骨、軟組織惡性

腫瘤的介入治療上海中山醫(yī)院放射科顏志平骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療骨、軟組織惡性腫瘤占全身惡性腫瘤1-2%，發(fā)病年齡較小，惡性程度高。單純手術(shù)、化療和放療5年生存率低于20%。綜合治療可達60-80%，大劑量化療的副反應(yīng)大。20世紀70年代起，TAI+TAE與全身化療的結(jié)合，已逐漸成為術(shù)前、術(shù)后綜合治療的重要組成部分。介入治療還用于并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療一、動脈灌注化療

TransarterialInfusioon,TAI骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療動脈灌注化療的優(yōu)點-1局部腫瘤組織濃度↑，全身體循環(huán)濃度↓。一定范圍內(nèi),藥物對腫瘤細胞的殺傷作用呈濃度依賴性,即局部藥物濃度增加1倍,殺滅腫瘤細胞的數(shù)量可增加10倍左右。局部濃度較靜脈給藥高2～6倍,減少了抗癌藥物與血漿蛋白的結(jié)合,增加用以穿透腫瘤細胞膜的藥物梯度,提高了藥物的抗癌效能。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療動脈灌注化療的優(yōu)點-2?2/3藥量在靶器官內(nèi)，?1/3其他部位。全身不良反應(yīng)明顯降低，局部臟器反應(yīng)相對較重。化療劑量可以大大提高。療效明顯提高，ADM、BLM、MTX、5-FU療效分別為全身用藥的2.10、2.50、4.17、22.67倍。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療動脈灌注化療的優(yōu)點-3控制腫瘤邊緣區(qū)的生長，減少腫瘤邊緣因手術(shù)易發(fā)生種植的危險；術(shù)前作為體內(nèi)抗腫瘤藥敏試驗，有助于術(shù)后化療藥物的選擇；控制腫瘤生長，減少手術(shù)出血；提高手術(shù)切除率和保肢率；有時間準備人工關(guān)節(jié)和其它代替物；可能提高生存率。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（二）臨床應(yīng)用動脈灌注化療適用于各種原發(fā)和繼發(fā)性惡性骨、軟組織腫瘤。無絕對禁忌證。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．插管（1）血管造影器械：DSA介入器械：穿刺針、導(dǎo)絲(直頭、“J”形導(dǎo)絲)、導(dǎo)管(Cobra導(dǎo)管、MPA導(dǎo)管、VER導(dǎo)管等)、導(dǎo)管鞘等。手術(shù)包：刀片、巾鉗、血管鉗、500ml量杯1只、小碗2只、小碟1只、40ml量杯2只、手術(shù)衣、腹單包等。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．插管（2）術(shù)前準備：碘過敏試驗、備皮、填好手術(shù)志愿書、術(shù)中帶藥：造影劑，化療等。支持治療以使其處于較好的狀態(tài)。應(yīng)讓患者及家屬知道術(shù)中及術(shù)后的反應(yīng)，在心理上有足夠的準備。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．插管（3）經(jīng)皮穿刺

插管與Seldinger技術(shù)穿刺點：股動脈、橈動脈。股動脈穿刺有逆行及順行兩種，下肢病變兩者均可。局麻應(yīng)深至動脈前壁，小切口并穿刺，成功后，進導(dǎo)絲并更換導(dǎo)管鞘再進導(dǎo)管。順行穿刺時其穿刺點應(yīng)在股總動脈，進導(dǎo)管導(dǎo)絲時應(yīng)注意避免入股深動脈。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．插管（4）選擇性造影Cobra導(dǎo)管行，根據(jù)操作者及動脈走行方向而定選擇導(dǎo)管，宜選擇F5甚至F4導(dǎo)管。造影劑的注射速率及量應(yīng)根據(jù)所選擇插管的動脈粗細情況而定。導(dǎo)管置于供血動脈干造影，了解腫瘤的部位、大小、輪廓，特別是腫瘤供血動脈的數(shù)目、供血程度、有無動靜脈瘺等。

骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（5）血管造影表現(xiàn)-1

①供養(yǎng)動脈及分支增粗扭曲，多源性，來源更多，多支動脈。供血動脈干本身并不是終末動脈。這些特點限制了動脈栓塞治療的效果。②腫瘤血管，為瘤區(qū)內(nèi)紊亂、管腔粗細不均的新生血管，“腫瘤湖”，以骨肉瘤為最典型。有的表現(xiàn)為則表現(xiàn)為細小、紊亂、增多的新生血管如軟組織惡性腫瘤。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（5）血管造影表現(xiàn)-1③腫瘤染色，與造影劑積聚在腫瘤的間質(zhì)間隙及滯留在腫瘤血管有關(guān)。④動-靜脈瘺，骨肉瘤表現(xiàn)尤為突出。⑤動脈拉直、移位、扭曲，腫瘤推壓。⑥腫瘤包繞動脈征，管壁僵硬、狹窄及不規(guī)則，用擴血管藥不能緩解。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療CDY，左股骨下段骨肉瘤，動脈造影及碘油平片骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療CL6978，左股骨下段骨肉瘤，動脈造影。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZZM5666，右股骨上端骨肉瘤，動脈造影示粗大腫瘤血管骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療CYC4965，右股骨上段骨肉瘤，動脈造影骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZJS4282，左股骨骨肉瘤骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療GTL3487，脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZML脊索瘤，腸系膜下動脈參與供血骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療LML6578，骶骨脊索瘤，骶中動脈、雙側(cè)髂內(nèi)動脈供血。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療GRH，右脛骨纖維肉瘤。動脈造影見增多纖細的腫瘤血管。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療XL4719，左脛骨軟骨肉瘤骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療LZ3235，會陰部橫紋肌肉瘤骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療MWH3820，左足底橫紋肌肉瘤，PCS骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療CZH7511，盆腔惡性間皮瘤。主要供血動脈來自腸系膜下動脈的直腸上動脈。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療DYK5225，右上肢惡性血管外皮瘤截肢術(shù)后復(fù)發(fā)，動脈造影。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療QQY4823，左髂骨惡性腫瘤骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZRL6565，肝MTL4轉(zhuǎn)移，腰動脈造影骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療WQM，5542，左肱骨頭轉(zhuǎn)移瘤骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.灌注化療藥根據(jù)結(jié)果將導(dǎo)管頭端置于最合適的位置，通常是最近腫瘤的供血動脈，進行動脈內(nèi)灌注化療藥物。動脈灌注化療的方法骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.方法1：藥物大劑量沖擊療法最常用，one-shot1個月后重復(fù)。常用藥物順鉑80-120mg，阿霉素40-60mg，VCR1-2mg，MTX1-2g，CTX1000g，2-3種藥物聯(lián)合使用，根據(jù)情況調(diào)整劑量。一次插管一個療程，可造影觀察腫瘤血管及腫塊的變化情況，以了解化療效果。毒副作用大，注意保肝、保腎治療。硫代硫酸鈉、CF可緩解毒副反應(yīng)。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.方法2：導(dǎo)管藥盒（PCS）灌注法將PCS的導(dǎo)管保留于靶血管內(nèi),將藥盒埋于胸部或下腹部皮下，通過藥盒注射藥物可進行定時沖擊性化療或持續(xù)性化療。保留動脈灌注通道，可隨時進行灌注。但導(dǎo)管較細，經(jīng)PCS做DSA動脈造影了解治療效果時，可能會有影響。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.方法3：保留導(dǎo)管定時灌注法導(dǎo)管插入靶血管后保留導(dǎo)管定時進行藥物灌注化療。療程的時間必須等于或長于腫瘤的倍增時間。持續(xù)小劑量灌注或隔日交替用藥。一次插管后保留導(dǎo)管，多次灌注，至1個療程結(jié)束。導(dǎo)管難護理，限制使用。改良法：留管3-5天，每天灌注藥物。動脈血供不豐富的病灶，如軟組織腫瘤。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.方法4：經(jīng)皮穿刺區(qū)域性

