2024/7/231原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)

2024/7/232定義指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞所發(fā)生的惡性腫瘤。臨床以肝區(qū)持續(xù)性疼痛與肝臟進(jìn)行性腫大為其表現(xiàn)特點(diǎn)。2024/7/233流行病學(xué)

消化系統(tǒng)惡性腫瘤中第三位，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)

地域分布：國(guó)內(nèi)：高發(fā)區(qū)，江蘇啟東和廣西扶綏國(guó)外：非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸

年齡分布：40－49歲

性別分布：男＞女2024/7/234全球HBV攜帶者的流行率HBsAg攜帶者的流行率 <2%

2–7%

>8%

資料不詳原發(fā)性HCC的年發(fā)病率病例/100,000人口 1–3

3–10

10–150

資料不詳WHO.2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及

肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率2024/7/235病因及發(fā)病機(jī)理〔一〕病毒性肝炎：病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三種病毒性肝炎目前比較明確與肝癌有關(guān)。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，5-8%肝細(xì)胞癌患者中可檢出HCV，相當(dāng)一局部是HBV和HCV雙重感染。2024/7/236

中國(guó)的乙肝病毒攜帶者，約2億。或許是一種巧合，中國(guó)位于世界的東方。中醫(yī)認(rèn)為：東方屬木，木屬肝。中國(guó)人易得肝病。2024/7/237〔二〕肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50-90%，多為乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。丙型肝炎開(kāi)展成肝硬化的比例與乙型肝炎開(kāi)展成肝硬化相同。2024/7/238〔三〕黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能與黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。〔四〕飲用水污染：池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類(lèi)毒素污染水源與肝癌有關(guān)。2024/7/239〔五〕遺傳因素不同種族人群肝癌發(fā)病率不同；在同一種族中，常有家族聚集現(xiàn)象。2024/7/23102024/7/2311病理1、分型大體形態(tài)分型

塊狀型：癌塊直徑＞5cm，易發(fā)生出血壞死，最多見(jiàn)

結(jié)節(jié)型：癌塊直徑＜5cm，常伴肝硬化

彌漫型：癌塊彌漫，米粒至黃豆大小，易誤診，最少見(jiàn)

2024/7/2312肝癌的病理切面2024/7/2313原發(fā)性肝癌〔結(jié)節(jié)型〕2024/7/2314小肝癌伴肝硬變2024/7/2315組織學(xué)分型肝細(xì)胞型：肝細(xì)胞開(kāi)展而來(lái)，最多見(jiàn)膽管細(xì)胞型：膽管細(xì)胞開(kāi)展而來(lái)混合型：兩型同時(shí)存在，最少見(jiàn)2024/7/2316肝癌組織的顯微鏡觀(guān)2024/7/23172024/7/2318

2024/7/2319臨床表現(xiàn)亞臨床肝癌：無(wú)任何肝癌的病癥和體征經(jīng)甲胎蛋白普查檢出

早期缺乏典型病癥病人自行就診多屬中晚期2024/7/2320自然病程：過(guò)去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP亞臨床臨床病癥晚期死亡10月8月4月2月2024/7/23212024/7/2322肝臟腫大：進(jìn)行性肝大，質(zhì)硬，外表凹凸不平、呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)那么，可有觸痛非典型體征：膈抬高而肝肋下不大2024/7/23232024/7/2324肝硬化體征：腹水〔特點(diǎn)：增長(zhǎng)快，多為漏出液，血性腹水〕、脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。轉(zhuǎn)移灶病癥：右側(cè)胸水；局部壓痛或神經(jīng)受壓病癥。 2024/7/2325伴癌綜合征：原因：癌腫本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組征候群。表現(xiàn)：低血糖、紅細(xì)胞增多癥高血鈣、高血脂、類(lèi)癌綜合征等

2024/7/2326symptomsprevalencephysicalsignsprevalence(%)(%)肝區(qū)疼痛

59－95

肝大

54－98

體重減輕34－71肝雜音6－25無(wú)力22－53腹水35－61腹脹28－43脾大27－42黃疸5－26發(fā)熱11－54原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)的比率2024/7/2327臨床分期I期：無(wú)病癥和體征〔亞臨床期〕II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者2024/7/2328臨床分型單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無(wú)肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥型：有或無(wú)肝硬化但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高2024/7/2329并發(fā)癥1、肝性腦病：最嚴(yán)重并發(fā)癥，神經(jīng)精神異常，1/3死亡2、上消化道出血：原因：門(mén)脈高壓：食道胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸粘膜糜爛合并凝血功能障礙：表現(xiàn)：嘔血或黑便 2024/7/23303、癌結(jié)節(jié)破裂出血：

