痤瘡病歷范文(篇一)痤瘡病歷范文(篇一)你看病了醫生給你寫的病例書其實也有規范的，下面時相比整理的病歷書寫基本規范，請閱讀。

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局:

為規范我國醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定，我部印發了《病歷書寫基本規范(試行)》(以下簡稱《規范》)。《規范》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病歷質量有了很大提高。

在總結各地《規范》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規范》。現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的情況及問題，及時報我部醫政司。

二〇一〇年一月二十二日

痤瘡病歷范文(篇二)病歷書寫

1、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

2、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

擴展資料：

1、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

2、病歷書寫應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規范。

3、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。

6、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

參考資料來源：

百度百科-病歷書寫基本規范

痤瘡病歷范文(篇三)門診病歷

(1)門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

(2)初診病人病歷中應含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等

②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等

(3)復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，并注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

(4)每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

(5)請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫師簽名

(6)被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

(7)門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

(8)門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

(9)法定傳染病應注明疫情報告情況。

痤瘡病歷范文(篇四)吳錫坤如瑪麗醫院

門診病歷書寫格式及內容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、門(急)診病歷內容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

6、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

7、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

8、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

10、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

3、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。

(2)、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術前常規檢查齊備；

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

痤瘡病歷范文(篇五)增加病歷評審數量，細化病歷評審內容。

較之先前的申報者本人選送5份病歷，新標準明確規定臨床系列申報者個人提交4份病案(近5年，至少含3個年度)，評審專家從《50例一覽表》中隨機抽取4份原始病案，共8份病案提交評審，被抽取到的病案不得更換。

意味著申報者5年要準備好50份優發弗篡煌詁號磋銅單擴質病歷。

并規定申報者要提供論文、綜述等“查重比”數據，重合度不能超過30%，并要提交原始病歷、記錄等能夠證明真實性、原創性的材料。

對破格申報職稱的條件有修訂。

新增加了“個人獲國家級技能大賽二等獎以上或省級技能大賽一等獎可直接申報正高職稱”、“個人獲國家級技能大賽三等獎以上或省級技能大賽二等獎以上可直接申報副高職稱”，之前僅獲科技獎的人員有破格申報條件。

新標準從2015年開始施行，為爭取時間讓全省的醫務人員做好前期準備，新的技術資格評審標準條件提前一年發布.九品論文發表。

專業的論文發表。

痤瘡病歷范文(篇六)接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。

現病史以外的本系統疾病也應記錄。①呼吸系統：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與肺結核患者密切接觸史。

②循環系統：心悸、活動后氣促、暈厥、血壓升高、心前區疼痛、水腫。③消化系統：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。

④泌尿系統：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。⑤血液系統：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥內分泌及代謝系統：食欲亢進；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。⑦神經精神系統：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識障礙；顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態、智能改變。

⑧運動系統：關節疼痛、運動障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

痤瘡病歷范文(篇七)住院病歷入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。

（3）、地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等.2、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）、不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發生時間的先后分別列出。

3、現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。

其內容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

（3）、伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

（7）發病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4、既往史：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。

其內容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。

對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）、有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等.5、系統回顧：按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。

現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）、呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）、循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）、消化系統：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復鼻衄、牙齦出血史等。

6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）、起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創傷史。

（3）、過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。

（4）、有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。

7、婚姻、月經及生育史：（1）、結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

（2）、女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經期（天）/月經周期（天）末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。

男性患者有無生殖系統疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。

死亡者應注明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況。

痤瘡病歷范文(篇八)中醫科病歷--病歷書寫規范各專科病歷的書寫要點2008-03-0818:291.一般項目：同西醫住院病歷，另加發病節氣。

2.主訴：描寫病人自覺主要痛苦（癥狀）和發生時間。3.現病史：詳述疾病發生的時間、季節、地點、原因、演變經過，主癥的性質、程度及有關兼證，疹治過程和效果反應。

4.既往史：簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關的一些資料。5.其他史：包括個人史、家族史。

