心衰病例分析賴偉華心衰病例分析第1頁(yè)

現(xiàn)病史：

58歲男性，因?yàn)橹貜?fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月，體重增加8kg入院。入院前2年，他在上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。今后癥狀逐步加重，盡管間斷服用氫氯噻嗪治療。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于六個(gè)月前住院治療三周。近3個(gè)月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水腫。心衰病例分析第2頁(yè)既往史與家族史：有胃潰瘍病史四年。高血壓史10年；用普萘洛爾和氫氯噻嗪治療效果欠佳。有慢性關(guān)節(jié)炎史。有糖尿病家族史。無(wú)過(guò)敏史。患者未控制飲食。

心衰病例分析第3頁(yè)體格檢驗(yàn)：呼吸困難，發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速。BP160/100mmHg；脈搏100次/分，呼吸頻率28次/分。體重78kg。頸靜脈怒張。胸部檢驗(yàn)可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。心臟檢驗(yàn)可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第六肋間，據(jù)胸骨正中線12cm。肝大，可觸及；肝經(jīng)靜脈回流征陽(yáng)性。四肢3+凹陷性水腫。

心衰病例分析第4頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)正常Na132mmol/L（136～145）；K3.2mmol/L（3.5～5.3）；Cl98mmol/L；

二氧化碳30mmol/L（25.2）；Mg1.5mmol/L（0.7～1.1）快速血糖（FBS）6.2mmol/L尿酸420umol/L（89～357）；BUN24mmol/L（2.86～8.2）；血肌酐116umol/L（62～106）谷丙轉(zhuǎn)氨酶100u/L（10～40）N端－腦鈉素前體5600

pg/ml

心衰病例分析第5頁(yè)輔助檢驗(yàn)：胸片提醒雙側(cè)少許胸腔積液，心臟擴(kuò)大。心電圖左室面高電壓，未見(jiàn)ST-T缺血樣改變。超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑59mm，射血分?jǐn)?shù)為30%-40%。

心衰病例分析第6頁(yè)當(dāng)前用藥：

氫氯噻嗪片50mgqd

美托洛爾片25mgbid

法莫替丁片20mgbid

雙氯芬酸鈉緩釋片75mgqd心衰病例分析第7頁(yè)病例分析疾病診療（病因、分期、分級(jí)、分層），伴隨臨床情況藥品治療標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前用藥方案存在問(wèn)題用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃心衰病例分析第8頁(yè)什么是心衰傳統(tǒng)定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功效正常時(shí)，因?yàn)樾呐K作功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對(duì)血流需要，而出現(xiàn)臨床綜合癥。表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。心衰病例分析第9頁(yè)心衰分類左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收縮功效不全、舒張功效不全心衰病例分析第10頁(yè)心衰癥狀、體征--左心衰主要是肺循環(huán)淤血和心排血量低癥狀呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）咳嗽、咳痰、咯血體力下降、乏力、虛弱、神經(jīng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀：早期夜尿多，晚期嚴(yán)重少尿發(fā)紺、竇性心動(dòng)過(guò)速左心擴(kuò)大，舒張期奔馬律肺底濕羅音，可有哮鳴音和干羅音心衰病例分析第11頁(yè)體循環(huán)淤血為主癥狀。凹陷性水腫（踝、四肢、全身），體重增加胸、腹水胃腸道（食欲差、腹脹、腹痛、便秘）腎臟（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝腫大、心源性肝硬化）肝頸靜脈反流征心衰癥狀、體征—右心衰心衰病例分析第12頁(yè)全心衰含有左右心衰臨床表現(xiàn)左心衰患者出現(xiàn)右心衰時(shí)左心衰癥狀往往會(huì)改進(jìn)。心衰病例分析第13頁(yè)心功效分級(jí)NYHA心功效分級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引發(fā)過(guò)分乏力、呼吸困難或心悸Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)即引發(fā)乏力、呼吸困難或心悸Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常活動(dòng)即引發(fā)上述癥狀。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有心衰癥狀。體力活動(dòng)加劇。心衰病例分析第14頁(yè)心衰試驗(yàn)室檢驗(yàn)血漿腦鈉素（BNP）水平與心功效不全程度呈正相關(guān)。BNP＞100pg/ml即可診療心功效不全。電解質(zhì)、酸堿平衡檢測(cè)肝、腎功效心衰病例分析第15頁(yè)心衰輔助檢驗(yàn)胸片：心臟形狀、大小；靜脈擴(kuò)張、肺野心電圖：心臟彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包、瓣膜等心衰病例分析第16頁(yè)伴隨疾病病因性：高血壓、缺血性疾病、瓣膜性心臟病肺部感染糖尿病等心衰病例分析第17頁(yè)該患者臨床診療及伴隨臨床情況高血壓高血壓性心臟病全心衰竭，心功效Ⅲ級(jí)胃潰瘍慢性關(guān)節(jié)炎心衰病例分析第18頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn)有高血壓史，控制不好。高心病：有高血壓史，左心擴(kuò)大。胃潰瘍（既往史）慢性關(guān)節(jié)炎（既往史）心衰病例分析第19頁(yè)全心衰：（1）有病因（高血壓，控制不好）（2）左心衰癥狀、體征：呼吸困難（活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心擴(kuò)大。（3）右心衰癥狀、體征：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢3+凹陷性水腫、體重增加8kg）、胸水、肝大、肝頸征+（4）其它：LVEDV59mm，EF；射血分?jǐn)?shù)為30%-40%；BNP＝5600pg/ml。心衰病例分析第20頁(yè)伴隨臨床情況電解質(zhì)：低鉀、低鈉、高鎂高尿酸血癥、氮質(zhì)血癥（腎功效不全）轉(zhuǎn)氨酶高（肝功效不全）心衰病例分析第21頁(yè)藥品治療標(biāo)準(zhǔn)心衰病例分析第22頁(yè)從改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)角度，藥品治療標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管改進(jìn)心衰癥狀，但不能改進(jìn)預(yù)后心衰病例分析第23頁(yè)對(duì)心衰新認(rèn)識(shí)當(dāng)前認(rèn)為CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進(jìn)CHF惡化。因而，CHF任何治療辦法不應(yīng)僅僅糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF進(jìn)展。ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑心衰病例分析第24頁(yè)當(dāng)前用于治療心衰藥品抑制RAS系統(tǒng)藥品：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑抑制交感系統(tǒng)藥品：β受體阻滯劑強(qiáng)心藥：洋地黃、β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑利尿藥擴(kuò)血管藥：硝普鈉或硝酸甘油心衰病例分析第25頁(yè)ACEI使用標(biāo)準(zhǔn)1、左室功效不全病人不論有沒(méi)有癥狀，ACEI治療都有益。部分病人癥狀改進(jìn)不顯著，但仍可延緩病情發(fā)展而延長(zhǎng)壽命。2、用藥早期可能有副作用，但隨即長(zhǎng)久使用仍可能耐受。ACEI不是救命藥，但它適應(yīng)癥是慢性心衰長(zhǎng)久治療。3、應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步增至靶劑量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。心衰病例分析第26頁(yè)4、禁忌癥或相對(duì)禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，低血壓（收縮壓<80mmHg），咳嗽，ACEI過(guò)敏，肌酐>3mg/dl，血鉀>5.5mmol/L。5、用藥1~2周后復(fù)查血鉀、腎功效。血鈉<130mmol/L，提醒RAAS顯著活躍，易在用藥后產(chǎn)生低血壓反應(yīng)，應(yīng)予注意。心衰病例分析第27頁(yè)ARB對(duì)心衰治療作用與ACEI相同，尤其適合用于ACEI治療有咳嗽反應(yīng)者。

