外科主治醫師考試一各科高頻考點筆記

1、三種脫水

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

急性/混合性脫慢性/繼發性脫水（內科

別稱原發性脫水

水（外科多急）多見）

血Na+135-150mmol/LV135mmol/L>150mmol/L

滲透壓N1t

①消化液急性丟

失（大量嘔吐、①水分攝入3（食道癌）

①消化液的慢性丟失慢

腸屢）②大量出汗（汗液濃度

性腸梗阻、長期胃腸減

病因②體液急性丟失0.45%,為低滲液，大量出汗

壓、大創面慢性滲液

如腸梗阻、燒傷導致）③高血糖昏迷④溶

②使用排鈉性利尿劑

（燒傷后24小時質性利尿⑤大面積燒傷

以內）

惡心、嘔吐、乏

力少尿，不口不口渴、惡心、嘔吐、乏口渴（Na+>150）、乏力狂

臨表

渴；丟失量>力；站立時易暈倒，休克躁、幻覺、甚至澹妄

5%可休

克

血壓降低嚴重降低易休克正常；嚴重時降低

尿比重增加<1.010增加

平衡鹽液（復方

氯化鈉:1.86%乳

具體方法見后PS：5%葡萄糖溶液

補液酸鈉=2：1瑣

Na：17mmol/g0.45%鹽水

1.25%碳酸氫鈉：

等滲鹽水=1：2

丟失量+日需量補Na+=(142mmol/L-Sy補水量ml=（測量鈉-正常

公式

（2L+NaCl量Na+)XkgXO.5/0.6鈉）XkgX4

4.5g)

2.鉀的代謝

低鉀血癥高鉀血癥

血鉀<3.5mmol/L>5.5mmol/L

?長期禁食?攝入太多、庫血

?丟失多：應用排鉀利尿劑?排出障礙：保鉀性利尿劑、腎排鉀功

病因?分布異常：K+向細胞內轉移能減退

（Glu+Ins大量輸注）堿中?分布異常：《由細胞內移出（溶血、

毒擠壓傷綜合征）酸中毒

最早一肌無力

肢軟、精神萎靡

臨表四肢f軀干f呼吸肌

心動過緩，心律不齊

腱反射；、精神萎靡、嗜睡

T波降低變寬，雙相倒置早期T波高尖，QT間期延長

ECG

ST下移，QT間期延長、U波后出現QRS增寬，PR間期延長

合并堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿

尿量＞40ml/h后再靜脈補K+1）護心：葡萄糖酸鈣

補K卡濃度：V40mmol/L2）堿化抗K：碳酸氫鈉

治療

速度V20mmol/L3）葡萄糖溶液及胰島素

補K+量3?6g/d無效透析！

3.休克臨床表現

休克代償期休克抑制期

分期

輕度休克中度休克重度休克

神志神志清楚、表情痛苦神志尚清楚、表情淡漠意識模糊、甚至昏迷

口渴口渴很口渴非常口渴（可無主訴）

皮膚開始蒼白、發涼蒼白、發冷顯著蒼白、青紫、厥冷

收縮壓N或t

血壓收縮壓70?90mlnHg收縮壓V70mmHg或無

舒張壓t

脈搏<100次/分100-120次/分速而細弱或摸不到

尿量正常尿少尿少或無尿

失血量<20%(800ml)20-40%>40%(1600ml)

1.中心靜脈壓與補液的關系

BPCVP原因處理原則

正常高容量血管過度收縮（V收縮）舒張血管

正常低血容量不足（低）補充血容量（適當補液）

血容量相對過多（高）或心功

低高給強心藥物，糾酸中毒，舒張血管

能不全（衰）

低低血容量嚴重不足（低）充分補液

心功能不全（衰）或血容量不補液試驗：確定是“衰”還是“低，

低正常

足（低）補液后無效是“衰"有效是"低”