如系婦女，要記述月經、生育史小兒要記述喂養、生長史。6.四診檢查：分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。

主要內容如下：（1）望診：神色、體態、舌（質、苔色、濕潤度、形狀），其他異常現象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關分泌物、排泄物的顏色、性質、數量，兒科三關指紋等。（2）聞診：聲音（語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現在主要癥狀及其他兼癥。（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關頭頸、胸部、四肢、脊柱、關節等。

7.辨證分析（1）辨清病因、病機、病位。（2）分析和確定中醫病名、證型，提出類證鑒別的依據。

（3）估計病情的發展、預后。8.體檢摘要T、P、R、BP，陽性體征及有關的陰性體征。

9.理化檢查列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結果及時間。10.初步診斷寫在右下方。

先中后西，雙重診斷（確無對應西醫診斷例外）。中醫：病名，證候類型和分期，并病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）②肺癰（潰膿期）。

西醫：按主要疾病、伴發疾病順序填寫[例如：①肺結核；②肺膿瘍]。11.簽名必須按級審查負責，簽署全名于右下方。

中醫（中西醫結合）病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業：.單位：.郵政編碼：..常住地址：。入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發病節氣：清明后主訴：反復發熱、咳嗽5天現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。

于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數。

皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。

態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結節。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。

無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節律均。

痤瘡病歷范文(篇九)病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領導，關系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現，對其內心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。為書寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內容則記錄在精神檢查之中。

1、病史采集應盡量客觀、全面和準確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時期、不同側面的情況，相互核實，相互補充，并對可靠程度應給予適當的估計。如家屬與單位對患者病情的看法有嚴重分歧，則應分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

2、采集病史時，如何收集有關人格特點的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關系：與家人相處如何；有無異性或同性朋友，朋友多或少，關系疏遠或密切；與同事和領導或同學、老師的關系如何等等。2.習慣：有無特殊的飲食、睡眠習慣；有無特殊的嗜好或癖好；有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。

3.興趣愛好：業余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛；有無特殊的偏好。

4.占優勢的心境：情緒是否穩定；是高興樂觀還是悲觀沮喪；有無焦慮或煩惱；內向或情感外露；是否容易沖動或激惹。

5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;

6.對外界事物的態度和評價：靈活還是刻板。

7.詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現亦能有助于了解患者的人格特點。

采集病史時詢問的順序：

在門診由于患者和家屬最關心的是現病史，且受時間限制，一般先從現病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發病背景有充分了解的情況下更有利于現病史的收集。記錄病史應如實描述，但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發生發展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫學術語。對病史資料醫護人員應保密，切勿作為閑談資料，這也是醫德的重要內容。

采集病史技巧：

（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發病前后的有關書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。

（2）采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。

（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。

（4）住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉診記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者，應認真復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范圍內重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。

（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。

02

體格檢查

精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查，包括細節性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對目前精神疾病無很大關系，在院內也不會危及生命，但是一旦遇到醫療糾紛，忽略掉的細節就是成為醫師被判或賠償的最大證據。舉例：患者入院時左手中指指節因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無外傷手術史”“脊柱及四肢活動自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉，家屬心里不舒服，要求復印病歷，結果告上法庭，稱醫院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但自己給家屬提供的證據充實，無奈！

體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

03

精神檢查的書寫：

（一）外表與行為：外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力

（二）言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內容

（三）情緒狀態：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估

（四）感知：錯覺、幻覺等

（五）認知功能：定向力、注意力、意識狀態、記憶、智能

（六）自知力

痤瘡病歷范文(篇十)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫學術語。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6個時內據實補記，并加以注明。對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。。

痤瘡病歷范文(篇十一)怎樣寫好病程記錄病歷是什么？《病歷管理規定》第二條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