心衰病例分析第28頁(yè)?阻滯劑治療慢性心衰提議1、全部病情穩(wěn)定心功效Ⅱ—Ⅲ級(jí)者，若無(wú)禁忌癥均應(yīng)用?阻滯劑，并推薦與利尿劑、ACEI和洋地黃適用。2、應(yīng)使病人了解開(kāi)始用藥可能有較大副作用，但大多數(shù)病人可耐受長(zhǎng)久用藥；治療要經(jīng)過(guò)2～3個(gè)月才出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)，即使癥狀改進(jìn)不顯著，但仍可延緩病情發(fā)展。3、切勿在病情不穩(wěn)定時(shí)給藥，急性左心衰時(shí)普通禁忌使用。心衰病例分析第29頁(yè)4、應(yīng)從極小劑量開(kāi)始，遲緩加量，并嚴(yán)密觀察病情改變，往往2～3個(gè)月才顯示療效。5、注意三種副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化和心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。無(wú)癥狀性低血壓普通不需停藥，有時(shí)將ACEI和?阻滯劑不一樣時(shí)間內(nèi)服用，可減輕低血壓反應(yīng)。適當(dāng)增加利尿劑用量可減輕水鈉潴留。心率<50次/分或出現(xiàn)Ⅱ度以上房室阻滯則應(yīng)減量或停用心衰病例分析第30頁(yè)6、宜選取親脂性?阻滯劑臺(tái)比索洛爾、美托洛爾和含有α、β都有阻滯劑型如卡維地洛等，因其易透過(guò)血腦屏障，可抑制交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)，從而降低猝死，而親水性或有內(nèi)源性擬交感活性?阻滯劑無(wú)效，如阿替洛爾等。心衰病例分析第31頁(yè)國(guó)外學(xué)者對(duì)慢性心衰使用?阻滯劑5點(diǎn)意見(jiàn)參考：1、哪種病人適用？任何原因引發(fā)擴(kuò)張型心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)<40%，心功效Ⅱ—Ⅲ級(jí)，使用利尿劑、地高辛和ACEI后病情穩(wěn)定者。2、哪種病人受益可能性大？心功效Ⅱ—Ⅲ級(jí)，有高血壓病史者，心率>90次/分，心衰癥狀<2年。3、哪種病人不大可能受益？肺主壓升高，低血壓，心臟指數(shù)<2.5升/分/米2心衰病例分析第32頁(yè)心衰癥狀＞24個(gè)月，嚴(yán)重伴有收縮壓＜100mmHg，心率＜70次/分。4.哪種病人當(dāng)前尚不清楚能否受益？（老年＞70歲），心功效四級(jí)，有合并癥如糖尿病、腎衰，無(wú)癥狀性左心功效不全，瓣膜病所致心衰。心衰病例分析第33頁(yè)

