淺談針刺在腦卒中康復中的運用什么是腦卒中？腦卒中是急性腦血管意外的簡稱，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環障礙而引起腦組織損傷的一組疾病。祖國醫學習慣上稱之為“中風”。腦卒中簡單按類型劃分可分為缺血性與出血性兩種，其中缺血性腦卒中的發病率明顯高于出血性腦卒中，占全部腦卒中的60%～80%。男性較女性多，年齡多在40歲以上，嚴重者可引起死亡。

作為危害人類健康的三大疾病之一，其發病率、死亡和致殘率均很高，存活者不僅嚴重影響了個人的生活質量，也給社會和家庭帶來了沉重的負擔。致病因素：流行病學調查表明：一些因素對腦卒中的發生密切相關，被認為是本病的致病因素，又稱危險因素。它們分為兩類：一類是無法干預的如年齡、基因、遺傳等；另一類是可以干預的，主要有：高血壓、心臟病、糖尿病、心律失常、眼底動脈硬化、高脂血癥、吸煙、酗酒、肥胖、口服避孕藥，飲食因素如高鹽、多肉、高動物油飲食，飲濃咖啡濃茶、體力活動過量等。其中高血壓是卒中最重要危險因素。如能對這些因素予以有效的干預，則腦血管病的發病率和死亡率就能顯著降低。高血壓方面，必須通過降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下，特殊患者如糖尿病或腎功能不全的患者，血壓應降低到130/80mmHg。康復在腦卒中治療中的意義循證醫學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環節。現代康復理論和實踐證明，有效的康復訓練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復進程，降低潛在的護理費用，節約社會資源。國外有研究報告，腦卒中進行積極的康復治療，可使90%的患者重新獲得步行和自理生活的能力，其中30%的患者還能恢復一些較輕的工作。相反，不進行康復治療者，上述兩方面恢復的百分率相應的只有60%和5%。在病死率方面，康復組比不康復組也低12%。因此，康復治療對腦卒中患者很重要。2010中國急性缺血性腦卒中診治指南中強調了發病后2周內早期康復和早期預防再發的重要性。指出：經急性期規范治療，生命體征平穩，神經系統癥狀不再進展48小時以后，可進行初級康復評定，并認為一級康復多在發病后14天以內開始。從康復角度看腦卒中的針刺治療針刺治療中風在我國有數千年的歷史，從傳統針灸經絡學說的角度形成了辨證取穴、循經取穴及特定穴等經典選穴原則，采用毫針刺法、刺血療法、灸法、拔罐法、水針法、電針法等積累了豐富的經驗。近幾十年來，在神經解剖的基礎上發展出頭針、耳針等許多針刺方法。還有類似腹針、董氏奇穴的流派針法。雖然傳統針灸醫學與現代康復醫學產生的時代不同,起源的國度有異,但其之間的內在聯系及互補性使其結合在腦卒中的臨床治療中,互通有無。針灸在腦卒中治療中的應用根據歷代文獻記載,治療腦卒中的規范針灸方法是以辨證論治為前提,以經絡辨證為依據,主要采用循經取穴、對癥取穴及動態針刺法,如三部配穴法、陰陽配穴法、經驗配穴法等,依照針灸準則施以適宜的補瀉手法。近代針灸教材大多遵循傳統經典的針灸治療方法,此法亦是國內外針灸治療腦卒中的主流。中醫傳統理論“治痿獨取陽明”,臨床取穴多以手足陽明經為主,輔以太陽、少陽經。體針石學敏等認為,腦卒中的病機是“竅閉神匿、神不導氣”,以醒腦開竅針刺法治療3207例不同病理階段的腦卒中患者,主穴取內關、人中、三陰交,輔穴取極泉、委中、尺澤;呑咽障礙加風池、翳風、完骨;手指握固加合谷;語言不利加金津、玉液放血。章薇等取上肢屈肌側極泉、尺澤、大陵,伸肌側取肩髃、天井、陽池;下肢伸肌側取承扶、血海、照海,屈肌側取髀關、陽陵泉、申脈,先刺痙攣優勢側,行較重提插手法,后刺痙攣劣勢側,行較重捻轉手法,采用“平衡肌力”針法治療腦卒中后的肢體痙攣狀態,取得較好療效。張維等采用針刺風府、人迎、廉泉、百勞治療腦卒中慢性期中重度呑咽障礙。頭針：頭針多依據《中國頭皮針穴名國際標準化方案》取穴。1）取頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線,以補虛瀉實的原則施以徐疾補瀉或快速持續捻轉法結合運動療法。2）頭、體針并用:在頭體針并用中,體針仍多采用陽明經為主,少陽、太陽為輔的腧穴。多數則以國際標準化方案頭穴分區取穴,頭穴配以運動區、感覺區、足運感區等。靳三針治療中風恢復期多選用顳三針。位置：耳尖直上發際上二寸為第一針，在第一針水平向前后各旁開一寸為第二、第三針。

