臨床護理技術操作規范項目名稱：臨床護理技術（心肺復蘇+靜脈輸液+氣管切開護理技術）完成時間：25分鐘之內完成操作考核資源：（A）心肺復蘇技術：①心肺復蘇模擬人、診察床（硬板床）、腳踏墊；②治療盤：人工呼吸膜（紗布）、紗布（用于清除口腔異物）、血壓計、聽診器；③手電筒、彎盤、搶救記錄卡（單）；④治療車、免洗洗手液、醫療垃圾桶、生活垃圾桶。（B）靜脈輸液技術：①治療盤：皮膚消毒液（安爾碘）、無菌干棉簽（一次性）、0.9%氯化鈉(250ml塑料瓶)、輸液器（單頭）、輸液瓶貼；②止血帶、治療巾、小墊枕、輸液膠貼、血管鉗、彎盤、輸液執行單、輸液執行記錄卡；③治療車、免洗洗手液、銳器盒、醫療垃圾桶、生活垃圾桶；④輸液架；⑤剪刀。（C）氣管切開護理技術：①氣管切開護理盤：開口紗布、無菌紗布、無菌治療碗（內置碘伏棉球）、血管鉗、鑷子；②吸痰護理盤：一次性吸痰管（內含無菌手套一只）、無菌治療碗、鑷子、無菌紗布、治療巾；③聽診器、0.9%氯化鈉(瓶裝)、彎盤、記錄單、標簽紙、治療車、速干手消毒劑、醫療垃圾桶、生活垃圾桶；④電動吸痰器包括連接管、干燥無菌的空瓶（均備于床頭）。用物準備：三項技術操作的用物一次準備齊全（25分鐘）。臨床護理技術操作規范項目名稱操作流程技術要求心肺復蘇技術判斷與呼救·判斷意識：拍打、輕搖患者肩部并大聲呼喚患者·判斷呼吸，報告結果·觸摸大動脈搏動，10秒鐘內完成，報告結果·緊急呼救：確認患者意識喪失，立即呼叫安置體位·將患者安置于硬板床，取仰臥位·去枕，頭、頸、軀干在同一軸線上·雙手放于兩側，身體無扭曲（口述）心臟按壓·搶救者立于患者右側·解開衣領、腰帶，暴露患者胸腹部·按壓部位：胸骨中下1/3交界處·按壓方法：兩手掌根部重疊，手指翹起不接觸胸壁,上半身前傾，兩臂伸直，垂直向下用力·按壓幅度：胸骨下陷5～6cm·按壓頻率：100～120次/min開放氣道·檢查口腔，清除口腔異物·取出活動義齒（口述）·判斷頸部有無損傷，根據不同情況采取合適方法開放氣道人工呼吸·捏住患者鼻孔·深吸一口氣，用力吹氣，直至患者胸廓抬起（潮氣量500～650ml）·吹氣畢，觀察胸廓情況·連續2次·按壓與人工呼吸之比：30:2，連續5個循環判斷復蘇效果操作5個循環后，判斷并報告復蘇效果·頸動脈恢復搏動·自主呼吸恢復·散大的瞳孔縮小，對光反射存在·收縮壓大于60mmHg（體現測血壓動作）·面色、口唇、甲床和皮膚色澤轉紅整理記錄·整理用物，分類放置·六步洗手·記錄患者病情變化和搶救情況報告裁判：患者復蘇成功，遵醫囑給予患者靜脈輸液靜脈輸液技術評估解釋·評估患者循環情況·向患者解釋并取得合作；六步洗手核對檢查·核對醫囑、輸液卡和瓶貼·核對藥液標簽·檢查藥液質量·貼瓶貼準備藥液·啟瓶蓋·兩次消毒瓶塞至瓶頸·檢查輸液器包裝、有效期與質量·將輸液器針頭插入瓶塞核對解釋·備齊用物攜至患者床旁，核對患者床號、姓名初步排氣·關閉調節夾，旋緊頭皮針連接處·將輸液瓶掛于輸液架上·排氣（首次排氣原則不滴出藥液）·檢查無氣泡皮膚消毒·協助患者取舒適體位，墊小墊枕與治療巾·選擇靜脈，扎止血帶(距穿刺點上方6~10cm)·消毒皮膚（直徑大于5厘米；2次消毒）靜脈穿刺·再次核對，再次排氣至有少量藥液滴出·檢查有無氣泡，取下護針帽·固定血管，進針·見回血后再將