當涉及司法鑒定、保險理賠、醫療糾紛等時，病歷又是“法律文書”第十五條醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。第十九條發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。

什么是病程記錄？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄病程記錄的記錄內容：患者病情演變情況分析其原因，患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現與體征的改變，并發癥的發生，處理措施及效果；重要的輔助檢查結果及臨床意義；上級醫師查房意見與實施措施；醫囑更改及理由；使用二線/三聯抗菌藥品的指征/理由/依據；使用細胞毒化、靜脈內高營養的指征；專科特殊用藥的指征；記錄會診目的，會診醫師意見及執行情況；有創診療操作（如各類穿刺）當天應有病程記錄（操作過程、結果）；輸血或使用血液制品應記錄輸血指征；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意見等，如診療（手術）方案變更、藥物可產生的不良不應等。查房記錄應對病歷記錄內容進行補充及完善（如：診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等），應包括：（1）患者病情演變情況；（2）分析其原因；（3）對所采取的重要診療措施及效果的評價；（4）對重要醫囑更改及理由。

搶救記錄搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成，包括：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。首次病程記錄必須有：（1）病例概述：病例概述和病例特點：患者姓名、性別、年齡、職業等一般項目，主訴，簡要的現病史，與本次疾病相關的既往史、個人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征，體查內容應較全面同時注重突出專科病歷的有關特點），重要的輔助檢查結果等。

（2）病例特點：主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征，重要實驗室檢查和器械檢查結果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；（3）診斷依據及鑒別診斷：診斷依據：應包括疾病的流行病學特點、鑒別診斷：應包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱、流行病學特點、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征、重要實驗室檢查和器械檢查結果以及相關鑒別要點等。（4）診療計劃：診療計劃：包括具體檢查項目、擬實施的治療護理措施及擬完成時間等如：2008-01-0111:05:15首次病程記錄ID號：17345678姓名：尤禮貌性別：女年齡：45歲入院日期：2008年01月01日患者以“間歇性右上腹脹痛3年，發熱、黃染伴上腹痛加重3天”急診入院。

患者于2005年2月開始出現右上腹脹痛，伴右側肩背部疼痛，持續時間約1-2小時，無明顯發熱及黃疽，夜間疼痛多見，與進油膩食物有關。每1-2個月發作1次，能自行緩解。

當時外院腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結石多發”，服用消炎利膽藥物有效。2007年12月28日突發右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫39C°，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發現“慢性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管擴張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。我院MRCP檢查發現“急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管結石，肝內外膽管擴張”。

血常規檢查提示WBC計數升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結石，膽囊結石”收住。

入院查體：體溫38C°，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陽性。無移動性濁音。

肝濁音界正常，肝區輕叩痛，膽囊區明顯叩擊痛。腸鳴音正常。

病例特點：1、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3年，伴右側肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發，腹痛1-7小時后能自行緩解。

腹部超聲檢查曾發現"慢性膽囊炎，膽囊結石多發"。2、近3天黃疽、發熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發現“急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管擴張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。

3、查體發現：體溫38C°，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。

肝區輕叩痛，膽囊區明顯叩擊痛。4、我院MRCP。

痤瘡病歷范文(篇十二)病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫院后由患者或陪同人陳述發病經過，醫護人員對患者進行診斷、治療、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。

門急診病歷記錄應當有接診醫師在患者就診時及時完成。

較為簡潔明了，只描述重點。

住院病歷是指患者入院后，由經治醫師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。

在診療過程中還包含有病程紀錄（指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。

內容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫師查房意見，會診意見，醫師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。

入院至出院的整個過程。

痤瘡病歷范文(篇十三)一、進一步加強制度建設，對我院醫療質量進行科學化、規范化、制度化管理。

根據近年來醫院管理年活動的工作實踐，今年計劃對我院《醫療質量管理方案》、醫院管理相關規章制度等進行修訂，進一步完善《醫療質量管理委員會工作制度》。同時健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案，完善手術分級管制度和手術審批制度，有效防范與控制醫療風險。

