圍術期過敏反應圍術期過敏反應第1頁概念過敏反應將抗原（或半抗原）再次進入預先致敏機體并與其特異性抗體相結合而激發不良反應，稱為過敏反應

圍術期過敏反應（PerioperativeAnaphylaxis）是圍術期因為肥大細胞和/或嗜堿性粒細胞突然向全身釋放大量介質造成可能危及生命急性全身反應。其發生機制、臨床表現、嚴重程度和預后變異極大。圍術期過敏反應第2頁分類1、過敏反應（Ⅰ型超敏反應）外源性或內源性過敏源刺激機體漿細胞產生特異性反應素——IgE，IgE分子與肥大細胞或嗜堿粒細胞IgEFc受體結合，使機體處于對該變應原致敏狀態，當機體再次接觸同種變應原時，附著于肥大細胞/嗜堿性粒細胞IgE與特異性變應原橋聯，激發相關細胞脫顆粒釋放過敏介質，從而觸發整個變態反應。圍術期過敏反應第3頁在超敏反應中，致敏和激發是兩個不可缺乏階段。肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放過敏介質有組胺、緩激肽、白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子等，其病理改變以毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌增強和嗜酸粒細胞浸潤為主要特點。圍術期過敏反應第4頁圍術期過敏反應第5頁類過敏反應

詳細機制不詳，通常是因為藥品直接作用于肥大細胞或嗜堿性粒細胞，引發炎癥因子釋放。類過敏反應是一個非免疫反應，是由藥品化學或藥理性質介導，首次用藥即表現出與過敏反應類似臨床癥狀。既往接觸史以及免疫機制參加并非必要條件。圍術期過敏反應第6頁類過敏反應主要介導物質是組胺，癥狀表現與組胺濃度相關：組胺濃度小于或等于1ng/ml，無癥狀；1~2ng/ml，僅有皮膚反應；大于3ng/ml，出現全身反應；大于100ng/ml，出現嚴重全身反應，主要表現為心血管及呼吸系統癥狀。過敏反應與類過敏反應并不能僅靠臨床癥狀區分。類過敏反應不能經過皮試以及體外過敏檢測方法診療，診療主要依賴排除法。圍術期過敏反應第7頁臨床表現：

診療過敏反應主要證據包含可疑過敏原、接觸過敏原與發生過敏反應之間時間差、臨床表現以及嚴重程度。過敏反應可發生在麻醉和手術任何時間，進展可快可慢。90%出現在麻醉誘導時（如：NMBA或抗生素過敏多發生于給藥數分鐘或數秒之后）。如發生于麻醉維持階段，提醒可能與乳膠、膠體或者血液制品相關。圍術期過敏反應第8頁麻醉患者發生過敏反應最常見起始癥狀為：脈細、通氣困難、血氧飽和度下降，ETCO2下降。另外，心動過速、低血壓、氣道阻力增加也是常見表現，不過輕易與藥品過量、其它藥品副作用以及麻醉過淺等混同。無皮膚癥狀不能排除過敏反應，部分患者可能僅表現為突發心臟驟停。當過敏反應僅有單一系統表現，如支氣管痙攣或心動過速并低血壓時，輕易誤診。圍術期過敏反應第9頁分級Ⅰ級：主要為皮膚征，如紅斑、風疹，伴或不伴血管性水腫。Ⅱ級：皮膚征及中等程度多器官受累，如低血壓伴心動過速、支氣管高反應性如咳嗽、通氣困難。Ⅲ級：嚴重危及生命多器官受累，如休克、心動過速或心動過緩、心律失常、支氣管痙攣。