動脈內(nèi)直接注射化療藥物法在瘤體兩側(cè)預(yù)置氣囊止血帶，經(jīng)皮穿刺患側(cè)股動脈后，遠端氣囊充氣加壓并開始注入藥物，后近端氣囊迅速加壓阻斷血流20分鐘。稀釋的氮芥10mg或CDDP30-70mg，注射1-6次，間隔1周。安全可靠，操作簡單，經(jīng)濟實惠。但不能進行造影觀察及超選擇性注藥，只能用于下肢惡性腫瘤動脈插管化療的補充及輔助治療。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.方法5：肢體區(qū)域隔離灌注化療利用體外循環(huán)的技術(shù)對肢體惡性腫瘤行區(qū)域隔離灌注化療，插管與體外循環(huán)機連接，使用化療藥物對患肢進行循環(huán)灌注。可加溫至42°左右，持續(xù)時間60分鐘。藥物不進入體循環(huán)，全身毒性極小，藥物用量可達到極量，從而提高療效；但操作復(fù)雜，下肢正常組織結(jié)構(gòu)的毒害作用較大，應(yīng)用受限制。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（三）療效評價-1TAI短期療效是肯定的：（1）臨床癥狀改善；（2）堿性磷酸酶下降；（3）影像學(xué)檢查見新生骨化、腫塊變小、邊界變清、包膜形成等；（4）血管造影見腫瘤血管減少、消失，紊亂血管改善，供血動脈干變細，腫瘤染色變淡，瘤體變小等；（5）同位素骨顯像見腫瘤區(qū)放射性物質(zhì)濃度變淡；骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（三）療效評價-2（6）組織病理學(xué)檢查見灌注化療后的腫瘤內(nèi)許多小血管內(nèi)皮變形、壞死，進而使血管狹窄、閉塞，致腫瘤組織缺血壞死，鏡下可見細胞核破壞，異常的有絲分裂減少或消失，腫瘤細胞腫脹等改變。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（三）療效評價-3Jaffe應(yīng)用術(shù)前TAI綜合性治療方案，骨肉瘤5年生存率達60-80%，80%以上為保留肢體的外科手術(shù)。Carrasco：115例骨肉瘤行術(shù)前動靜脈化療，大劑量TAI順鉑120mg-150mg/m2,58%的病例90%達腫瘤壞死；4年生存率為91%。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（三）療效評價-41990年GOP隨機分組比較TAICDP與靜脈術(shù)前化療（MTX，ADM，CDP）治療骨肉瘤，發(fā)現(xiàn)前者并不優(yōu)于后者。意大利Rizzoli兒童骨病研究所2001年臨床隨機對照研究在大劑量MTX、ADM和IFO化療的同時，CDP的動脈內(nèi)化療與靜脈內(nèi)化療的效果無統(tǒng)計學(xué)差異（81%：71%）。從總體治愈率和保肢手術(shù)比率來看，TAI療效有待進一步評價。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（三）療效評價-5TAI能使腫瘤中的藥物濃度增高，對腫瘤的作用增大，有利于實施保肢手術(shù)，增加適合行保肢手術(shù)患者的數(shù)量。TAI同時進行栓塞減少術(shù)中出血。對不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者，TAI能有效地緩解癥狀，減輕患者的痛苦、改善生存質(zhì)量。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療二、經(jīng)動脈栓塞治療

（TransarterialEmbolization，TAE）通過選擇性血管插管，栓塞腫瘤的供血動脈及腫瘤血管，使其缺血壞死、縮小。良性骨腫瘤單純栓塞可達到微創(chuàng)治愈，惡性骨、軟組織腫瘤往往結(jié)合TAI，施行化療栓塞，可以緩解癥狀，減少術(shù)中出血，利于手術(shù)保肢和姑息治療。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．栓塞材料-1明膠海綿、不銹鋼圈、PVA、無水乙醇、碘油等。根據(jù)栓塞劑的特性和栓塞治療的目的而定。術(shù)前：明膠海綿；介入治療為主：明膠海綿和鋼圈、PVA、無水乙醇等永久性栓塞材料。PVA：曾經(jīng)是公認的首選栓塞劑。療效好，幾十年應(yīng)用經(jīng)驗。易聚合成塊，栓塞較近端，有時會堵塞導(dǎo)管。多選用直徑為300～500

。碘油能進入腫瘤區(qū)的微小血管內(nèi)，有利于防止微循環(huán)水平上的側(cè)枝循環(huán)形成，造成腫瘤組織完全壞死。與化療藥物混合，形成化療栓塞。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療栓塞用不銹鋼圈，注意其所帶的織物骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．栓塞材料-2-新栓塞劑

