中國高血壓防治指南修訂委員會高血壓聯盟(中國)中華醫學會心血管病學分會中國醫師協會高血壓專業委員會中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會中國老年醫學學會高血壓分會公布機構中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第1頁我國人群高血壓流行情況中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第2頁我國人群高血壓流行情況中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第3頁我國人群高血壓發病主要危險原因高鈉、低鉀膳食超重和肥胖過量飲酒長久精神擔心其它危險原因：年紀、高血壓家族史、缺乏體力活動，以及糖尿病、血脂異常等中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第4頁高血壓與心血管風險血壓水平與心血管風險呈連續、獨立、直接正相關關系腦卒中仍是當前我國高血壓人群最主要并發癥,冠心病事件也有顯著上升,其它并發癥包含心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動、終末期腎病等心力衰竭和腦卒中是與血壓水平關聯最親密兩種并發癥長期高血壓左心室肥厚心力衰竭長期高血壓心房顫動腦栓塞中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第5頁確立高血壓診斷，確定血壓水平分級判斷高血壓原因，區分原發性或繼發性高血壓尋找其它心腦血管危險原因、靶器官損害以及相關臨床情況指導診療與治療診療性評定中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第6頁血壓測量方法血壓測量當前主要有三種方式。是當前診療高血壓、進行血壓水平分級以及觀察降壓療效慣用方法能夠測量夜間睡眠期間血壓，判別白大衣高血壓和檢測隱蔽性高血壓及血壓變異高血壓患者血壓監測，方便判別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓精神高度焦慮患者，不提議家庭自測血壓！中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第7頁高血壓診療在未使用降壓藥品情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg。既往有高血壓史，當前正在使用降壓藥品，血壓即使低于140/90mmHg，仍應診療為高血壓。家庭自測血壓≥135/85mmHg動態血壓；白天平均值≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg或24h平均值≥130／80mmHg診療為高血壓。中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第8頁高血壓定義:在未使用降壓藥品情況下,診室收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg。依據血壓升高水平,將高血壓分為1級、2級和3級。依據血壓水平、心血管危險原因、靶器官損害、臨床并發癥和糖尿病進行心血管風險分層,分為低危、中危、高危和很高危4個層次。血壓水平分類和定義中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第9頁血壓水平分類和定義分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第10頁血壓升高患者心血管風險水平分層其它心血管危險原因和疾病史血壓（mmHg）SBP130~139和(或)DBP85~89SBP140~159和(或)DBP90~99SBP160~179和(或)DBP100~109SBP≥180和(或)DBP≥110無其它危險原因低危中危高危1-2個其它危險原因低危中危中/高危很高危≥3個其它危險原因，靶器官損害、CKD3期，無并發癥糖尿病中/高危高危高危很高危臨床合并癥、或CKD≥4期或有并發癥糖尿病高/很高危很高危很高危很高危中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第11頁心血管危險原因靶器官損害伴臨床疾患高血壓（1-3級）男性>55歲；女性>65歲吸煙或被動吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常TC≥5.2mmol/L（200mg/dL）或LDL-C>3.4mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發心血管病家族史（一級親屬發病年紀<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸血癥（≥15umol/L）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyon電壓>3.8mV或Cornell乘積>244mV·ms超聲心動圖LVMI：男3115g/m2,女395g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數<0.9（*選擇使用）估算腎小球濾過率降低（eGFR30~59ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）腦血管病：腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發作心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建慢性心力衰竭心房顫動腎臟疾病：糖尿病腎病腎功效受損包含eGFR<30ml/min/1.73m2血肌酐：男性≥133mmol/L(1.5mg/dL)女性≥124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出視乳頭水腫糖尿病新診療：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)；餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）已治療但未控制：糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第12頁高血壓治療目標高血壓治療根本目標是降低高血壓心腦腎與血管并發癥發生和死亡總危險。