2.幾種軟組織急性感染

用癰急性蜂窩織炎丹毒急性淋巴管&結炎

單個毛囊及致病菌從拜等感染

其周圍的急多個毛囊的疏松結締組織皮膚淋巴管網急處經皮一淋巴間隙

概念

性化膿性感化膿性感染的急性感染性炎癥也稱流火一淋巴管及其周圍

染組織炎

致病金葡金葡鏈球，金葡乙型溶鏈溶鏈，金葡

危險三角的好發于肩背不易局限迅速很少壞死或伊

分深淺兩種，淺表者

拜可f顱內部，紫紅色，擴散，無明顯膿，皮膚紅疹，

特點在傷口近側出現一

感染紅腫熱邊界不清，分界，明顯毒中間稍淡燒灼樣

條或多條紅線

痛好發DM患者血癥痛

+或++字①著重治療原發病

切口，清除抗生素（首選青灶（如拜、癰等）;

局部治療為壞死組織。抗生素，廣泛霉素），局部熱②若出現紅線一吠

治療

主超過病變少切開引流敷，50%硫酸鎂濕喃西林濕敷；

許，深達筋敷③若出現膿腫一引

膜，唇癰切流+抗炎

忌切開

3.胃食管反流病的典型癥狀：燒心和反酸。內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法。質

子泵抑制劑（奧美拉嗖）是目前療效和維持藥物最好的藥物。

4.食管癌中晚期臨床表現：進行性吞咽困難。

5.食管癌的診斷：纖維胃鏡+活檢是確診食管癌的首選方法。

6.兩個特殊的急性應激性胃炎

Curling潰瘍一燒傷

Cushing潰瘍——中樞神經系統病變

10.B/A型胃炎的鑒別

多灶萎縮性胃炎（B型）自身免疫性胃炎（A型）

發病率很常見少見

部位E月S賣^5?胃體、胃底

病因HP感染自身免疫反應

貧血無常伴貧血，甚至惡性貧血

血清維生素B12正常降低

內因子抗體無+

壁細胞抗體+(30%)+(90%)