針法：針尖向下沿皮下平刺1.2—1.5寸。顳三針原理“顳三針”治療中風偏癱是根據傳統局部鄰近取穴及循經取穴相結合的原則,頭為“諸陽之會”,《靈樞·邪氣臟腑病形篇》記載:“十二經脈三百六十五絡,其血皆上于面而走空竅”,經絡系統里到頭部的有手足三陽經、足厥陰肝經、督脈、陽維、陽蹺脈等，可見取頭部穴位可以治療全身各系統的一些疾病。“顳三針”位于頭部。第一針通過率谷穴及角孫穴,前者為足太陽、少陽之會而后者為手足少陽之會;第二針通過懸厘穴手足少陽、陽明之會及曲鬢穴足太陽少陽之會;第三針通過浮白穴足太陽、少陽之會,有利于疏通這些經絡的氣血,平肝熄風,清肝膽火,鼓舞少陽生發之氣機。此外可根據具體癥狀加減腕三針（陽溪、陽池、大陵）、踝三針（太溪、昆侖、解溪）。其他療法眼針療法彭靜山眼針療法用“觀眼識病”之法觀察患者眼部形色絲絡顯現而驗證多數腦卒中患者以肝腎受病為主。取眼部穴區上焦區、下焦區,隨癥配心、肝、腎區。腕踝針療法葉曉翔取患側穴,進針點為上2、上4、上5、下2、下4、下5,用1.5毫針平刺(10°～15°),進針后不得有痛或其他不適感覺,進針完畢后用膠布固定在體外的針柄。腹針療法腹針療法腹針以腹部穴為主,取中脘、下脘、氣海、關元、患側滑肉門、上風濕點(滑肉門穴外上5分)、外陵、下風濕點(滑肉門穴外下5分),及健側商丘、大橫、氣穴。董氏奇穴取穴：以健側靈骨、大白、中九里，雙側腎關（天皇副穴）為主穴。舌強不語配商丘、正會；肩痛配對側側三里、六完；中風手拘攣配對側重子、重仙。以上穴位可依據患者病情及體位酌情增減。操作：大白向同側靈骨齊刺寸；靈骨向同側重仙齊刺寸；中九里直刺寸后，左右各旁開寸向其齊刺；腎關向后腎經方向刺寸。得氣后留針每行針次；同時囑患者主動或被動活動患肢。石氏醒腦開竅法選穴內關、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中、風池、上星透百會,施用電刺激,配合推拿及功能恢復訓練。在防止和減輕誤用、廢用綜合癥、肩手綜合征方面與對照組差異顯著。頭部矩陣針灸選穴四神聰、風池(雙)、頰車(雙),并發現,由于其針刺的良性刺激直接作用于腦部,對患者的智能康復有明顯的治療作用。舌針采用毫針刺激舌體上的特定穴位治療相應病癥的治療方法稱為舌針療法。針刺方法以管氏基礎舌穴為主,主穴為心、肝、腎、脾、舌柱、中矩;配穴為上肢、下肢、聚泉、金津、玉液、海泉,按辨證論治施以補瀉手法。埋線法穴以督、任脈和病側夾脊、手足三陽經的穴位為主,穴位埋線穴位常規消毒后(不需局麻)盡可能進行透穴埋線。針推并用針刺患側以手足陽明經穴為主,輔以太陽、少陽經穴,推拿手法用滾法、拿捏法、點穴法、搓法、引伸法。放血療法手井穴、足井穴、十宣放血不足《中國腦卒中康復治療指南》指出：針刺目前已發表較多關于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗，但研究質量參差不齊，結果不一致。Cochrane系統評價共納入14項RCT(共1208例患者)，Meta分析顯示，與對照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數降低，差異達統計學意義的臨界值(P=0.05)，神經功能缺損評分顯著改善。但針刺與假針刺進行比較的試驗未能重復以上效果。推薦意見:中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據)大量的臨床報道均顯示針刺加常規藥物治療能顯著改善急性缺血性腦卒中患者的神經功能缺損或ADL,但這些研究大多沒有隨訪或隨訪時間很短。而且現實中有些針灸師在具體治療中會將中樞性癱瘓認為是肌力的喪失，在康復過程中不對患者進行正確的康復評價，只是一味進行提升肌力的訓練和治療（包括針刺），往往導致痙攣加重，誘發出聯合反應和強化病理性共同運動，將治療引入誤區。且存在卒中恢復期，僅依靠針刺，未有康復訓練的早期介入，導致病情延誤的現象。結語《中國腦卒中康復治療指南》指出“中醫結合現代康復方法治療腦卒中是普遍接受的觀點，針灸在治療偏癱、吞咽障礙、失語癥等方面有一定治療效果”。針灸醫師應該加強現代康復知識的學習，借鑒腦卒中康復評價、康復分期和障礙分析，針對具體問題具體辨證施針，將明顯提高針灸治療的臨床效果；同時采用國際公認的可信度較高的評價量表來進行規范的康復評價，將有利于腦卒中康復中針灸療法的交流和推廣。因此針刺治療結合現代康復理論實踐來思考腦卒中偏癱康復中針刺起效的機制，針刺何時介入，如何選擇穴位、針刺的手法、刺激量大小等，對提高針刺治療腦卒中偏癱的認識及臨床康復療效均有幫助。COPD的肺康復治療全科醫學-------葉超章節1.肺康復2.肺康復的目的3.COPD康復治療的原理4.肺康復的評價工具5.肺康復的運動處方6.訓練面臨的實際問題7.康復的其他輔助治療8.總結肺康復肺康復被定義為：

“……由多服務團體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康復的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸肌）增加運動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進行緩解恐懼和焦慮，改善生活質量增加肺部疾病知識，加強自我管理COPD康復治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復評價工具評價工具的選擇的原則為：結果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關生活質量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設定訓練強度目標，康復獲益評價，激勵患者繼續康復訓練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗目前被廣泛用于肺康復評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優點：與傳統疾病嚴重程度指標肺活量相比，6分鐘步行距離預測重癥COPD患者的死亡率更準確。