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文檔簡介

PAGEPAGE4申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：城鎮污水排入排水管網許可申請表申請單位（章）排水戶填表日期申請類別：首次申請〔〕延期申請〔〕一、基本情況申請單位單位地址郵編營業執照注冊號組織機構代碼法定代表人電話手機聯系人電話手機排水戶排水戶業務類型排水戶地址用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(含餐飲)污水量其中生活污水量預處理方式（□中打“√”）□自行處理預處理工藝□委托處理排水戶用地面積(m2)總建筑面積(m2)生產區面積(m2)污水預處理工藝流程（框圖，可附圖）：備注：填寫說明1、本表一式兩份，申請人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計算機打印，字跡工整，不得涂改，申請表封面應加蓋申請單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網情況”由排水戶（申請單位）真實、準確、完整、全面地填寫。“申請編號”、“申請時間”、“受理編號”、“受理時間”等內容由發證機關填寫。4、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。5、本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內打勾；如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內打勾。“基本情況”部分“用水量”、“排水量”需提供相關依據，“污水預處理方式”如是委托處理，在相應的方框內打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網情況”需填寫所有排水

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