檢查和指導各科室質控小組制定切實可行的醫療質量管理方案及工作制度。落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價方案及獎懲措施。修訂和組織實施《醫療質量管理獎懲辦法》，獎優罰劣，落實醫療質量責任追究制。醫療質量檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

二、強化醫療質量管理，積極爭創“三乙”醫院

1.組織召開專題會議認真學習《浙江省綜合醫院等級評審標準》，根據評審標準要求，堅決把醫療核心制度落實到每個科室，每個醫務人員。

2.按照醫療質量持續改進方案，每月針對醫療過程中存在的問題進行反饋總結。

3.狠抓病歷書寫質量，嚴格落實病歷質量院科二級管理。每月不定期組織質控員抽查現病歷和歸檔病歷，發現問題及時反饋，獎罰措施落實到科室。

4.完善各項醫療操作流程，特別是重點、高風險科室的診療流程。制定各科高風險疾病談話記錄模板、常見疾病診療臨床路徑;完善門、急診服務流程，住院服務流程等。

5.完善醫療爭議處理流程，重點加強對爭議處理后醫護人員在該事件中自身分析、整改措施落實的監管。

6.與各科室簽訂創建“三乙”醫院工作責任狀，具體落實科主任、三級醫生及一、二醫生的具體工作職責，爭取創建工作圓滿成功。

三、強化對人才的培養，提升醫技水平

1.按照與長海醫院協作內容，落實具體工作。邀請長海醫院的專家定期來院檢查、坐診，開展講座，同時選拔青年骨干進行脫產培訓，安排各科室學科帶頭人短期進修提升技術等。

2.加強對低年資住院醫師技能與理論鍛煉：繼續落實12小時留院制、開展技能比武、“三基”“三嚴”理論考核等。

3.再次完善住院醫師輪轉方案：要求新進醫生定期輪轉科室;主治以下內外科醫生必須在該系統全部輪轉合格才能晉升等。

四、努力營造學習氛圍，不斷提高科研水平

1.抓好醫生的學習制度，強化科內學習和全院性學習，全面提高全院醫生業務素質。

2.積極鼓勵各科室申報科研項目，有目的邀請上級醫院專家指導授課。爭取20__年市級科研立項6-7項，省級立項有“零”的突破，督促已立項項目及時結題;鼓勵醫學論文發表，落實相應獎勵措施，加大對一級雜志論文發表的獎勵金額;鼓勵相關學科專家積極申報省級繼教項目2-3項。

3.突出重點，加強學科建設的管理。從本縣群眾需要出發結合醫院實際，醫院已確定骨科、腦外科、呼吸內科、心內科為醫院重點發展學科，消化內科、超聲科、放射科為重點扶持學科。對這些科室醫院將給予政策上的傾斜，請協作醫院如長海醫院等上級醫院技術上給予大力扶持，爭取部分學科水平早日擠入省級先進行列。

五、及時總結交流管理經驗，制定整改措施

每季度由院長主持召開一次委員會全體會議，評價醫療質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。遇有特殊情況隨時召開，研討問題，總結工作。

痤瘡病歷范文(篇十四)這個問題好辦，你去醫院隨便拿個病歷本！然后掛個號，回來自己填寫內容及日期就行~

日期：

患者主訴：咳嗽、咳痰、高熱、乏力2日

查體：神清、氣稍促，心律95bpm，律齊，體溫C，血壓110/70mmHg

心扉聽診：兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音。

發病來胃納差、精神欠佳、二便可、夜眠可。

診斷：急性上呼吸道感染

Rx:

