非小細胞肺癌診療規范亳州市人民醫院腫瘤科劉友如非小細胞肺癌的規范化治療及進展世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤在多數國家發病率呈明顯升高趨勢在我國，已經居城市惡性腫瘤發病率和死亡率的第一位非小細胞肺癌占肺癌的80%，確診時75%為Ⅲ/Ⅳ期非小細胞肺癌的規范化治療及進展病因吸煙大氣污染職業因素飲食遺傳及基因因素其他：慢支、結核、病毒和真菌感染致病因素和抗病因素共同作用的結果非小細胞肺癌的規范化治療及進展臨床表現原發腫瘤引起的癥狀：咳嗽，血痰，胸悶、胸痛，喘鳴鄰近組織受侵的癥狀：聲帶麻痹、膈肌麻痹、吞咽困難、上腔靜脈綜合征遠處轉移癥狀：腦、骨、肝、腎上腺、皮膚非轉移性肺外表現：全身癥狀、皮膚癥狀、內分泌癥狀、神經肌肉癥狀任何臨床疑難的病歷都要注意腫瘤存在非小細胞肺癌的規范化治療及進展診斷臨床癥狀：注意肺癌的早起癥狀體格檢查：腫瘤標志物：NSE、CEA、Cyfra21-1影像學檢查：胸部CT、PET-CT細胞學檢查：痰液、胸水、細針穿刺組織學檢查：TBB、活檢穿刺、剖胸探查反復、類似的癥狀、改變常常提示局部病變的存在非小細胞肺癌的規范化治療及進展鑒別診斷肺結核肺炎、肺膿腫結核性胸膜炎結節病縱隔淋巴瘤肺部良性腫瘤、其他惡性腫瘤鑒別診斷至少要考慮3個，對于常見病要考慮5個非小細胞肺癌的規范化治療及進展肉瘤與癌的區別癌肉瘤組織來源上皮組織間葉組織發病率常見，約為肉瘤的9倍，多見40歲以上成人較少見，大多見于青年大體特點質較硬、色灰白、較干燥質軟、色灰紅、濕潤、魚肉狀組織學特點癌巢，實質與間質分界清楚，常有纖維組織增生。瘤細胞彌漫分布，實質與間質分界不清楚，間質內血管豐富，纖維組織少。網狀纖維癌細胞間多無網狀纖維癌細胞間多有網狀纖維免疫組織化學上皮標記物表達間葉標記物表達轉移多經淋巴道多經血道非小細胞肺癌的規范化治療及進展目前采用2009年第七版TNM分期

詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當的治療

正確的分期貫穿于疾病的全程臨床分期非小細胞肺癌的規范化治療及進展2009年國際肺癌分期（T分期）Tx：原發腫瘤大小無法測量，或痰脫落細胞、或支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學檢查和支氣管鏡檢未發現原發腫瘤T0：沒有原發腫瘤的證據TIS：原位癌非小細胞肺癌的規范化治療及進展2009年國際肺癌分期（T1期）腫瘤最大徑≤3cm，局限于肺或臟層胸膜內支氣管鏡檢查可見未侵犯到肺葉支氣管，即未累及主支氣管根據腫瘤大小，T1分為:T1a（≤2cm）

T1b（>2cm,≤3cm）

非小細胞肺癌的規范化治療及進展2009年國際肺癌分期（T2期）腫瘤最大徑＞3cm，≤7cm：腫瘤已侵犯到主支氣管，距隆突≥2cm侵犯臟層胸膜合并擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但未侵犯到單側整個肺根據腫瘤大小，T2分為:T2a（>3cm,≤5cm）

T2b（>5cm,≤7cm）

非小細胞肺癌的規范化治療及進展2009年國際肺癌分期（T3期）腫瘤＞7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經、縱膈胸膜、心包腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2cm，但未侵及隆突伴有全肺不張或阻塞性肺炎在同側肺和原發腫瘤所在的肺葉內，有獨立的腫瘤結節原T4中之原發腫瘤所在肺葉內出現轉移結節歸為T3非小細胞肺癌的規范化治療及進展2009年國際肺癌分期（T4期）任何大小腫瘤已直接侵及下述結構之一：縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經、食管、椎體、隆突原發腫瘤所在的同側肺內，有獨立的腫瘤結節非小細胞肺癌的規范化治療及進展2009年國際肺癌分期（N分期）Nx：不能確定局部淋巴結的轉移N0：沒有局部淋巴結的轉移非小細胞肺癌的規范化治療及進展2009年國際肺癌分期（N分期）N1：轉移到同側支氣管旁和/或同側肺門淋巴結，包括直接侵入肺內的淋巴結N2：轉移到同側縱膈和/或隆突下淋巴結N3：轉移到：對側縱膈、對側肺門、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結非小細胞肺癌的規范化治療及進展2009年國際肺癌分期（M分期）Mx：無法確定有無遠處轉移M0：無遠處轉移M1：