降壓治療獲益主要來自血壓降低本身。在改進生活方式基礎上，應依據高血壓患者總體風險水平決定給予降壓藥品，同時干預可糾正危險原因、靶器官損害和并存臨床疾病。在條件允許情況下,應采取強化降壓治療策略,以取得最大心血管獲益。降壓目標：普通高血壓患者應降至<140/90mmHg（I，A）；能耐受者和部分高危及以上患者可深入降至<130/80mmHg（I，A）刪除：65歲及以上老人收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可深入降低。中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第13頁降壓治療策略降壓達標方式:除高血壓急癥和亞急癥外,對大多數高血壓患者而言,應依據病情,在4周內或12周內將血壓逐步降至目標水平(Ⅰ,C)。降壓藥品治療時機:在改進生活方式基礎上,血壓仍≥140/90mmHg和(或)高于目標血壓患者應開啟藥品治療(Ⅰ,A)。中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第14頁初診高血壓患者評定及監測程序中危且血壓≥160/100mmHg應馬上開啟藥品治療中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第15頁生活方式干預生活方式干預在任何時候對任何高血壓患者(包含正常高值者和需要藥品治療高血壓患者)都是合理、有效治療,其目標是降低血壓、控制其它危險原因和臨床情況。生活方式干預對降低血壓和心血管危險作用必定,全部患者都應采取,主要辦法包含:降低鈉鹽攝入,每人每日食鹽攝入量逐步降至<6g,增加鉀攝入(Ⅰ,B);合理膳食,平衡膳食(Ⅰ,A);控制體重,使BMI<24;腰圍:男性<90cm;女性<85cm(Ⅰ,B);不吸煙,徹底戒煙,防止被動吸煙(Ⅰ,C);不飲或限制飲酒(Ⅰ,B);增加運動,中等強度;每七天4～7次;每次連續30～60分鐘(Ⅰ,A);減輕精神壓力,保持心理平衡(Ⅱa,C)。中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第16頁降壓藥應用基本標準慣用五大類降壓藥品均可作為初始治療用藥,提議依據特殊人群類型、合并癥選擇針對性藥品,進行個體化治療。應依據血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯合治療。普通患者采取常規劑量;老年人及高齡老年人初始治療時通常應采取較小有效治療劑量。依據需要,可考慮逐步增加至足劑量。優先使用長期有效降壓藥品,以有效控制24小時血壓,更有效預防心腦血管并發癥發生。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg高危患者,或單藥治療未達標高血壓患者應進行聯合降壓治療(Ⅰ,C),包含自由聯合或單片復方制劑。對血壓≥140/90mmHg患者,也可起始小劑量聯合治療(Ⅰ,C)中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第17頁慣用降壓藥品種類和作用特點鈣通道阻滯劑(CCB)血管擔心素轉化酶抑制劑(ACEI)血管擔心素受體拮抗劑ARB利尿劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑或其它種類降壓藥固定配比復方制劑中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第18頁1.鈣通道阻滯劑(CCB)主要經過阻斷血管平滑肌細胞上鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓作用，包含二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小二氫吡啶類CCB可與其它4類藥聯合應用,尤其適合用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引發心跳加緊、面部潮紅、頭疼、腳踝部水腫、牙齦增生等非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功效低下或心臟傳導阻滯患者中應用中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第19頁2.血管擔心素轉化酶抑制劑(ACEI)抑制血管擔心素轉換酶,阻斷腎素血管擔心素Ⅱ生成,抑制激肽酶降解而發揮降壓作用降壓起效遲緩，3～4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可起效快速和作用增強尤其適合用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功效不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者最常見不良反應為干咳,其它不良反應有低血壓、皮疹,偶見血管神經性水腫及味覺障礙高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超出3mg/dl（265umol/L）病人慎用，應定時監測血肌酐及血鉀水平中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第20頁3.血管擔心素受體拮抗劑（ARB）作用機制是阻斷血管擔心素Ⅱ1型受體而發揮降壓作用降壓作用起效遲緩，持久而平穩，6～8周達最大作用，作用連續時間能到達24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能增強療效尤其適合用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI患者,并可預防心房顫動

