請。有委托代理人的，應出具委托人開具的委托書、委托代理人的身份證件，寫明委托代理人姓名、工作單位、住址、聯系方式。行政機關應當主動向當事人推薦使用電子送達方式接收相關文書，當事人同意電子送達的，應當提供并確認傳真號、電子信箱、微信號等電子送達地址。行政調解申請書應載明行政調解請求事項、事實及理由。調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名或蓋章、填寫日期后提交行政機關。（四）口頭申請行政調解筆錄。當事人口頭向行政機關申請調解爭議糾紛的，行政機關應制作“口頭申請行政調解筆錄”。相關要求參照“行政調解申請書”，“口頭申請行政調解筆錄”制作完成后需經申請人確認、簽名或蓋章，記錄人簽名，填寫日期。（五）行政調解征求意見書。行政調解以各方當事人同意為前提。行政機關依職權主動調解時，不使用行政調解申請書，直接使用“行政調解征求意見書（Ⅰ）”，文書中應寫明爭議糾紛的案由（案卷中所有文書的案由應當統一），可按照糾紛當事人+糾紛類型的方式填寫，如“張XX與李XX之間建筑質量損害賠償糾紛”“張XX不服XX局行政處罰爭議”（下同）；由雙方當事人分別簽署是否同意調解的意見。“行政調解征求意見書（Ⅱ）”用于一方當事人向行政機關申請調解時，向被申請人征求意見時使用，由被申請人簽署是否同意調解的意見，加蓋行政機關印章或行政調解專用章，填寫日期。行政機關應當主動向當事人推薦使用電子送達方式接收相關文書，當事人同意電子送達的，應當提供并確認傳真號、電子信箱、微信號等電子送達地址。如有任何一方不同意調解，行政機關應當根據糾紛類別分別告知當事人可尋求的其他法律救濟途徑：行政爭議，告知可依法向有權機關申請行政復議或提起行政訴訟；民事糾紛，告知可依法向有權機關提起民事訴訟、申請仲裁或行政裁決。（六）行政調解事項審批表。“行政調解事項審批表”用于行政調解受理、不予受理、延期、終止、結案等程序審批時使用。“案件名稱”同案由，如“張XX與李XX之間建筑質量損害賠償糾紛”“張XX不服XX局行政處罰爭議”；“審批事項”按行政調解需要進行的相關程序填寫，如“行政調解受理審批”“行政調解不予受理審批”等，“案件基本情況”填寫各方當事人的基本情況、簡要案情及分析，由承辦人員提出受理、不予受理、延期、終止、結案等建議，報承辦機構負責人審查、行政機關負責人審批確定；案情復雜、影響較大的爭議糾份應當經行政機關法制機構審核后報行政機關負責人審批或集體討論研究決定。（七）行政調解通知書。“行政調解通知書”用于分別書面通知各方當事人行政機關主持調解的時間、地點（或其他方式）、調解人員、需攜帶的材料、聯系人和聯系方式等事項時使用。“編號”可按照“行政區劃簡稱+行政機關簡稱+文書簡稱+年份+序號”的方式填寫，如“豫建行調通2017第001號”，也可依本單位實際自定。“案