原因：自發(fā)性、外力性表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛；全腹痛；休克肝區(qū)或全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)、血性腹水4、繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染等2024/7/2331肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的病理觀(guān)2024/7/2332〔一〕腫瘤標(biāo)記物的檢查腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某些物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞或體液中，根據(jù)其生化或免疫特異性可以識(shí)別或診斷腫瘤。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2024/7/23331、甲胎蛋白〔AFP〕：是特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)。陽(yáng)性早于病癥出現(xiàn)8－11月、肝細(xì)胞癌AFP陽(yáng)性率為70－90%。目前多用放射免疫法〔RIA〕或AFP單克隆抗體酶免疫法〔EIA〕快速測(cè)定法。AFP濃度與肝癌的大小呈正相關(guān)。AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌標(biāo)準(zhǔn)為〔1〕AFP>500ug/L持續(xù)4周以上；〔2〕AFP由低濃度逐漸升高不降；〔3〕AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周以上。2024/7/2334

AFP異質(zhì)體：可用扁豆凝集素〔LCA〕親和雙向放射免疫電泳方法檢測(cè)，可將人體血清AFP可分為L(zhǎng)CA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體。肝癌LCA結(jié)合型比值高于25%，而良性腫瘤LCA結(jié)合型低于25%。根據(jù)兩型異質(zhì)體比值可將肝癌診斷率提高至87.5%，假陽(yáng)性?xún)H2.5%，且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。2024/7/23352、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II〔-GT2〕：可將原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌的陽(yáng)性率可提高到90%，特異性為97.1%。3、異常凝血酶原〔AP〕：又稱(chēng)為-羧基凝血酶原。肝癌細(xì)胞本身有合成和釋放谷氨酸羧化不全的異常凝血酶原的功能，用放射免疫法測(cè)定AP，以≥250ug/L陽(yáng)性，肝細(xì)胞癌的陽(yáng)性率為67%。2024/7/23364、-L-巖藻糖苷酶〔AFU〕：肝細(xì)胞癌的血清AFU活性升高，超過(guò)110nKat/L時(shí)應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌，敏感性為75%，特異性為90%。對(duì)AFP陰性肝癌及小肝癌，AFU的陽(yáng)性率在70%以上。5、其他：酸性同工鐵蛋白〔AIF〕、醛縮酶A〔ALD-A〕、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V〔5’-NPDV〕，AFP陰性時(shí)也升高，肝癌時(shí)陽(yáng)性率在70%以上。磷酸酶同工酶I〔ALP-I〕，幾乎僅見(jiàn)于肝細(xì)胞癌，特異性強(qiáng)，陽(yáng)性率低，僅24.8%。2024/7/2337

sensitivity

specificity

(%)

(%)advantagesdisadvantagesAFP

50－90

90快速、易測(cè)、相對(duì)價(jià)格昂貴AP

58－91

84方便、快速較AFP昂貴AFU

75

70－90方便、快速相對(duì)價(jià)廉GGT6096方便、快速昂貴2024/7/2338肝癌的超聲顯像超聲顯像：

B型超聲顯像可顯示腫瘤實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)。超聲檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值。彩色多普勒血流成像可分析測(cè)量進(jìn)出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況有助于鑒別腫瘤的良惡性。2024/7/2339肝癌CT檢查：＜2cm腫瘤，了解肝內(nèi)外情況CT圖像通常表現(xiàn)為局灶性周界比較清楚的密度降低區(qū)。2024/7/23402024/7/23412024/7/2342磁共振顯像〔MRI〕：應(yīng)用MRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。肝癌時(shí)T1和T2弛張時(shí)間延長(zhǎng)，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為低信號(hào)和等信號(hào)，T2加權(quán)圖表現(xiàn)為高信號(hào)。2024/7/2343肝癌MRI檢查2024/7/2344〔四〕X線(xiàn)肝血管造影2024/7/2345

三、肝穿刺活檢：病理確診有一定的局限性和危險(xiǎn)性

2024/7/2346早期：AFP+超聲波肝癌高危人群〔肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上〕的定期隨訪(fǎng)有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地肝區(qū)痛、肝區(qū)不適、乏力、納差、消瘦、原有肝病病癥加重；

肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期。

診斷2024/7/2347繼發(fā)性肝癌肝硬化病毒性肝炎〔急、慢性肝炎〕肝膿腫肝局部脂肪浸潤(rùn)?quán)徑螀^(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等處的腫瘤。其他肝臟良惡性腫瘤或病變：膽管癌、肝血管瘤、多囊肝、包蟲(chóng)病。鑒別診斷2024/7/2348治療2024/7/23492、局部療法肝動(dòng)脈化療栓塞治療〔TACE〕栓塞材料有明膠海綿的碘化油，前者栓塞肝動(dòng)脈分支〔中央性栓塞〕，后者栓塞微動(dòng)脈和肝竇〔末梢性栓塞〕，其他有不銹鋼圈、含有化療藥物的微球及微囊等。2024/7/2350無(wú)水酒精注射〔PEI〕：超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射〔PEI〕物理療法2024/7/23513、放射治療：

60CO和直線(xiàn)加速器，采用局部或半肝移動(dòng)條野照射，適用于病灶局限，肝