不良反應少見,偶有腹瀉,長久應用可升高血鉀,應注意監測血鉀及肌酐水平改變。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第21頁4.利尿劑主要經過利鈉排尿、降低容量負荷而發揮降壓作用包含噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類這類藥品尤其適適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者,也是難治性高血壓基礎藥品之一能增強其它降壓藥品療效噻嗪類利尿劑主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，所以推薦小劑量，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引發高血鉀，不宜與ACEI抑制劑適用，腎功效不全禁用。袢利尿劑主要用于合并腎功效不全高血壓病人中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第22頁5.β受體阻滯劑主要主要經過抑制過分激活交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用包含選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）尤其適合用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態高血壓患者不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等,還可能影響糖、脂代謝二/三度房室傳導阻滯、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。長久應用者突然停藥可發生反跳現象,較常見有血壓反跳性升高,伴頭痛、焦慮等,稱之為撤藥綜合征。中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第23頁6.α受體阻滯劑或其它種類降壓藥α受體阻滯劑不作為高血壓治療首選藥,適合用于高血壓伴前列腺增生患者,也用于難治性高血壓患者治療，包含特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等中樞作用藥品：利血平、可樂、可樂定貼、甲基多巴直接血管擴張藥：米諾地爾（我國未上市）、肼屈嗪腎素抑制劑：阿利吉侖，直接抑制腎素,繼而降低血管擔心素Ⅱ產生,可顯著降低高血壓患者血壓水平中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第24頁7.固定配比復方制劑我國傳統單片復方制劑:包含復方利血平(復方降壓片)、復方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片等,這類復方制劑當前仍在基層較廣泛使用,尤以長期有效復方利血平氨苯蝶啶片為著新型單片復方制劑:普通由不一樣作用機制兩種藥品組成,多數天天口服1次,使用方便,可改進依從性。當前我國上市新型單片復方制劑主要包含:ACEI+噻嗪類利尿劑,ARB+噻嗪類利尿劑;二氫吡啶類CCB+ARB,二氫吡啶類CCB+ACEI,二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑,噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第25頁中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第26頁中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第27頁起始治療使用何種降壓藥品？指南提議五大類降壓藥品均可作為初始和維持用藥選擇,應依據患者危險原因、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況,合理使用藥品,優先選擇某類降壓藥品，這些臨床情況可稱為強適應證中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第28頁降壓藥聯合應用兩藥聯合時,降壓作用機制應含有互補性,同時含有相加降壓作用,并可相互抵消或減輕不良反應血壓≥160/100mmHg或高于目標血壓20/10mmHg高危人群,往往初始治療即需要應用2種降壓藥品如血壓超出140/90mmHg,也可考慮初始小劑量聯合降壓藥品治療。如仍不能到達目標血壓,可在原藥基礎上加量,或可能需要3種甚至4種以上降壓藥品中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第29頁選擇單藥或聯合降壓治療流程圖中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第30頁相關危險原因處理高血壓伴血脂異常患者，應在治療性生活方式改變基礎上，主動降壓治療以及適度降脂治療。對ASCVD風險低中危患者，當嚴格實施生活方式干預6個月后，血脂水平不能到達目標值者，則考慮藥品降脂治療。對ASCVD風險中危以上高血壓患者，應馬上開啟他汀治療。采取中等強度他汀類治療（Ⅰ，A），必要時采取聯合降膽固醇藥品治療調脂治療

中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第31頁相關危險原因處理在以下情況下，高血壓患者應考慮應用他汀類藥品：高血壓合并≥1種代謝性危險原因，或伴靶器官損害高血壓合并臨床疾病（包含心、腦、腎、血管等）應使用他汀類作為二級預防合并多重危險原因（≥3個）或靶器官損害較嚴重，可采取中等強度他汀調脂治療

中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第32頁中國成人血脂異常防治指南(年修訂版)對ASCVD10年發病危險為中危且年紀<55歲人群，本指南增加了進行ASCVD余生危險評定提議，方便識別出中青年ASCVD余生危險為高危個體，對包含血脂在內危險原因進行早期干預注：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲ASCVD：（動脈粥樣硬化性心血管疾病）包含ACS，急性心肌梗塞，穩定或不穩定心絞痛，冠狀動脈或其它血管重建術后（PCI術后），動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病六大類中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第33頁相關危險原因處理二級預防：高血壓伴有缺血性心腦血管病患者，推薦進行抗血小板治療（Ⅰ，A）合并血栓癥急性發作，如ACS、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應按相關指南推薦使用ASA適用1種P2Y12受體抑制劑。