針頭沿血管方向潛行少許固定針頭·穿刺成功后，“三松”·待液體滴入通暢后用輸液貼固定調節滴速·根據患者的年齡、病情和藥物性質調節滴速（至少15秒），報告滴速·操作后核對患者，告知注意事項整理記錄·安置患者于舒適體位，放置呼叫器于易取處，整理用物·六步洗手，記錄輸液執行記錄卡·15～30分鐘巡視病房一次（口述）患者痰鳴音明顯，給予患者人工氣道吸痰并更換輔料氣管切開護理技術評估解釋·核對患者·評估患者病情、意識、生命體征、SpO2·評估氣管切口敷料、氣管套管固定情況·向患者解釋并取得合作吸痰準備·給予患者高流量吸氧3～5分鐘（口述）·檢查吸引器各處連接是否正確、有無漏氣·打開吸痰器開關，反折連接管前端，調節負壓·六步洗手、戴口罩·檢查藥液標簽、藥液質量·打開瓶裝生理鹽水，倒生理鹽水（瓶簽向掌心，沖洗瓶口，從原處倒出）·注明開瓶日期和時間吸痰操作·協助患者取去枕仰臥位，鋪治療巾于頜下·取下患者氣管切開口處輔料·檢查吸痰管型號、有效期·打開吸痰管包裝，戴無菌手套，取出吸痰管·連接管與吸痰管連接·試吸生理鹽水，檢查吸痰管是否通暢·阻斷負壓，將吸痰管經氣管套管插入氣管內，遇阻力后略上提·吸痰時左右旋轉，自深部向上吸凈痰液·每次吸痰＜15秒·吸痰過程中密切觀察患者痰液情況、生命體征、SpO2（口述）·吸痰后給予患者高流量吸氧3～5分鐘（口述）·抽吸生理鹽水沖洗吸痰管，將吸痰管與連接管斷開·將吸痰管連同手套棄于污染垃圾桶內，關閉吸引器,將連接管放置妥當更換敷料·取下開口紗布，評估氣管切口傷口情況·碘伏棉球消毒擦拭氣管套管周圍皮膚，一次一個棉球，直徑超過8cm，方向從內向外，消毒兩遍·重新墊入無菌開口紗布襯于套管和皮膚中間·套管口覆蓋濕潤紗布并固定·檢查氣管套管的固定帶松緊度評價效果?觀察患者生命體征、SpO2變化?肺部聽診判斷吸痰效果（左右鎖骨中線上、中、下）整理記錄?安置患者于舒適體位，放呼叫器于易取處?整理床單位及用物?告知注意事項?六步洗手?記錄痰液量、色、性狀、粘稠度，氣管切開傷口情況評價?無菌觀念強?注意保護患者安全,充分體現人文關懷根據醫囑，輸液完畢停止輸液拔針按壓·核對解釋·揭去輸液貼，輕壓穿刺點上方，關閉調節夾，迅速拔針·囑患者按壓片刻至無出血，并告知注意事項安置整理·協助患者取舒適體位，詢問需要·清理治療用物，分類放置洗手記錄·六步洗手，取下口罩·記錄輸液結束時間和患者反應報告操作完畢（計時結束）綜合評價規范熟練·程序正確，操作規范，動作熟練，注意安全，按時完成護患溝通·態度和藹，自然真切，沒有表演痕跡·溝通有效、充分體現人文關懷復蘇評價·正確完成5個循環復蘇，人工呼吸與心臟按壓指標顯示有效（以打印單為準）關鍵環節·一次排氣成功·一次穿刺成功·無菌觀念強·查對到位·注意保護患者安全和職業防護操作時間_______分鐘臨床護理技術操作規范項目名稱操作流程技術要求心肺復蘇技術判斷與呼救·判斷意識：拍打、輕搖患者肩部并大聲呼喚患者·判斷呼吸，報告結果·觸摸大動脈搏動，10秒鐘內完成，報告結果·緊急呼救：確認患者意識喪失，立即呼叫安置體位·將患者安置于硬板床，取仰臥位·去枕，頭、頸、軀干在同一軸線上·雙手放于兩側，身體無扭曲（口述）心臟按壓·搶救者立于患者右側·解開衣領、腰帶，暴露患者胸腹部·按壓部位：胸骨中下