頸椎骨折中醫護理查房主查人：夏涼被查人：牛倩男6頸椎骨折中醫護理查房病史介紹：患者，楊彪，男性，35歲，因“車禍致頸部疼痛伴活動受限2小時”于2013.6.7擬“C5椎骨折，腦震蕩，全身多處軟組織挫裂傷”收住入我科，于2013.6.11在全麻下行“C5椎體次全切+鈦籠植骨+前路鋼板內固定術”。6頸椎骨折中醫護理查房既往史：既往體質可，否認高血壓、糖尿病史；否認心肝腎等重大器官疾病史；否認肝炎結核等傳染病史；否認其他外傷、手術、輸血史；否認食物中毒史；否認食物藥物過敏史。家族史：無6頸椎骨折中醫護理查房入院查體：專科檢查：下頸部壓痛（+），頸部活動明顯受限，頸椎以下棘突無壓痛、叩擊痛雙上肢Hoffmann征（-），四肢肌力正常無麻木。右側頭頂部可見約3*3cm大小頭皮翻起，出血明顯；下嘴唇、鼻尖、下巴等處可見挫裂傷，右膝關節上方可見2處大小約2cm的穿刺傷，深及肌肉層，流血不止，以上傷口均已在急診清創縫合完畢。6頸椎骨折中醫護理查房輔助檢查：頭顱、頸部、全腹部CT：頭顱內未見明顯外傷性改變，C5椎體骨折，樞椎齒突與寰椎側塊間間距不對稱，右側間距增寬，考慮半脫位可能。6頸椎骨折中醫護理查房辯證分析：患者外傷致骨折傷筋，脈絡受損，血離脈外。淤血阻滯，氣機不通，不通則通；故出現頸部疼痛，活動不利，舌紅苔薄，脈細弦。此屬中醫“骨折”范疇，屬氣滯血瘀型。6頸椎骨折中醫護理查房診斷：中醫診斷：骨折氣滯血瘀型西醫診斷：C5椎體骨折全身多處軟組織挫裂傷寰樞關節半脫位可能6頸椎骨折中醫護理查房護理診斷：P1：發熱P2：大便秘結P3：感染P4：軀體活動障礙6頸椎骨折中醫護理查房P5:潛在并發癥：頸部血腫、呼吸困難、喉返神經損傷、喉上神經損傷、DVT、泌尿系統感染、墜積性肺炎、壓瘡P6：疼痛6頸椎骨折中醫護理查房P1:發熱與復感外邪，肺衛失和有關目標：患者出現發熱能夠得到及時處理，感染得到有效控制措施：1、囑患者多飲水、溫水擦浴2、密切觀察體溫變化，對發熱熱型進行認真觀察，對于術后吸收熱要向病人解釋，以免引起患者及家屬的擔心和焦慮3、做好口腔護理，保持口腔清潔，囑患者清淡飲食4、保持患者傷口清潔，若患者持續不明原因高熱，查清原因，對癥處理5、遵醫囑使用抗生素評價：患者感染得到有效控制，6.20后患者無發熱情況6頸椎骨折中醫護理查房P2：大便秘結與患者久臥不動、脈絡受損、五心煩熱有關目標：患者能保持大便通暢措施：1、密切觀察患者大便次數及形狀2、囑患者適當功能鍛煉，指導患者環形按摩腹部，以增加腸蠕動3、囑患者多飲水，多食通便的瓜果蔬菜4、予以大黃粉加手指點穴促進排便5、遵醫囑予使用通便藥評價：患者6.24大便恢復正常6頸椎骨折中醫護理查房P3:感染與組織損傷有關目標:感染得到有效控制措施：1、密切觀察體溫及血象變化，以便及時發現病情變化，及時處理2、保持傷口敷料干燥清潔，確保負壓引流管通暢，防止導管受壓，扭曲脫落及引流液倒流，以免造成逆行感染3、遵醫囑使用抗生素，傷口換藥時，嚴格執行無菌操作4、加強營養，增強機體抵抗力評價：患者6.20后已無發熱等感染癥狀，6.24創口滲出液培養結果為陰性6頸椎骨折中醫護理查房P4：軀體活動障礙與創傷有關目標：患者臥床期間生活需要得到滿足措施：

1、患者臥床期間，如有需要，協助患者進行洗漱、進食等日常生活2、協助患者更換體位，增加患者舒適度

3、根據患者病情，指導患者進行適當的床上活動6頸椎骨折中醫護理查房P5：潛在并發癥：頸部血腫、呼吸困難、喉返神經損傷、喉上神經損傷、DVT、泌尿系統感染、墜積性肺炎、壓瘡目標：住院期間不發生上述并發癥預防并發癥：一、頸部血腫：頸部明顯增粗，進行性呼吸困難、發生在術后24-48小時內措施：1、嚴密觀察切口滲血情況，注意保持引流管通暢，觀察引流液的量2、注意傾聽患者主訴，經常詢問患者有無憋氣、呼吸困難等癥狀

3、一旦發生血腫壓迫，立即剪開頸部縫線，清除血腫

6頸椎骨折中醫護理查房二、呼吸困難：病人氣急煩躁、頸部壓迫感、呼吸費力、口唇紫紺、血氧飽和度下降措施：一旦發生呼吸困難，立即加大氧流量、吸痰必要時進行氣管切開（故床邊要備氣切包、人工呼吸皮囊、負壓吸引器）6頸椎骨折中醫護理查房三、喉上神經損傷、喉返神經損傷：喉返神經損傷表現為聲音嘶啞，喉上損傷表現為飲水嗆咳措施：1、密切觀察患者有無喉返神經及喉上神經損傷癥狀2、向患者做好解釋工作，囑進食水時要緩慢吞咽

6頸椎骨折中醫護理查房四、DVT措施：1、指導患者進行雙下肢股四頭肌的肌肉收縮鍛煉2、囑患者每日多飲水，每日予患者氣壓泵按摩雙下肢3、避免在患者同一靜脈反復穿刺4、平衡膳食，選擇清爽低脂食物，多食復合纖維較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、海帶等，它們可使下降50%以下，有利于稀釋血液5、遵醫囑予使用抗凝藥物，如速碧林6頸椎骨折中醫護理查房五、泌尿系統感染措施:1、囑患者每日多飲水

2、保持會陰部清潔，每日做會陰護理

3、定時更換尿管6頸椎骨折中醫護理查房六、墜積性肺炎措施：1、定時予患者翻身扣背

2、指導患者行深呼吸及有效咳嗽的鍛煉，每日予患者霧化吸入，稀釋痰液

3、囑患者多飲水6頸椎骨折中醫護理查房七、壓瘡措施：1、保持患者床單位整潔干燥

2、定時予患者翻身擦背

3、加強營養，增強抵抗力

4、予臥氣墊床及六一散涂擦保護皮膚評價：患者住院期間未發生上述并發癥6頸椎骨折中醫護理查房P6：疼痛：與經絡閉阻，不通則痛有關目標：病人疼痛減輕或消除措施：1