一級預防：高血壓伴糖尿病、高血壓伴慢性腎病、50-69歲心血管高風險者（10年心血管總風險≥10%或高血壓合并3項及以上其它危險原因），可用小劑量ASA進行一級預防，ASA不能耐受者可應用氯吡格雷代替。抗血小板治療中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第34頁相關危險原因處理血糖控制目標:HbA1c<7%;空腹血糖4.4～7.0mmol/L;餐后2小時血糖或高峰值血糖<10.0mmol/L輕易發生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發癥多患者,血糖控制目標能夠適當放寬。血糖控制中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第35頁相關危險原因處理心房顫動治療易發生房顫高血壓患者(如合并左房增大、左心室肥厚、心功效降低),推薦使用RAS抑制藥品(尤其ARB),以降低房顫發生(Ⅱa,B)。含有血栓栓塞危險原因房顫患者,應按照現行指南進行抗凝治療(Ⅰ,A)。因為節律不整，房顫患者血壓測量易于出現誤差，提議采取三次測量平均值中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第36頁特殊人群高血壓處理特殊人群起始值降壓目標值老年高血壓65～79歲：血壓≥150/90mmHg（Ⅰ，A）≥80歲：SBP≥160mmHg時開始藥品治療（Ⅱa，B）65～79歲首先應降至<150/90mmHg；如能耐受，可深入降至<140/90mmHg（Ⅱa，B）。≥80歲老年人應降至<150/90mmHg（Ⅱa，B）兒童與青少年高血壓依據三次非同日血壓水平進行,三次SBP和(或)DBP均≥P95時診療為高血壓;但一次SBP和(或)DBP抵達2級高血壓分界點時,即可診療為高血壓。針對原發性高血壓兒童,應將其血壓降至P95以下；當合并腎臟疾病、糖尿病或出現靶器官損害時,應將血壓降至P90以下,以降低對靶器官損害,降低遠期心血管病發病風險。妊娠高血壓推薦血壓≥150/100mmHg時開啟藥物治療；如無蛋白尿及其它靶器官損傷存在,也可考慮≥160/110mmHg時開啟藥品治療(Ⅰ,C)。治療目標為150/100mmHg以下(Ⅱb,C)；應防止將血壓降至低于130/80mmHg,以防止影響胎盤血流灌注。中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第37頁特殊人群高血壓處理特殊人群起始值降壓目標值高血壓伴卒中病情穩定者>140/90mmHg其它情況依據相關指南<140/90mmHg圍術期高血壓血壓管理術前服用β受體阻滯劑和CCB能夠繼續維持不提議繼續使用ACEI及ARB。<60歲：<140/90mmHg≥60歲：如不伴糖尿病、慢性腎病,SBP<150mmHg高齡患者(>80歲)：SBP應維持在140~150mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病,血壓控制目標<140/90mmHg高血壓伴冠心病穩定性心絞痛降壓藥品應首選β受體阻滯劑或CCB（Ⅰ，A）<140/90mmHg如能耐受，可降至<130/80mmHg高血壓合并心衰HFrEF首先推薦應用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）＜130/80mmHg高血壓伴腎臟疾病≥140/90mmHg首選ACEI或ARB無白蛋白尿者為<140/90mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者為<130/80mmHg（Ⅱa，B）高血壓合并糖尿病首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯適用藥時，也應該以其中之一為基礎。普通＜130/80mmHg外周血管病降壓治療CCB、ACEI或ARB，應首先選取。利尿劑普通不推薦應用<140/90mmHg中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第38頁在改進生活方式基礎上應用了可耐受足夠劑量且合理3種降壓藥品(包含一個噻嗪類利尿劑)最少治療4周后,診室和診室外(包含家庭血壓或動態血壓監測)血壓值仍在目標水平之上,或最少需要4種藥品才能使血壓達標時,稱為難治性高血壓。動態血壓或家庭血壓已經證實血壓未控制排除各種假性難治性高血壓原因（尤其是藥品依從性差）和繼發性高血壓難治性高血壓中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第39頁常見假性難治性高血壓原因：服藥依從性差；白大衣現象：診室血壓升高，動態血壓或家庭血壓不高診室血壓測量設備存在問題：相對臂圍，袖帶太小，或袖帶過松有顯著肱動脈鈣化臨床醫生原因：造成劑量不足或降壓藥品不合理聯合難治性高血壓中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第40頁推薦患者轉至高血壓專業醫生處就診，RH診療應由有資質高血壓專科醫生確定提倡進行診室外血壓測量(家庭血壓及動態血壓),與患者有效溝通，關注患者長久用藥依從性。盡可能消除影響原因，主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生活習慣等。調整降壓聯合方案，首先檢驗多藥聯合方案組成是否合理，推薦選擇常規劑量RAS抑制劑+CCB+噻嗪類利尿劑,也可依據患者特點和耐受性考慮增加各藥品劑量,應到達全劑量。效果仍不理想者可依據患者特點加用第四種降壓藥，可在醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經抑制劑(可樂定)中做選擇,但仍需要采取個體化治療標準。難治性高血壓處理標準中國高血壓防治指南修訂版解讀專家講座第41頁高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥是指原發性或繼發性高血壓患者在一些誘因作用下,血壓突然和顯著升高(普通超出180/120mmHg),同時伴有進行性心、腦、腎等主要靶器官功效不全表現。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者能夠有血壓顯著升高造成癥狀,