胃酸正常或偏低顯著降低

血清促胃液素正常或偏低明顯增高

11.慢性胃炎的治療：主要是根除Hp的治療。質子泵抑制劑+膠體鈿+2種抗生素。

12.功能性消化不良（FD）,餐后不適綜合征一一餐后飽脹或早飽，首先用促動力劑（多潘

立酮/莫沙必利），療效不明顯一一抑酸劑；上腹痛綜合征一一上腹痛或燒灼感，首選H#A、

PPIo

13.十二指腸潰瘍DU——饑餓痛：疼痛在兩餐之間發生，持續至下餐進食后緩解；部分在午

夜發生（夜間痛）。補充：疼痛進食緩解。

14.胃潰瘍GU——餐后痛：餐后約1小時（助理為0.5?1小時）發生，經1?2小時后逐漸

緩解。補充：進食—疼痛——緩解。

15.上消化道大出血最常見的病因亦是消化性潰瘍，原因：潰瘍侵蝕血管。消化性潰瘍最常

見的并發癥是：出血。

16.消化性潰瘍胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查一一確診首選。

17.消化性潰瘍藥物治療針對病因：根除Hp——徹底治愈的關鍵,Hp根除一四聯療法，PPI、

膠體鈿（都選）+兩種抗生素，PPI（如奧美拉噗），枸檬酸鈿鉀（膠體次枸檬酸鈾）。

18.消化性潰瘍手術適應證：①并發消化道大出血經藥物、胃鏡及血管介入治療無效；②急性

穿孔、慢性穿透潰瘍；③瘢痕性幽門梗阻，內鏡治療無效；④GU疑有癌變。

19.消化性潰瘍胃大部切除術，切除胃遠側2/3?3/4,包括幽門和部分十二指腸球部。吻合

口徑3?4cm左右。①畢I式：術后將殘留胃直接和十二指腸吻合；②畢H式：術后將殘留胃

和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。

20.胃大部切除術后早期并發癥：①術后出血；②十二指腸殘端破裂；③腸胃壁缺血壞死、胃

腸吻合口破裂或漏；④術后梗阻；⑤胃癱。

21.胃大部切除術后遠期并發癥：①傾倒綜合征；②堿性反流性胃炎；③吻合口潰瘍；④殘胃

癌；⑤營養性并發癥。

22.消化性潰瘍術后梗阻①急性完全性輸入神梗阻：嘔吐“食物”，不含膽汁。②慢性不完全

性輸入神梗阻：嘔吐大量“膽汁”。③輸出祥梗阻：嘔吐“食物+膽汁”。

23.消化性潰瘍特別總結

直接病因一一胃酸過多

常見病因一一HP、黏膜屏障被破壞（NSAIDs等）

臨床表現一一慢性、周期性、節律性（腹痛）

并發癥一一出血、穿孔、幽門梗阻、癌變

藥物治療一一根除幽門螺桿菌、抑制胃酸、保護胃黏膜

手術一一穿孔修補+胃大切（畢I、畢II）

術后并發癥----（5早+5遠）

24.潰瘍型胃癌，早期潰瘍型胃癌很難與良性潰瘍鑒別，必須取活檢確診，進展期胃癌，惡

性潰瘍的內鏡特點：潰瘍不規則，較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結節狀隆起；周圍皺裳中

斷；胃壁僵硬、蠕動減弱。

25.肝硬化核心知識點

主要病因（病毒、酒精），我國以病毒多見。

臨床表現：肝功能損害；門靜脈壓力增高。

并發癥：上消化道出血（最常見）、肝性腦病（最嚴重、死因）、肝腎綜合征（三低一高）、

水電解質紊亂、感染、原發性肝癌、肝肺綜合征、門靜脈系統血栓、膽石癥。

26.肝硬化病理改變一一3個特點：①廣泛的肝細胞壞死；②殘存肝細胞結節性再生；③結

締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成一一肝硬化標志性病理特征。27.

闌尾炎特殊體格檢查：結腸充氣試驗協助診斷；腰大肌試驗闌尾為盲腸后位；閉孔內肌試驗

闌尾靠近閉孔內肌一一較低；直腸指診盆腔闌尾炎、盆腔積膿。

28.肝硬化失代償期臨床表現

肝功①全身：乏力，精神不振，黃疸、面色晦暗，體重減輕，肌肉萎縮，肢體水腫

能減等

退②消化系統：食欲不振、腹脹、腹瀉

③出血傾向和貧血：

A.鼻黏膜及牙齦出血、皮膚紫瘢和胃腸道出血一一肝臟合成凝血因子減少、脾

功能亢進、毛細血管脆性增加

B.貧血一一營養不良、吸收障礙、消化道出血、脾功能亢進

④皮膚鞏膜黃染

⑤內分泌功能紊亂（從考試的角度而言最重要！）

A.上腔靜脈引流區出現蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌形成；男性睪丸萎縮、性

欲減退、毛發脫落、乳腺發育；女性月經失調、閉經、不孕等。一一雌激素水

平增高（肝臟滅活雌激素功能減退）

B.肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱一一水鈉潴留一一尿量減少、水

腫、腹水形成和加重的主要原因之一

C.腎上腺皮質功能減退，皮膚色素沉著，面色晦暗，呈肝病面容；糖尿病風險

增大，易出現低血糖表現

29.側支循環建立和開放，門靜脈的交通支“4”：①胃底一食道下段交通支；②直腸下端一肛

管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支。

30.腹水是肝硬化失代償期最常見和最突出的表現。

31.腹水形成的原因：門靜脈壓力增高一一腹腔內血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少;

低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲；肝淋巴液生成過多,

自肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔；繼發性醛固酮和抗利尿激素增多；有效循環血量不足。32.