微球：推廣使用，不易粘合，能至更遠端的血管，能栓塞更細的血管，故可用500～700

。Embosphere及ContourSE微球（FDA認可），表阿霉素微球、KMG及Y90或P32玻璃微球等。另外還有中藥類血管栓塞劑，如白岌、鴉膽子油微囊等。使用時注意合法、合理。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療Embosphere微球與PVA微粒骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療合理歐乃派克(300):生理鹽水=1:0.4造影劑過多生理鹽水過多骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2．臨床應(yīng)用進展及療效評價用于良性腫瘤的微創(chuàng)治療，如骨血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細胞瘤、幼年性血管纖維瘤等，部分較小腫瘤甚至可完全治愈。有認為只適用于腫瘤巨大需行瘤段截除、血供豐富估計出血較多的腫瘤，如破壞范圍較大的動脈瘤樣骨囊腫和骨巨細胞瘤。部分骨巨細胞瘤短期療效肯定，長期隨訪(10年-20年)有半數(shù)復(fù)發(fā)或肉瘤變。惡性腫瘤的栓塞主要為減少術(shù)中出血，增加手術(shù)切除率。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療臨術(shù)應(yīng)用最多的是對惡性腫瘤的化療栓塞。

（1）術(shù)前化療栓塞，各種惡性骨、軟組織腫瘤。可減輕癥狀，縮小腫瘤，促使假包膜形成，減少術(shù)中出血，提高保肢手術(shù)成功率、減少局部復(fù)發(fā)、最大限度保留肢體功能。骨盆、骶尾部腫瘤、頭頸部腫瘤及其它脊柱腫瘤因部位深而且供血豐富尤其適合術(shù)前化療栓塞。對骨轉(zhuǎn)移瘤進行積極的化療栓塞，療效非常明顯。可同時也可單獨介入治療轉(zhuǎn)移灶。

（2）姑息治療，對不能手術(shù)或拒絕手術(shù)者，化療栓塞可限制腫瘤的生長，減輕癥狀，緩解對化療、放療等治療無效的頑固性疼痛，提高病人的生存質(zhì)量。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療CSH，左脛骨骨肉瘤，平片，動脈造影，碘油平片骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療SMY4341，左脛骨骨肉瘤，介入治療碘油沉積良好。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療WC右股骨下端骨肉瘤，行TAI+TAE，碘油沉積良好，一周后平片復(fù)查，腫瘤明顯縮小。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療XHM左脛骨上端骨肉瘤，平片，動脈造影見明顯動靜脈瘺，碘油平片見碘油在靜脈內(nèi)骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療JXY脊索瘤，動脈造影及碘油平片骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療LYP骶骨巨細胞瘤III級骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZLP4735，骶骨脊索瘤雙側(cè)髂內(nèi)動脈供血，TAE碘油沉積可骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZSP544378，骶骨脊索瘤行介入治療，1周后平片隨訪腫瘤縮小。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZL6093，肝MT左肩胛及髂骨轉(zhuǎn)移行介入治療骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療XDY3718，肝MT右肩胛骨轉(zhuǎn)移行介入治療骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療3．栓塞并發(fā)癥及其防治-1栓塞后綜合征，病變部位疼痛加重、腫脹、不同程度的發(fā)熱等，2天-5天緩解。嚴重有異位栓塞、血栓形成和局部皮膚缺血壞死。誤栓根髓大動脈（Adamkiewicz動脈）所致的脊髓損傷。自主動脈T5-L2，脊髓T8至圓錐主要供血動脈，80％來自左側(cè)，75％位于T9-T12之間，15％位于T5-T8之間，10％位于L1-L2之間。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療Adamkiewicz動脈：T10肋間動脈、L1腰動脈造影及CTA重建骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療3．栓塞并發(fā)癥及其防治-2熟悉栓塞部位的血管解剖，選擇合適的導(dǎo)管和栓塞劑，操作要輕柔、熟練，掌握注射壓力，嚴密監(jiān)視，以防栓塞劑返流。腫瘤供血血管伴存大量分支分布者，勿注入大量的栓塞劑，以免引起局部皮膚的缺血壞死。骨盆區(qū)域較安全，四肢區(qū)域栓塞后并發(fā)癥較多。栓塞治療結(jié)束后要密切觀察肢體血供、感覺和運動情況，以便早發(fā)現(xiàn)，及時處理。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療