而且，它能反應患者的功能狀況，與日常活動時間有很好的相關性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結果取決于對患者的激勵程度，對練習效果敏感，缺乏標準的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋。“多大算大？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預后，改變高于或低于54米。COPD患者康復試驗雖然在其他方面達到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現氣短。肺康復試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續時間、訓練頻率、訓練地點和訓練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調均勻，她更加標準化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復訓練后改變的敏感測定指標，已被確認在老年COPD患者中應用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復訓練后，用耐力往返步行距離測定康復訓練的反應比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關注，原因是因為需要昂貴并且復雜的設備。當評價康復后肌肉功能需要應用這些不能得到的設備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術帶來的意志異性，但其方法學復雜不能再每天的實踐中應用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標準化和鼓勵，用這些測量方法對訓練前后個體作出臨床評價是恰當的。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復的最大試驗是通過關節活動或代償機制來舉重物并逐步增加負荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進行，也可在功能健身房進行。（二）、肌肉耐量經典的肌肉耐量測定是試驗對象反復規律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當不能再進行這個重復動作時，試驗終止，耐力試驗結果（重復次數）是主要結局指標。另一個耐量指數是單位時間內總做功量。為了激發四肢肌疲乏測定機械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激。康復治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭肌），評價肌肉力量和耐量也應該作為康復計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關生活質量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關生活質量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日常活動是康復計劃的主要目的，近年關于COPD患者肺康復改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復后的結果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復訓練后功能狀態有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復訓練后ADL中呼吸困難指標有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關性；其他研究也顯示肺康復后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標。然而，上述的ADL量表不能量化日常活動的數量和強度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強度和數量的評價是不準確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認知功能、年齡、生活習慣、準確的理解力和記憶力以及量表的設計情況。