皮膚征可能僅在動脈血壓恢復后出現。Ⅳ級：心跳驟停、呼吸驟停。圍術期過敏反應第10頁常見過敏原歐洲：在引發圍術期過敏反應原因中，NMBA占50-70%，乳膠12-16.7%，抗生素15%，由此往下為染料、鎮靜藥、局麻藥、阿片類藥品、膠體、抑肽酶、魚精蛋白、洗必泰、NSAIDs等中國：當前相關圍術期過敏反應研究，國內尚無大樣本權威資料。有文件報道，引發醫源性過敏反應主要過敏原依次為中成藥制劑、抗生素和血制品。圍術期過敏反應第11頁非去極化肌松藥（NMBA）可引發變應性和非變應性過敏反應。琥珀膽堿誘發過敏反應幾率最高，隨即為阿曲庫銨、米庫氯銨，潘庫溴銨和順式阿曲庫銨最低當前研究認為其過敏反應與其中四價或三價銨根離子相關。NMBA特異性IgE產生可能是因為既往接觸，也可能是因為交叉致敏。可直接釋放組銨，釋放量與藥品劑量、注射速度和病人特質相關。圍術期過敏反應第12頁全麻誘導期間順式阿曲庫銨致過敏性休克并急性冠脈綜合征一例圍術期過敏反應第13頁全麻誘導期間羅庫溴銨過敏致死圍術期過敏反應第14頁乳膠過敏1997年8月，美國FDA收到了超出2300例和乳膠制品相關過敏事件包含225例過敏反應，53例心跳驟停和17例死亡。與遺傳原因相關，另外屢次手術脊柱裂患兒、屢次手術成年人、長久留置導尿管患者、醫務工作者、對一些植物（尤其是熱帶水果和植物如獼猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂葉榕）過敏患者（乳膠-水果綜合癥）都是乳膠過敏高危人群。圍術期過敏反應第15頁在婦產科手術中發生過敏，要考慮乳膠過敏。手套乳膠顆粒在術中脫落，聚集于子宮，注射催產素后子宮收縮可能造成大量乳膠顆粒突然入血，引發過敏。圍術期過敏反應第16頁產科手術中乳膠過敏致死一例圍術期過敏反應第17頁全麻誘導時乳膠嚴重過敏一例圍術期過敏反應第18頁抗生素引發過敏抗生素主要有青霉素、頭孢菌素、萬古霉素、喹諾酮類。最新薈萃分析發覺對青霉素和阿莫西林過敏患者，對一代頭孢菌素和頭孢孟多過敏機率增加。萬古霉素：通常與快速注射相關，表現為紅人綜合征。圍術期過敏反應第19頁美洛西林/舒巴坦鈉皮試陰性患者第二次用藥過敏死亡一例圍術期過敏反應第20頁鎮靜藥戊硫代巴比妥過敏率較高丙泊酚：因為溶劑中含卵磷脂，不提議用于大豆或雞蛋過敏患者。但當前在臨床工作中還未得到證實。但有大量臨床病例匯報。咪達唑侖、氯胺酮、依靠咪酯引發過敏反應極少。異氟醚、七氟醚過敏僅有個案匯報，尚無對地氟醚過敏匯報。圍術期過敏反應第21頁全麻過程中乳膠和七氟醚致過敏性休克一例圍術期過敏反應第22頁阿片類藥品危及生命過敏反應極少，嗎啡、哌替啶和磷酸可待因能夠非特異性激動皮膚肥大細胞，引發瘙癢、風疹和輕微血壓下降，但其不引發心肺肥大細胞和嗜堿性粒細胞活化。嗎啡與NMBA過敏患者IgE有強烈交叉反應，不過因為阿片類麻醉藥是單價基團，不能與肥大細胞上兩個IgE同時結合，所以不能引發臨床癥狀皮試有利于診療，但特異性IgE抗體檢測無意義。圍術期過敏反應第23頁全麻誘導后發生芬太尼嚴重過敏并肺水腫一例圍術期過敏反應第24頁局麻藥：過敏反應少，嚴重過敏反應在酰胺類和酯類局麻藥中都有報道，但酯類引發過敏可能性更大。