出院自保聲明書合同編號：__________出院自保聲明書一、聲明方信息甲方姓名：__________甲方性別：__________甲方年齡：__________甲方身份證號：__________甲方聯系方式：__________1.2甲方監護人（如有）：監護人姓名：__________監護人關系：__________監護人身份證號：__________監護人聯系方式：__________二、被聲明方信息乙方名稱：__________乙方地址：__________乙方聯系方式：__________三、聲明內容3.1甲方聲明：甲方在出院前，已完全恢復自主意識，具備完全民事行為能力。甲方確認在住院期間，所有醫療行為均符合我國法律法規及醫療規范，乙方已盡到醫療義務。3.2甲方保證：甲方保證所提供的個人信息及病歷資料真實、完整、準確，無任何虛假、隱瞞情況。甲方在住院期間，已充分了解并同意乙方的治療方案及可能產生的風險。3.3甲方承諾：甲方承諾在出院后，自行承擔一切可能與乙方治療行為相關的后果，包括但不限于疾病復發、病情惡化等。甲方同意不追究乙方在治療過程中的任何法律責任。3.4甲方授權：甲方授權乙方在必要時，向相關部門提供甲方病歷資料及治療情況，以協助甲方處理相關事宜。四、聲明效力4.1本聲明自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份。4.2本聲明未盡事宜，可由甲乙雙方另行協商補充。4.3本聲明一經簽訂，即對甲乙雙方具有法律約束力，如有違反，違約方應承擔相應法律責任。五、其他5.1本聲明簽訂地點：____________________。5.2本聲明簽訂日期：______年______月______日。甲方（簽字/蓋章）：____________________乙方（簽字/蓋章）：____________________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫療機構許可證3.甲方病歷資料4.治療方案及相關醫療文件5.乙方保險資料6.相關法律法規及政策文件二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定提供真實、完整、準確的個人信息及病歷資料。2.甲方在出院后，未自行承擔可能與乙方治療行為相關的后果。3.甲方未按照約定不追究乙方在治療過程中的任何法律責任。4.乙方未按照約定提供治療方案及服務。5.乙方未按照約定協助甲方處理相關事宜。三、法律名詞及解釋：1.出院自保聲明書：是指患者在出院前，為確認自身權益，自行聲明放棄追究醫療機構在治療過程中可能產生的法律責任的書面文件。2.甲方：指患者及其監護人。3.乙方：指醫療機構。4.自主意識：指患者具備完全民事行為能力，能夠對自己的行為負責。5.民事行為能力：指個人依法獨立實施民事法律行為的資格。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供的個人信息及病歷資料不真實、不完整、不準確。解決辦法：乙方應認真核實甲方提供的信息，有權要求甲方提供補充材料或重新提供。2.問題：甲方在出院后，未自行承擔可能與乙方治療行為相關的后果。解決辦法：乙方應提醒甲方及監護人注意自身健康，并指導甲方正確進行康復及保養。3.問題：甲方未按照約定不追究乙方在治療過程中的任何法律責任。解決辦法：乙方應充分履行告知義務，確保甲方了解治療方案及可能產生的風險。4.問題：乙方未按照約定提供治療方案及服務。解決辦法：甲方有權要求乙方按照約定提供治療方案及服務，并可向相關部門投訴。5.問題：乙方未按照約定協助甲方處理相關事宜。解決辦法：乙方應積極協助甲方處理相關事宜，確保甲方權益得到保障。五、所有應用場景：1.患者在出院前，確認自身權益，放棄追究醫療機構在治療過程