1.5%GNS500ml

青霉素320U/vgttBid*3d（皮試）

2.泰諾2盒/1#tidpo

3.如有不適隨時復診

簽字

醫師：XX

痤瘡病歷范文(篇十五)一、可以作為醫院事故證據的有哪些

證據范圍包括但不限于就診資料(包括門、急診、住院病史，各種檢驗報告單，醫藥費清單，注射單，外配處方)、護理證明、誤工及收入證明、交通費單據、住宿費單據、死亡證明、喪葬費單據、撫養、贍養、扶養證明、傷殘用具證明、身份及親屬關系證明。

二、出現醫療糾紛需要怎樣收集證據

1、患者病歷

患者病歷包括門診病歷和住院病歷，是患者就診最原始的證據材料，由醫生記載下了患者主訴的基本情況、醫生的查體、診斷和處理意見及處方。醫療事故處理條例明確規定，醫療機構應當按照xxx衛生行政部門規定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及xxx衛生行政部門規定的其他病歷資料。患者要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者是復制病歷資料時，應當有患者在場。

2、檢驗單

檢驗單包括各種化驗單和醫療儀器的檢查結果等。由于目前醫學檢驗手段的發展，醫生的診斷越來越多地依賴各種檢驗和醫療儀器。這些檢驗結果是非常重要的個人資料，對檢驗結果反映的異常情況未予重視，或者有疾病未能檢驗出，造成漏診、誤診都屬于醫院方的責任。

3、處方及藥品

目前各醫院通常會將處方底聯交患者一份，患者要注意保存。此外藥品以及藥品包裝袋等也是較為重要的證據。處方可以反映醫生是否用錯藥，剩余藥品及包裝袋可以反映藥房或護士是否發錯藥。

4、輸血輸液剩余液或包裝袋

輸血輸液在臨床上容易導致患者的不良反應，一旦患者出現不良反應或引發了醫療糾紛，患者要注意保存輸血輸液剩余液或其包裝袋，以便日后送交有關部門檢驗。

除此之外，手術患者組織切除物等也是處理醫療糾紛時的有利證據。

疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場進行封存和啟封。

痤瘡病歷范文(篇十六)第一章基本要求第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫要求及內容第十一條門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。第三章住院病歷書寫要求及內容第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

痤瘡病歷范文(篇十七)產科門診病歷書寫范文產科病歷書寫范文

主訴停經41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時。現病史患者末次月經去年7月12日，于停經24周來院產前檢查，血壓16/；停經28周產前檢查發現血壓高，最高達，平時波動于16～～12kPa，下肢水腫明顯。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經臥床休息后，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月經規律，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失。停經4月左右有胎動感。停經5月時感冒發熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發熱、咽炎、皮疹病史。

過去史平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。

系統回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。

呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環系：無心慌、氣急、頭昏、發紺、陣發性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。

運動系：無游走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術史：無。

中毒及藥物等過敏史：無

個人史生于上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質、結核病人接觸史。無煙酒嗜好。

月經史137經量中等，色暗紅，無痛經史。末次月經1991-7-12，預產期1991-4-19。28～30婚產史27歲結婚，無流產、早產史。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發育正常，營養良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。

皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結全身淺表淋巴結未觸及。

頭部

頭顱：無畸形、壓痛，發黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，

結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良

好。

耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。

口腔：呼氣無臭味，口唇無發紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌

苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫

大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部對稱，柔軟，無結節，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏

動，甲狀腺不腫大。

胸部胸廓形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴

張血管。雙乳對稱，未見異常。

肺臟視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。

觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干、濕羅音及摩擦音。

心臟視診：未見心尖搏動，心前區無膨隆。

觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩

擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

右（cm）肋間左（cm）ⅡⅢⅣⅤ聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區心音正常，P2>A2，未聞及雜音，無心包摩擦

音。

腹部視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。

聽診：腸蠕動3～4/min，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門外陰發育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創、瘺管、皮疹、無外痔。

脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。

神經系四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

產科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強、規則；估計胎兒體重3600g。

直腸指診宮頸30%消失，質軟，宮口未開，先露頭-2。

骨盆外測量髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結節間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗及其他檢查