過敏反應可能生產過程中添加防腐劑相關。圍術期過敏反應第25頁利多卡因表面麻醉造成嚴重過敏一例圍術期過敏反應第26頁膠體明膠和右旋糖酐過敏率大于白蛋白和羥乙基淀粉。尿素聯明膠過敏率大于改良液體明膠。右旋糖酐過敏與IgG相關，可經過預先注射右旋糖酐半抗原預防，但仍有極少數病例發生嚴重過敏反應。圍術期過敏反應第27頁血制品交叉配合試驗陰性輸血病例中，約有1~3%患者可能發生非溶血性變態反應，與病人過敏體質相關。嚴重過敏性休克發生率約為1:0~47000單位血制品。有國外研究報道，在輸血不良反應中，過敏反應占17%，其中輸注RBC占45.1%，FFP為24.2%，血小板為29.7%，血漿聚集血小板為0.7%，冷沉淀為0.3%。圍術期過敏反應第28頁全麻手術中輸血引發過敏性休克及冠脈痙攣一例圍術期過敏反應第29頁染料如亞甲藍、專利藍Ⅴ、異舒泛藍。因為其造成過敏發生遲（注射后30min）、連續時間長臨床診療困難，。皮試和嗜堿性粒細胞活化試驗可用于檢測，但針刺試驗假陰性率較高，推薦對陰性患者追加皮內試驗。圍術期過敏反應第30頁乳腺癌淋巴結活檢手術中專利藍Ⅴ過敏四例圍術期過敏反應第31頁診療依據過敏史、臨床表現及以下方法判斷患者是否發生過敏反應以及可能過敏原。1、血清組胺過敏當初達峰，半衰期20min，輕度過敏者下降更加快，應在過敏后1h內采血測定。因為組胺在懷孕和使用大劑量肝素患者體內降解增快，假陰性率高，所以不適合用于這類患者。圍術期過敏反應第32頁2、血清類胰蛋白酶過敏后30min達峰，半衰期90min。在部分病例，過敏后6h血清類胰蛋白酶水平仍高于正常。肥大細胞顆粒內血清類胰蛋白酶含量高（12-35pg/cell)，而嗜堿性粒細胞血清類胰蛋白酶含量低(<0.05pg/cell)。血清濃度超出25mg/L表示為肥大細胞激活。陰性不能排除過敏。圍術期過敏反應第33頁3、皮膚試驗皮膚試驗+過敏史是診療IgE介導過敏反應主要伎倆，包含皮內（IDT）和皮膚點刺試驗（SPT）。因為過敏反應發生后4周內，細胞內組胺和過敏介質濃度仍低于正常水平，所以皮膚試驗常在過敏后4-6周進行。對NMDA和β-內酰胺類慣用。還可用于對合成明膠、乳膠（SPT）、藍色染料（IDT）敏感性測試。圍術期過敏反應第34頁4、血清特異性IgE測定放射免疫測定法推薦用于診療NMBA、戊硫代巴比妥、嗎啡、苯哌利定、丙泊酚過敏，放射過敏吸附試驗用于診療乳膠過敏。普通在過敏發生后數周內檢測，當前也可在過敏當初檢測。因為敏感性等原因限制，當前推薦用于NMBA、戊硫代巴比妥和乳膠過敏診療。圍術期過敏反應第35頁5、過敏介質釋放試驗包含嗜堿性粒細胞活化試驗（BAT）流式細胞分析。嗜堿性粒細胞活化試驗：定量檢測被特異性過敏原激活嗜堿性粒細胞釋放組胺或者sulphidoleukotriene。流式細胞分析：定量檢測被特異性過敏原激活嗜堿性粒細胞上各種激活標志物表示。不作為常規方法。圍術期過敏反應第36頁高危人群對任何一個麻醉用藥過敏患者。曾在麻醉或手術中，發生難以解釋危及生命情況者。理論上，任何懷疑有圍術期過敏史患者術前應該完成全方面過敏原檢測。