肝硬化并發癥

并發癥相關考點

上消化道出血1）肝硬化最常見的并發癥

2）出血病因：食管胃底靜脈曲張破裂、門靜脈高壓性胃病、消化性潰

瘍3）表現：突然大量嘔血和（或）排黑便，易導致失血性休克，

誘發肝性腦病，死亡率很高

肝性腦病最嚴重的并發癥，也是最常見的死亡原因

感染機體抵抗力低下一一自發性腹膜炎、肺炎、膽道感染及敗血癥等

自發性腹膜炎多為G一桿菌感染，表現：腹痛、腹脹、腹水迅速增長或

持續不退，可有腹膜炎體征

腹水細菌培養一一有助確診，并指導抗生素的選擇

原發性肝癌肝臟迅速增大、持續性肝區疼痛、血性腹水

電解質和酸堿平衡1）低鈉血癥：

紊亂與長期攝入不足（原發性）、長期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增

多（稀釋性）等有關

2）低鉀低氯性堿中毒，誘發肝性腦病

3）酸堿平衡紊亂：呼堿或代堿最常見

肝腎綜合征1）“三低一高”：

A.稀釋性低血鈉、B.低尿鈉

C.少尿或無尿D.氮質血癥

2）機制：大量腹水一一有效循環血量不足——腎皮質血流量和腎小球濾

過率持續降低

腎臟本身無重要病理改變一一功能性腎衰竭

33.肝硬化肝功能失代償期：①血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置；②凝血酶

原時間延長，凝血酶原活動度下降；③血清膽紅素增高，轉氨酶、丫-谷氨酰轉肽酶（GGT）、堿

性磷酸酶（ALP）升高。

33.急性闌尾炎=典型的轉移性右下腹痛+麥氏點壓痛、反跳痛、肌緊張。

34.肝穿刺活組織檢查：假小葉形成一一確診肝硬化。

35.門靜脈高壓——內鏡：可見靜脈曲張的部位和程度。胃黏膜改變，如蛇皮征或馬賽克征。

36.肝癌首選影像學檢查是B超，最有價值影像學檢查是增強CTo

37.甲胎蛋白（AFP）是診斷肝細胞癌的特異性指征，其濃度與肝癌大小呈正相關。

38.細菌性肝膿腫以金黃色葡萄球菌最常見。膽道逆行感染是主要感染途徑。

39.細菌性肝膿腫=膽道疾病病史+寒戰高熱+肝區叩擊痛+B超發現肝臟液性暗區

40.細菌性肝膿腫首選：抗生素治療；單個較大膿腫：經皮穿刺引流術。

41.急性膽囊炎是膽囊管梗阻和細菌感染引起的急性炎癥。

42.急性膽囊炎膽囊穿孔導致的腹膜炎為最嚴重的并發癥。

43.急性膽囊炎右上腹膽囊區域可有壓痛，炎癥波及漿膜時可有腹肌緊張及反跳痛，Murphy征

陽性。

44.急性膽囊炎的輔助檢查：首選B超，可見“雙邊征”。

45.肝外膽管結石的臨床表現：典型的Charcot三聯征，即腹痛、寒顫高熱、黃疸。

46.Mirizzi綜合征：持續嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結石，可壓迫引起肝總管狹窄