M1a：對側肺內出現轉移結節、胸膜轉移結節、惡性胸腔（或心包）積液

M1b：胸腔外的遠處轉移非小細胞肺癌的規范化治療及進展TNM分期變化情況不確定TXN0M00期TisN0M0IA期T1a,bN0M0IB期T2aN0M0IIA期T1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0IIB期T2bN1M0T3N0M0IIIA期T1,2N2M0T3N1,2M0T4N0,1M0IIIB期T4N2M0任意TN3M0IV期任意T任意NM1a,bT2aN1M0IIB降期為IIAT2bN0M0IB升期為IIAT4N0-1M0IIIB降期為IIIA非小細胞肺癌的規范化治療及進展病理分類組織病理分裂：鱗癌、腺癌、腺鱗癌、大細胞癌、混合細胞癌；基因表型分類：EGFR突變，EML4-ALK基因重排，ERCC1mRNA表達，RRM1mRNA表達，TUBB3mRNA、STMN1mRNA表達，免疫分型：胸苷酸合成酶（TS）非小細胞肺癌的規范化治療及進展治療原發腫瘤治療：手術，放療，化療，生物靶向治療，其他治療一般治療合并癥治療并發癥治療疼痛治療中醫中藥治療治療目的促進平衡，包括治腫瘤、治身體非小細胞肺癌的規范化治療及進展目的：術中確定診斷與分期；完全切除腫瘤；淋巴結取樣或清掃適應證：I期、II期、部分IIIA期；臨床高度懷疑者，經各種檢查不能確診，且病灶能切除者；有手術指證的III期肺癌，經輔助治療后，病灶明細縮小；晚期出現難以控制的肺內感染或不張，姑息手術手術治療非小細胞肺癌的規范化治療及進展禁忌證：T4，無法根治切除；N3淋巴結轉移；M轉移；身體狀況不能耐受手術手術方式：標準肺葉切除+縱膈淋巴結清掃；亞肺葉切除；全肺切除；VATS胸腔鏡切除手術治療非小細胞肺癌的規范化治療及進展放療方式：普放；3D-CRT、IMRT、SRT；影像指導下放射治療放療分類：根治性放療；姑息性放療；綜合型放療放射治療非小細胞肺癌的規范化治療及進展適應癥：I期、II期合并有嚴重內科并發癥，高齡，拒絕手術的患者；局部晚期IIIA、IIIB期為放、化療的綜合治療。同期放化療是當前治療模式，亦可序貫；術后放療：R1、R2術后，N2術后，T3（胸壁受侵）術后，沒有足夠縱膈淋巴結探查，多個肺門淋巴結陽性，外科醫生認為需要放療放射治療非小細胞肺癌的規范化治療及進展I期、II期單純根治性放療：

66Gy/33F，對T1/2N0周圍性，直徑小于5cm病變，可采用大分割治療（5Gy×12F或6Gy×10F)；局部晚期IIIA和IIIB根治性放療：單純放療：60-70Gy/30-35F，同步、誘導+同步、序貫：60-66Gy，1.8-2Gy/F；術后放療：完全切除（R0）：

50Gy/25F，R1：60Gy/30F，R2：66Gy/33F或63Gy/35F，1.8Gy/F+同步化療放射治療非小細胞肺癌的規范化治療及進展肺癌綜合治療手段之一，分為新輔助化療、輔助化療、誘導化療、同步放化療；晚期及復發肺癌的主要治療手段，分為一線化療、二線化療、三線化療、維持化療；能夠延長生存，緩解癥狀，改善生活質量化療非小細胞肺癌的規范化治療及進展鉑類為基礎的雙藥方案：細胞周期非特異性藥物：順鉑DDP、卡鉑CBP、奈達鉑NDA、奧沙利鉑OXA，細胞周期特異性藥物：長春瑞濱N、吉西他濱G、紫杉醇T、多西紫杉醇D、培美曲塞A、依托泊苷E化療非小細胞肺癌的規范化治療及進展輔助化療：NP/C、GP/C、TP/C、AP/C；新輔助化療：TP/C；同步放化療：TP、EP、AC；一線化療：NP/C、GP/C、TP/C、AP/C；二線化療：D、A；三線化療：選擇之前未選用的細胞周期特異性藥物聯合或不聯合鉑類；維持化療：原藥維持：G、D、A，換藥維持：D、A挽救化療化療非小細胞肺癌的規范化治療及進展貝伐單抗、恩度：聯合化療，單用于維持治療；西妥昔單抗：化療聯合，單用為維持治療；吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼：EGFR敏感突變患者；克唑替尼、色瑞替尼：EML4-ALK陽性患者；AZD9291、CO-1686、HM61713：EGFR獲得性T790M突變治療藥物在205名可評估患者中，客觀緩解率為53%，總疾病控制率為83%。在107名T790M陽性患者中，客觀緩解率為64%，在50名T790M陰性患者中只有22%。突變陽性患者總體疾病控制率為94%，突變陰性患者為56%。在69名客觀緩解的T790M陽性患者中，65名患者在數據截止時對藥物仍有反應，最長反應期為7.5個月靶向治療非小細胞肺癌的規范化治療及進展EGFR突變患者治療非小細胞肺癌的規范化治療及進展EGFR突變患者治療非小細胞肺癌的規范化治療及進展非小細胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治療方案手術/根治性放射治療

手術+輔助化療/根治性放射治療手術+輔助化療/根治性放射治療鏡下N2手術+輔助放療化療

可手術新輔助化療+手術+輔助化療不可手術化放療加鞏固化療爭取手術輔助化療化放療加鞏固化療

化療為主生物靶點治療

非小細胞肺癌的規范化治療及進展非小細胞肺癌治療方案非小細胞肺癌的規范化治療及進展療效預測組織病理分型預測：異質性低療效好，非鱗癌對培美曲塞效果好；基因表型預測：EGFR突變峰度對TKI藥物療效影響；臨床資料預測：女性、非吸煙人群、血CEA升高者TKI治療有效率高；治療效果：一線