5.什么是禁忌癥？I度AVBP-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收縮壓＜90mmHg，正在靜滴多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥品病人。心衰病例分析第34頁(yè)利尿劑使用標(biāo)準(zhǔn)1、有充血癥狀者應(yīng)使用利尿劑，但必須與ACEI（或）?阻滯劑適用。2、

利尿劑使用要到達(dá)緩解瘀血癥狀又要消除體征，應(yīng)注意低血壓、氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)紊亂。3、

依據(jù)尿量或測(cè)體重是調(diào)整利尿劑用量主要依據(jù)，以每日體重能降0.5—1Kg為宜。心衰病例分析第35頁(yè)4、利尿劑療效欠佳，可采取靜脈給藥，改用較強(qiáng)利尿劑或聯(lián)適用藥，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾體抗炎藥。5、體液潴留可減弱ACEI療效，也增加?阻滯劑治療風(fēng)險(xiǎn)，（利尿劑不足），而容量不足則可加劇ACEI等血管擴(kuò)張劑低血壓反應(yīng)。6、HCT與速尿：水腫程度、腎功效、電解質(zhì)心衰病例分析第36頁(yè)洋地黃應(yīng)用當(dāng)代觀點(diǎn)1、循證醫(yī)學(xué)顯示洋地黃對(duì)心衰治療改進(jìn)終點(diǎn)事件遠(yuǎn)期療效是中性。但其含有同時(shí)改進(jìn)臨床心功效癥狀和心律失常作用，無(wú)癥狀性心功效不全者，用藥后右延緩病情發(fā)展。心衰病例分析第37頁(yè)2、應(yīng)與利尿劑、ACEI和/或?阻滯劑適用。3、尤其適適用于快速性房顫并心衰者，用藥后平靜時(shí)目標(biāo)心率為70次/分。4、對(duì)竇性心律心臟擴(kuò)大或出現(xiàn)奔馬律者有效。5、地高辛開(kāi)始劑量為0.25mg/日，維持量為0.125～0.25mg/日。對(duì)少數(shù)房顫病人劑量可增至0.375～0.5mg/日。高齡（>70歲）或腎功效不全者減量。心衰病例分析第38頁(yè)磷酸二酯酶抑制劑。如米力農(nóng)等。當(dāng)前認(rèn)為療效有限，長(zhǎng)久應(yīng)用效果不必定，且會(huì)增加室性心律失常出現(xiàn)，故僅適合用于常規(guī)治療無(wú)效重癥心衰患者短期靜脈給藥。

心衰病例分析第39頁(yè)靜滴硝普鈉或硝酸甘油靜滴硝普鈉能降低心臟前后負(fù)荷，尤其在心衰發(fā)展快速（如急性左心衰，并在血壓升高者效果更佳)，連續(xù)用一周藥查血清濃度，腎功效不全者慎用。硝酸甘油以降低前負(fù)荷為主，伴有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛作用，心肌缺血心絞痛合并心衰時(shí)應(yīng)用效果好。注意耐藥。心衰病例分析第40頁(yè)慢性全心衰藥品治療（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).）

心功效分級(jí)治療提議NYHAⅠ控制危險(xiǎn)原因（高血壓、吸煙、嗜酒、血脂紊亂、糖尿病）ACEINYHAⅡACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、（地高辛）NYHAⅢACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛NYHAⅣACEI、利尿劑、（β受體阻滯劑）、地高辛、醛固酮拮抗劑心衰病例分析第41頁(yè)該患者藥品治療標(biāo)準(zhǔn)ACEI（沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該使用）β受體阻滯劑（可暫不使用，先把水腫和心衰癥狀處理好再用）速尿（以每日體重能降0.5—1Kg為宜，如口服效差可靜脈，并可加小量多巴胺）洋地黃安體舒通補(bǔ)鉀暫不用多巴胺及硝普納等，如心衰惡化，可考慮使用心衰病例分析第42頁(yè)對(duì)當(dāng)前用藥方案修改提議氫氯噻嗪、美托洛爾片、法莫替丁、雙氯芬酸鈉加用ACEI、洋地黃、氯化鉀可加用安體舒通β受體阻滯劑可不變或減半HCT應(yīng)換成速尿暫時(shí)停用雙氯芬酸鈉（影響降壓和利尿）如血壓降得不好可考慮用氨氯地平心衰病例分析第43頁(yè)用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃監(jiān)測(cè)血壓，降低血壓但不