圍術期過敏反應第37頁重復手術成年患者或者患兒（尤其是患脊柱裂或泌尿生殖系統異常患兒），長久留置導尿管患者，對熱帶水果過敏患者（牛油果、獼猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠蘿、無花果、菠蘿、木瓜等）都是乳膠過敏高危人群。與傳統觀念相反，遺傳性過敏癥患者、以及對某種藥品過敏，但該藥品用于圍術期可能性很小患者并不屬于高危人群圍術期過敏反應第38頁預防尚無某種術前用藥能夠有效預防圍術期過敏過敏史不明急診手術患者，應盡可能選取局部麻醉，如行全麻，應盡可能使用吸入麻醉藥。當懷疑患者對某種NMBA過敏時，應該防止使用任何NMBA。在過敏發生前給予全部麻醉藥品都可疑，應盡可能防止重復使用。乳膠過敏患者應提供無乳膠環境。圍術期過敏反應第39頁處理過敏患者臨床表現嚴重程度以及對治療反應性差異極大，所以治療方法需由臨床醫生依據患者表現、可取得診療及治療伎倆決定。因為麻醉中患者多處于監護之下，并已開通了靜脈通路，所以如能及時發覺過敏，其在診療和治療中處于有利局面。不過麻醉患者發生過敏時經常沒有皮膚表現，或者因為手術鋪單覆蓋、心動過速表現不顯著等原因，輕易漏診誤診。圍術期過敏反應第40頁治療脫離過敏原——過敏原經常難以即時確定，所以過敏發生之前使用全部藥品以及手術用具都要考慮。抑制過敏介質產生、釋放和活性。維持呼吸、循環穩定。圍術期過敏反應第41頁治療方法早期發覺是關鍵控制氣道，純氧吸入是必要辦法。腎上腺素和液體治療是基石。圍術期過敏反應第42頁通知術者呼叫幫助停用一切藥品和血制品（如懷疑乳膠過敏，停用乳膠制品），停頓手術操作控制氣道吸入純氧恢復平臥體位抬高低肢一旦發覺過敏圍術期過敏反應第43頁腎上腺素在過敏發生時，腎上腺素使用沒有絕對禁忌。一旦可疑，盡早給藥依據患者反應，滴定注射圍術期過敏預后不良經常與未使用腎上腺素、使用過遲、劑量不夠或者過量相關圍術期過敏反應第44頁腎上腺素依據患者過敏反應分級使用腎上腺素，直到抵達預期目標。Ⅰ級：不需使用Ⅱ級：10-20μg滴定注射，如有需要1-2分鐘重復一次Ⅲ級：100-200μg滴定注射，如有需要1-2分鐘重復一次Ⅳ級：心肺復蘇，大劑量腎上腺素，1mg每兩分鐘，如有需要，重復給藥或加大劑量。

圍術期過敏反應第45頁腎上腺素兒童：Ⅱ到Ⅲ級1–5μg/kg，Ⅳ級10μg/kg滴定注射大劑量給藥時可直接靜脈注射當需要連續給藥時，以0.05-0.1μg/kg/min為起始劑量泵入。腎上腺素肌內或皮下注射：1mg/ml濃度，成人0.2-0.5mg，兒童0.01mg/kg，最大劑量不超出0.3mg。注射理想部位為大腿外側，必要時5-10min重復一次。圍術期過敏反應第46頁腎上腺素抵抗患者治療患者曾經使用β受體阻滯劑是過敏時無心動過速或使用腎上腺素后仍連續低血壓主要原因。當發生腎上腺素抵抗時，可采取其它血管活性藥品如去甲腎上腺素、間羥胺等胰高血糖素：起始劑量1–5mg,今后1–2.5mg/h靜注圍術期過敏反應第47頁腎上腺素抵抗患者治療血管加壓素：2-10IU靜注直到有反應。過敏早期單獨使用血管加壓素或者使用