第7章

多器官功能障礙

綜合征急救護(hù)理技術(shù)

2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理概述1.多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）:是人體各臟器功能正常或相對正常情況下，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、休克等，而出現(xiàn)兩個及兩個以上的器官同時或相繼發(fā)生功能不全或衰竭。2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；（4）合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥；.2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):（5）大量輸血、輸液，藥物或機(jī)械通氣；（6）各種原因?qū)е轮w或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；（7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易發(fā)生MODS。2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理

病癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心功能衰竭心動過速、心律失常心電圖異常急性呼吸窘迫綜呼吸加快、窘迫、發(fā)紺，血氣分析PaO2降合癥需吸氧輔助呼吸低，呼吸功能異常急性腦功能衰竭意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應(yīng)遲鈍急性腎功能衰竭血容量正常的情況下，尿相對密度低，恒定在尿量減少1.010，尿鈉及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黃疸，神志失常肝功能異常，血清膽紅素增高應(yīng)急性潰瘍出血進(jìn)展期嘔血、便血、腹脹、胃鏡、放射線、B超可見病變彌散性血管內(nèi)皮膚、粘膜出血、瘀斑，血小板減少，凝血酶凝血（DIC）嘔血、咯血等原時間延長，血漿纖維蛋白原降低，3P試驗陽性休克肢端發(fā)涼，尿量減少，平均動脈壓降低，微循環(huán)障礙血壓下降

表4-1MODS的評估標(biāo)準(zhǔn)2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理診斷依據(jù)1.誘發(fā)因素（嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染）2.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）（膿毒血癥或免疫功能障礙的表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床癥狀）3.多器官功能障礙（兩個以上系統(tǒng)或器官功能障礙）2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理第二節(jié)MODS病人的護(hù)理

一、護(hù)理評估1.健康史1)有無與MODS相關(guān)的疾病2)有無持續(xù)存在的感染或炎癥病灶3）有無創(chuàng)傷、受傷的情況及嚴(yán)重程度4）有無手術(shù)及意外事故5）復(fù)蘇病人有無復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇6）是否使用糖皮質(zhì)激素和其他藥物，有無大量反復(fù)輸血及輸液情況等。2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理一、護(hù)理評估2.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)：ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個時期：

Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)病（如休克、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理一、護(hù)理評估2.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)

Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細(xì)小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，輕度肺間質(zhì)水腫。2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理一、護(hù)理評估2.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)

Ⅲ期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點片狀浸潤影，以周邊為重。

2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理一、護(hù)理評估2.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)

Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理一、護(hù)理評估2.身心狀況

（2）心理狀態(tài)：由于發(fā)病突然、病情危重和進(jìn)行性呼吸困難等使病人感到極度不安、恐慌，甚至絕望；若病人應(yīng)用呼吸機(jī)而無法表達(dá)意愿時，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理一、護(hù)理評估2.身心狀況

（3）實驗室檢查動脈血氣分析有顯示PaO2

降低（＜60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關(guān)。2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關(guān)。3.活動無耐力與心臟收縮功能減低、感染及多臟器功能障礙有關(guān)。4.有感染的危險與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護(hù)理操作等有關(guān)5.有體溫失調(diào)的危險與感染、顱內(nèi)壓增高、循環(huán)功能降低有關(guān)。52024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理三、護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)生感染的危險性減小；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護(hù)人員工作。5.體溫保持正常6.活動耐力增加2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理四、護(hù)理措施

1．預(yù)防針對引起MODS的原發(fā)病，應(yīng)及時進(jìn)行處理。如對于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對大手術(shù)病人，術(shù)前要檢查肺功能，術(shù)后采用霧化吸入療法，鼓勵深呼吸和排痰，預(yù)防肺部感染。

2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理四、護(hù)理措施2．觀察病情ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監(jiān)護(hù)室內(nèi)實行特別監(jiān)護(hù)。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，尤其是要關(guān)注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時采集和送檢動脈血氣分析和生化檢測標(biāo)本。1）體溫：血溫40'以上，皮溫低于35',溫差大2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理2)脈搏和心率：細(xì)數(shù)常提示心力衰竭，不規(guī)則為心律失常3)呼吸：快慢、深淺、節(jié)律等，發(fā)紺、哮鳴音、三凹征。潮式呼吸、點頭樣呼吸4）血壓：了解心臟、血管功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)休克。有創(chuàng)動脈置管持續(xù)監(jiān)測動脈壓5）意識：嗜睡、昏迷。瞳孔6）心電監(jiān)護(hù)7）腎功能：尿，血尿素氮、肌酐8）氧供、氧耗、氧攝取率2024/7/17急救護(hù)理技術(shù)第7章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理四、護(hù)理措施3．配合治療（1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，通常的鼻塞和面罩