2、客觀工具現在越來越多關注包括COPD在內的不同人群每日體力活動的客觀監測，運動感受器是一種用于監測身體活動的設備，它可以客觀的量化一段時間內每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數和一定距離內步行消耗的能量），加速器（技術上更先進，可以測定活動的數量和強度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復訓練后每日體力活動的改善會產生一些有沖突的結果。兩項研究顯示持續3周和8周的訓練通過運動感受器監測后，發現獲益不明顯。現在不明確這種讓人失望的結果是由于患者確實對訓練計劃無反應還是由于方法學評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓練后患者有顯著改善。研究人群和訓練計劃的不同也許可以解釋這些結果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復治療后體力活動改善更好，哪些誘導逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進一步的探討。（二）、健康相關生活質量生活質量廣義上的定義是直接或間接影響生活質量的所有因素。這些因素包括經濟狀況、居住情況、職業和社會支持。健康生活質量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復進行的康復治療試驗已經用有效的指標提示了呼吸困難的改善，Meta分析認為訓練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎和變化指數，醫學研究會的呼吸困難評分。肺康復的運動處方運動訓練被認為是肺康復計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據呼吸道疾病患者不同個體情況做出調整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統和肌肉系統異常等不同情況，但調整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓練中獲益被廣泛接受。訓練效果取決于不同的因素：一、訓練持續時間和頻率二、訓練強度和方式三、干預方式。COPD肺康復訓練指南訓練計劃12~24周，每周至少監測2次，訓練持續時間越長，長期效應越好；監測期間，鼓勵患者進行鍛煉；20~30分鐘的高強度耐力訓練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強度為有效訓練目標。然而，低強度訓練對不能達到此強度目標的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴重患者能承受更高一些強度的訓練，間歇性訓練（短時間高強度加上間歇休息期）是耐力訓練的另一種選擇方式，但每次總訓練時間應保持在20~30分鐘；COPD肺康復訓練指南訓練負荷的增加應建立在患者能耐受的基礎上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數患者都有進行力量訓練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓練可以進行2~4次，重復6~12周期，訓練強度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓練和力量訓練相結合；上肢和下肢訓練都應進行。訓練面臨的實際問題一、訓練場所最合適的肺康復場所應該根據患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應該在專科中心進行評估和訓練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監護。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區做各種訓練，物理治療師僅僅給予一些初級的監測就可以了。訓練面臨的實際問題

二、時機選擇出院后早期康復訓練時安全的；出院后3個月僅僅進行常規的治療，運動耐量不會改善（甚至會輕度下降），提示如果不進行康復鍛煉，隨著時間的推移，患者病情不是改善而是惡化。訓練面臨的實際問題

三、設備設備類型選擇主要取決于訓練類型和當地的財政資源。設備可以很簡單，如爬樓梯、啞鈴或舉重，進行有氧活動的空間。如果以耐力訓練為主要目的，則需要踏車計力計和跑步器。為了取得長時間的獲益，訓練結束后，患者也必須能夠繼續有效的運動鍛煉。訓練面臨的實際問題

四、改變對運動和呼吸困難的態度恐懼和焦慮情緒影響呼吸模式。很多患者認為鍛煉會加重呼吸困難，必須改變他們對肺康復的根本意識，即鍛煉是有益的。在治療過程中，治療師應該幫助患者更新觀念，用正面觀點代替負面觀點，教育患者認識到，出現氣短是鍛煉起效的表現，對健康是有益而非有害，這種觀點有助于增強訓練效果。康復的其他輔助治療呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份輕柔的呼吸，保持自然呼吸頻率和正常的潮氣量，不進行強迫性呼吸。縮唇呼吸是通過半開的嘴唇進行適當的主動呼吸，呼氣壓大約5cmH2O。縮唇呼吸與潮式呼吸相比，最大步