1/3交界處·按壓方法：兩手掌根部重疊，手指翹起不接觸胸壁,上半身前傾，兩臂伸直，垂直向下用力·按壓幅度：胸骨下陷5～6cm·按壓頻率：100～120次/min開放氣道·檢查口腔，清除口腔異物·取出活動義齒（口述）·判斷頸部有無損傷，根據不同情況采取合適方法開放氣道人工呼吸·捏住患者鼻孔·深吸一口氣，用力吹氣，直至患者胸廓抬起（潮氣量500～650ml）·吹氣畢，觀察胸廓情況·連續2次·按壓與人工呼吸之比：30:2，連續5個循環判斷復蘇效果操作5個循環后，判斷并報告復蘇效果·頸動脈恢復搏動·自主呼吸恢復·散大的瞳孔縮小，對光反射存在·收縮壓大于60mmHg（體現測血壓動作）·面色、口唇、甲床和皮膚色澤轉紅整理記錄·整理用物，分類放置·六步洗手·記錄患者病情變化和搶救情況報告裁判：患者復蘇成功，遵醫囑給予患者靜脈輸液靜脈輸液技術評估解釋·評估患者循環情況·向患者解釋并取得合作；六步洗手核對檢查·核對醫囑、輸液卡和瓶貼·核對藥液標簽·檢查藥液質量·貼瓶貼準備藥液·啟瓶蓋·兩次消毒瓶塞至瓶頸·檢查輸液器包裝、有效期與質量·將輸液器針頭插入瓶塞核對解釋·備齊用物攜至患者床旁，核對患者床號、姓名初步排氣·關閉調節夾，旋緊頭皮針連接處·將輸液瓶掛于輸液架上·排氣（首次排氣原則不滴出藥液）·檢查無氣泡皮膚消毒·協助患者取舒適體位，墊小墊枕與治療巾·選擇靜脈，扎止血帶(距穿刺點上方6~10cm)·消毒皮膚（直徑大于5厘米；2次消毒）靜脈穿刺·再次核對，再次排氣至有少量藥液滴出·檢查有無氣泡，取下護針帽·固定血管，進針·見回血后再將針頭沿血管方向潛行少許固定針頭·穿刺成功后，“三松”·待液體滴入通暢后用輸液貼固定調節滴速·根據患者的年齡、病情和藥物性質調節滴速（至少15秒），報告滴速·操作后核對患者，告知注意事項整理記錄·安置患者于舒適體位，放置呼叫器于易取處，整理用物·六步洗手，記錄輸液執行記錄卡·15～30分鐘巡視病房一次（口述）患者生命體征基本平穩，主訴胃脹，遵醫囑置胃管置胃管技術評估解釋·評估患者情況、病情、意識狀態、插管史·向患者解釋并取得合作；六步洗手安置體位·協助患者選擇合適的體位·鋪治療巾，放置彎盤清潔鼻腔·選擇鼻腔，并清潔到位量長潤管·檢查胃管，測量插入長度·潤滑胃管前端（15～20cm），處理胃管末端插管驗證·自鼻孔輕輕插入至咽喉部（10～15cm）時，囑患者吞咽,繼續插入至預定長度·口述嗆咳、呼吸困難、紫紺等問題的處理·檢查口腔內有無胃管盤曲·初步固定胃管·檢查胃管是否在胃內：三種方法（示范其中一種方法，其余口述）·再次固定胃管管端固定·處理胃管末端、做好置管標識，妥善固定整理記錄·整理床單位，安置并觀察患者·六步洗手，記錄置管日期和時間拔出胃管報告：根據醫囑，拔出胃管·核對解釋·治療巾鋪于患者頜下并放彎盤，去膠布·戴手套拔管，管端至咽喉處快速拔出整理清潔·清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡、放平床頭·按規定分類放置醫療垃圾·洗手，記錄拔管時間和患者反應根據醫囑，輸液完畢停止輸液拔針按壓·核對解釋·揭去輸液貼，輕壓穿刺點上方，關閉調節夾，迅速拔針·囑患者按壓片刻至無出血，并告知注意事項安置整理·協助患者取舒適體位，詢問需要·