小結

患者女性，28歲，停經41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經后發現血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經正常。入院檢查血壓，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。

初步診斷1.妊娠41=周，一胎0產，LOA待產2.妊娠高血壓綜合征，重度

參考資料：

建議：病情分析：你好，病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。指導意見：病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。

摘要：在產科臨床工作中，人們往往注意產科入院病歷，而忽視產科門診病歷。其實產科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個時期母體各個系統的變化及胎兒的發生發育情況作一詳細的記錄。既可以反應整個妊娠期的一般規律，也能反應了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現。通過科學的分析判斷，發現問題，立即治療，指導分娩。由此可見門診產科病歷的書寫十分重要，書定要在真實、嚴謹、完整的基礎上，連貫、系統、合乎邏輯。下面僅書寫產科門診病歷的方法，談談個人的作法。

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寫門診病歷為了xxx檢查

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患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因"宮內妊娠33+5周,反復無痛性陰道出血2個月"于xx年11月2日10Am入院.

一,病例特點:

1,已婚未產育齡女性,反復無痛性陰道出血.

2,患者平素月經規律,7/30天,末次月經xx年3月9日,預產期xx年12月16日.妊1產0,停經40+天出現嚴重早孕反應,因尿酮體陽性,在社區醫院輸液7天,好轉;孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產檢,唐氏風險篩查低風險,孕24周50g葡萄糖篩查,后復查OGTT正常.孕5月至今有不規律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,B超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經,為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.

3,查體:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.

4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長,胎盤I度,羊水,胎盤下緣達宮頸內口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節.胎兒臍帶繞頸1周.

二,診斷與鑒別診斷:

1.宮內妊娠33+5周,妊1產0,頭位:患者平素月經規律,7/30天,末次月經xx年3月9日,預產期xx年12月16日.停經40天自查尿妊反(+),停經40+天出現重度早孕反應.孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.

2,邊緣性前置胎盤:患者現宮內妊娠33+5周,孕期反復無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.后于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前出現無誘因無痛性陰道出血,量多于月經.故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤下緣達宮頸內口,故考慮為邊緣性前置胎盤.

3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現陰道出血,量多于月經,故應與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現反復無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經B超提示胎盤下緣達宮頸內口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復查B超或待手術后進一步證實.

4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發現子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節.支持本診斷的成立.

5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產后明確本診斷.

三,診療計劃:

完善各項入院常規檢查,急查血尿常規,凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復查

B超注意胎盤位置.

目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200mL.臥床

休息,密切監測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監測胎兒宮內安危(自數胎動,胎心監護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.

予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgTid(自備)

口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應用止血藥妥塞敏1giv,bid.

向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復出血,期待治療失敗,可能早產甚至胎死宮內.一旦出現活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產結束分娩.患者及家屬表示理解.

與上級XXX副主任醫師,XXX主治醫師同查病人,指導以上診療.

上級醫師簽字/住院醫師簽字

門診病歷

【要求】

病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。

【格式】

1.初診格式：

×科、×年×月×日

主訴:

現病史

既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）

實驗室檢查結果

特殊檢查結果

初步診斷

處理與建議：（1）

（2）

醫師簽名：×××

2.復診格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次診治后的情況

（2）上次建議檢查的結果

體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現）

實驗室檢查及其他特殊檢查結果

初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）

處理與建議：（1）

（2）

醫師簽名：×××

3．門診病歷封面見附頁。

【示例】

初診示例

內科：1994年3月20日

陣發性咳嗽半月。

半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認肺結核病史。

體格檢查：BP128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

血常規：Hb120g/L,WBC×109/L,N,。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。

處理：(1)胸片

(2)交沙霉素×3

(3)復方甘草糖漿10mL×3

醫師簽名：×××

復診示例

內科：1994年3月25日

經以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。

胸片：雙肺紋理