護(hù)理不良事件原因分析及措施首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科夏婕2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施概念護(hù)理不良事件？

指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、給藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1-2]。患者安全？

指患者在接受醫(yī)療護(hù)理過程中避免由于意外而導(dǎo)致的不必要傷害，主要強調(diào)降低醫(yī)療護(hù)理過程中不安全的設(shè)計、操作及其行為[3]。[1]劉瑋琳，葉文琴.加拿大megill大學(xué)對護(hù)理差錯的認(rèn)知和處理[J].南方護(hù)理學(xué)報.2003,4(10):94.[2]李漓，劉雪琴.我院護(hù)理不良事件報告制度的建立與實施[J].中國護(hù)理管理,2007,7(11):54-55.[3]劉麗杭,黨勇.患者安全的概念與措施[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(12):20.2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施全球患者安全工作現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織（WHO）自20世紀(jì)90年代開始，在美國、英國、澳大利亞、新西蘭、加拿大等發(fā)達(dá)國家搜集大量不良事件對病人安全危害信息，數(shù)據(jù)分析顯示：[4]MayoCP.Paientparticipation:CurrentKnowledgeandapplicabilitytopatientsafety[J].PatientPariticipation,2010,85(1):53-62.2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施給藥錯誤壓瘡跌倒、墜床護(hù)理不良事件管路滑脫意外事件2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施跌倒、墜床

患者自身特征性別？年齡：年長>年輕

發(fā)生時間

發(fā)生場所

有無陪住藥物應(yīng)用

？原因分析2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施跌倒、墜床——發(fā)生時間人力配置少夜間光線暗淡治療性活動減少2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施跌倒、墜床——發(fā)生地點

床旁：起床、床上活動、取物、雙腿無力等

廁所：鑒于傳統(tǒng)觀念、個人隱私等原因

走廊：地面濕滑，走廊空間狹小等浴室：私自洗澡2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施跌倒、墜床——陪住國外一項關(guān)于家屬和照顧者對住院病人跌倒相關(guān)性損傷調(diào)查顯示，與無陪護(hù)的病人相比，有陪住的病人發(fā)生跌倒相關(guān)性損傷程度更高。研究者認(rèn)為，陪護(hù)者的存在令病人感到安全，從而降低了警覺性[5-6]。[5]LeeTT,liuaCY,KuobYH,etal.Applicationofdataminingtotheidentificationofcriticalfactorsinpatientfallsusingaweb-basedreportingsystem[J].IntJMedInform,2011,80(2):141-150.[6]TommasiniC,TalaminiR,BidoliE,etal.RiskfactorsoffallsinelderlypopulationinacutecarehospitalsandmursinghomesinNorthItaly[J].JNursCareQual,2008,23(1):43-49.2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施跌倒、墜床——措施環(huán)境評估量表的應(yīng)用助步器的使用夜間的巡視病人及家屬的健康宣教預(yù)防措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施壓瘡壓力因素皮膚潮濕及排泄物刺激營養(yǎng)年齡體溫升高矯形器使用不當(dāng)原因分析2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施壓瘡——預(yù)防措施評估工具：Brade量表等變換體位：30°營養(yǎng)支持減壓用具使用保持皮膚干凈整潔國外：羊皮、低摩擦服裝等預(yù)防措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施管路滑脫——原因分析發(fā)生時間:好發(fā)于夜間和清晨留置時間：留置時間較長易發(fā)生脫管評估不到位固定方法不妥當(dāng)健康宣教欠全面原因分析2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施管路滑脫——預(yù)防措施妥善的固定方法班班交班，充分的評估良好的健康宣教預(yù)防措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施給藥錯誤——原因分析護(hù)士年資較低查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格藥品放置不合理溝通不良原因分析2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施給藥錯誤—預(yù)防措施建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識的制度正確轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行醫(yī)囑，做到三查八對、五不執(zhí)行、一注意。床號、姓名、藥名、劑量、濃度、方法、時間、有效期口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救除外）、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時間劑量不準(zhǔn)確不執(zhí)行、自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行注意藥物不良反應(yīng)在緊急搶救的特殊情況下，護(hù)士要大聲復(fù)述醫(yī)囑，保留藥瓶，事后準(zhǔn)確記錄注意核對2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施給藥錯誤——預(yù)防措施藥品存放、使用、基數(shù)、定期清查并記錄毒麻藥品實行雙人雙鎖管理制度，每班清點并記錄，嚴(yán)格使用登記注意藥物配伍禁忌病區(qū)藥柜的注射藥、外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置，看似聽似藥物有明確標(biāo)識

藥品管理2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施預(yù)防院內(nèi)感染——手衛(wèi)生2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施危急值管理制定和完善“危急值”報告制度和流程接報“危急值”報告者必須規(guī)范、完整記錄檢驗結(jié)果和報告者姓名與電話、接報者姓名、復(fù)述確認(rèn)后記錄時間接報“危急值”報告后，應(yīng)及時通知醫(yī)生2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施三文治法2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理不良事件原因分析及措施2-常見護(hù)理