或導致膽囊膽管瘦，臨床表現為反復發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。

47.急性梗阻性化膿性膽管炎（A0SC）病因一一最常見膽管結石一一梗阻；C菌、陽性菌及

厭氧菌。臨床表現一一Reynolds五聯癥：腹痛、寒顫高熱、黃疸、休克、神經中樞系統受

抑制。

48.急性梗阻性化膿性膽管炎的治療：緊急手術解除膽管梗阻并引流，及早降低膽管內壓力，通

常采用膽管切開減壓、T管引流。

49.急性胰腺炎病因，膽石癥最常見一一共同通道學說。

50.急性胰腺炎最常見的誘因是暴飲暴食。

51.急性胰腺炎腹痛為主要表現和首發癥狀。體征：腹肌緊張，反跳痛。

52.重癥胰腺炎：癥狀：休克一一四肢厥冷、煩躁不安、皮膚斑點狀；體征：上腹或全腹部

腹膜刺激征、腹脹、腸鳴音減弱或消失，Grey-Turner、Cullen征（血性腹水在胰酶的協助

下滲至皮下，常可在兩側腹部或臍周出現Grey-Turner征或Cullen征）；檢查：血鈣＜

2mmol/L,血尿淀粉酶突然下降；腹腔診斷性穿刺：發現高淀粉酶活性的腹水。持久的空腹

血糖大于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預后不良；血鈣低于1.5mmol/L提示預后不良。53.

胰腺癌的臨床表現：最常見：腹痛、黃疸和消瘦，黃疸是胰頭癌最主要的臨床表現，呈

進行性加重。查體時可捫及囊性、無壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊，成為Courvoisier

征。

54.潰結VS克羅恩病---核心鑒別!

潰瘍性結腸炎結腸克羅恩病

有腹瀉，但膿血便少

癥狀膿血便多見

見

病變分布連續性節段性

肛門周圍病變少見常見

直腸受累絕大多數受累少見

末段回腸受累罕見多見

腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性

窿管形成罕見多見

潰瘍淺，黏膜彌漫性充縱行潰瘍，伴周圍黏

內鏡表現血水腫，顆粒狀，脆性膜正常或鵝卵石樣改

增加變

粘膜/粘膜下層,隱窩膿全層裂隙狀潰瘍、上

組織學特征

腫皮樣肉芽腫

55.腸梗阻的臨床表現腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便。

56.單純性與絞窄性腸梗阻鑒別

鑒別要點單純性絞窄性

全身情況輕度脫水征重病容，脫水明顯

發病漸起急驟，易致休克

腹痛陣發性持續、劇烈

高位頻繁、胃腸減壓后早、頻繁，胃腸減壓

嘔吐

可緩解后不緩解

嘔吐物胃腸液可為血性液

無腹膜刺激征，可及腫有腹膜刺激征，無腫

觸診

脹腸神物可及

腸鳴音亢進，呈氣過水

腸鳴音不亢進，或消失

腹腔穿刺（一）可得血性液

X線有液平孤立、脹大的腸神

57.腸結核的輔助檢查：結腸鏡檢對腸結核的診斷具有重要價值，病灶處活檢發現肉芽腫、干

酪灶或抗酸桿菌時，可以確診。

58.腸結核的診斷：如有以下情況應考慮本病：①臨床表現有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也

可有腹部包塊、原因不明的腸梗阻，伴有發熱、盜汗等結核毒血癥狀；②X線鋼劑造影檢查發

現回盲部有跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象；③結腸鏡檢查發現病變主要位于回盲

部，腸黏膜炎癥、潰瘍、炎癥性息肉或腸腔狹窄，活檢如見干酪樣壞死性肉芽腫可確診，如找到

抗酸染色陽性桿菌有助于診斷。

59.急性闌尾炎的并發癥：腹腔膿腫、內外屢形成、化膿性門靜脈炎。

60.急性闌尾炎的治療：闌尾切除術。并發癥最常見是切口感染。

61.小兒闌尾炎：右下腹體征不明顯、不典型，穿孔率、死亡率及并發癥發生率均較高。

62.老年人急性闌尾炎主訴不確切、體征不典型，臨床表現輕而病理改變重，體溫及白細胞升

高均不明顯，容易延誤診治，及時手術治療，同時注意內科疾病的處理。

63.妊娠期急性闌尾炎因腹肌被伸直而使壓痛和肌緊張等體征不夠明顯，因子宮增大，腹膜

炎不易被局限而易在腹腔內擴散，手術切口需偏高，操作要細致，盡量不用引流管，減少對子

宮的刺激。

64.齒狀線以上為黏膜，受自主神經支配，無疼痛感，因此內痔一般無疼痛；齒