3．栓塞并發(fā)癥及其防治-3減少TAE并發(fā)癥的原則：（1）導(dǎo)管要到位，必要時可使用微導(dǎo)管。（2）選用合適的栓塞劑及用量。（3）速度要慢，據(jù)腫瘤血供決定速度。（4）栓塞肋間動脈、腰動脈、支氣管動脈、甚至左側(cè)膈下動脈等可能累及Adamkiewic動脈的做DSA造影，有疑問放棄栓塞治療。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療三、非血管介入治療骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（一）經(jīng)皮椎體成形術(shù)

(PercutaneousVertebroplasty,PVP)經(jīng)皮穿刺病變椎體注入骨水泥，固化病灶、穩(wěn)定椎體和緩解疼痛的目的，不影響術(shù)后放療。1987Galibert1例頸2椎體血管瘤PVP疼痛緩解。1989Kaemmerlen16/20例脊椎轉(zhuǎn)移瘤PVP疼痛緩解。90年代后PVP漸應(yīng)用于臨床，取得了滿意效果。骨質(zhì)疏松癥、骨血管瘤及惡性腫瘤引起的疼痛或椎體壓縮骨折，有認為無癥狀也應(yīng)PVP以鞏固椎體。無絕對禁忌證，相對禁忌證為出凝血功能障礙、椎體后緣骨質(zhì)破壞嚴重骨水泥易漏溢以及高齡心肺功能受限不能耐受手術(shù)者。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療PVP療效PVP鎮(zhèn)痛效率高，在75-100%之間，良性病變可即時顯效，1-72H內(nèi)止痛，疼痛緩解時間可達6個月以上。PVP后未發(fā)現(xiàn)椎體進一步壓縮或塌陷的病例。局部姑息性治療，減輕疼痛，提高活動能力，防止因骨折、滑脫導(dǎo)致截癱等更嚴重的神經(jīng)損害。配合局部放療及化療栓塞以阻止腫瘤的繼續(xù)生長。PVP還可攜帶抗腫瘤藥物進入椎體。POP應(yīng)用于髖、肩、膝關(guān)節(jié)及長骨等處的溶骨性或轉(zhuǎn)移性病變，國外學(xué)者經(jīng)皮髖臼成形術(shù)做了不少研究，取得了良好的臨床效果。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療PVP并發(fā)癥骨水泥聚合產(chǎn)熱引起炎癥反應(yīng)所致發(fā)熱和疼痛，術(shù)后2-4天給予抗炎藥物可有效緩解。骨水泥漏入椎體周圍毗鄰結(jié)構(gòu)而引起的脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀，嚴重者行椎板切除減壓。神經(jīng)并發(fā)癥并不常見，多數(shù)僅需保守治療，僅2%需手術(shù)處理。如Chiras等治療258例患者，僅1例脊髓壓迫急診椎板切除減壓術(shù)，13例神經(jīng)根疼痛僅3例需手術(shù)減壓。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療TZW6125，L1侵襲性血管瘤行PVP。右髂骨轉(zhuǎn)移行TAI+TAE，后右行右髂骨POP。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療肝MT腰2轉(zhuǎn)移，PVP骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療L2轉(zhuǎn)移行雙側(cè)PVP骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療肝MT髂骨轉(zhuǎn)移，行POP骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（二）經(jīng)皮腫瘤切除術(shù)小骨樣骨瘤等難以精確定位，為確保療效需做較大范圍的骨組織切除，具有潛在骨折危險。經(jīng)皮切除法：在CT引導(dǎo)下先行經(jīng)皮穿刺活檢，繼而通過活檢針置微型鉆頭于瘤巢內(nèi)，對病灶進行鉆切，也可將射頻電極置入瘤巢內(nèi)，利用射頻產(chǎn)生的熱量來破壞腫瘤組織，取得了良好效果。激光等熱凝固術(shù)，適應(yīng)證為骨樣骨瘤、軟骨母細胞瘤。熱凝固術(shù)對溶骨性轉(zhuǎn)移瘤的止痛效果良好，Parlier-Cuan195例骨樣骨瘤中，成功率92.3%