護理文件書寫中容易出現的問題及對策講解護理文件書寫中容易出現的問題-1什么是護理文件---是指病歷中所有有關護理文書的資料通稱護理文件。---是指護理人員在護理活動過程中所形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。---是指患者在住院期間，護理人員對其進行觀察、治療、護理的扼要記載，是病案的組成部分之一。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理文件有哪些？

包括：體溫單、醫囑單（長期醫囑單、臨時醫囑單）、手術清點記錄、病重（病危）病人護理記錄單等。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1一、體溫單中容易出現的問題及對策講解護理文件書寫中容易出現的問題-1一、體溫單中容易出現的問題及對策（一）一般項目欄問題：

1、轉科后不寫科別、病室、床號。

2、外出或請假天數寫錯。

3、出入院時間超格。對策：如下圖講解護理文件書寫中容易出現的問題-1講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題一：體溫病員高熱時物理降溫后溫度不變或者升高不知怎樣在體溫圖紙上表示；病員一天的體溫波動較大沒有復查或者復查后不知怎樣在體溫圖紙上表示；體溫不升不知如何在體溫圖紙上表示；高熱超過體溫圖紙所不能畫的范圍時不知如何表示。（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄出現的問題及對策講解護理文件書寫中容易出現的問題-1

問題二：脈搏

超過體溫圖紙所不能畫的范圍時不知如何表示；脈搏短絀不知怎樣表示；與體溫呼吸重疊不知如何畫。（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄出現的問題及對策講解護理文件書寫中容易出現的問題-1

問題三：

呼吸

呼吸少于10次者及使用機械輔助呼吸的病人的呼吸不知如何在體溫圖紙上表示。

對策：如下圖（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄出現的問題及對策講解護理文件書寫中容易出現的問題-1體溫單講解護理文件書寫中容易出現的問題-1講解護理文件書寫中容易出現的問題-1講解護理文件書寫中容易出現的問題-1（三）特殊項目欄中容易出現的問題及對策問題一：入院時體重有的寫“背人”或者“臥床”對策：

按照護理文件書寫規范中要求入院時及住院期間每周至少測一次體重。所以入院時不能測體重的是輪椅或者平車推進來的就寫“輪椅”或者“平車”，住院期間不能測體重的寫“臥床”。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題二：空白欄內寫過敏情況時有過敏史及本次住院過敏的不知如何表示對策：

本次住院前就有藥物或者食物等過敏的就寫“過敏史”，然后再寫具體名稱，本次住院過敏的就寫“過敏”，然后再寫藥物或者食物具體名稱。（三）特殊項目欄中容易出現的問題及對策講解護理文件書寫中容易出現的問題-1二、醫囑及醫囑執行單中容易出現的問題及對策講解護理文件書寫中容易出現的問題-1（一）長期醫囑單中容易出現的問題及對策問題：

1、個別醫生把長期備用醫囑（PRN）開在臨時醫囑單上

2、重整醫囑不知如何正確執行對策：開錯的醫囑不執行，提醒醫生重新開，并且每執行一次要醫生在臨時醫囑單上開醫囑。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1二、醫囑及醫囑執行單中容易出現的問題及對策對策2、如圖：講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題:1、醫囑開的“st”總是執行錯誤，沒有立即執行。

2、不能做到誰執行誰簽字，而是處理醫囑的人一簽到底。

3、醫囑不準確、太籠統，護士盲目執行。如：臨時醫囑“地西泮10#交病人”。（二）臨時醫囑單中容易出現的問題及對策講解護理文件書寫中容易出現的問題-1對策：

1、“st”是立即執行的醫囑，需要立即執行，時間和醫生開醫囑時間基本上吻合。

2、做到誰什么時間執行的，誰就簽字。

（二）臨時醫囑單中容易出現的問題及對策講解護理文件書寫中容易出現的問題-1（二）臨時醫囑單中容易出現的問題及對策對策：3、不執行錯誤的醫囑，發現錯誤立即找醫生問清楚，需要重新開；一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救危急病人需要執行口頭醫囑時，護士必須復誦一遍，經醫生核實無誤后執行，搶救結束后，醫生立即據實補記醫囑，護士據實補記執行時間并簽名。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1案例1執行違規醫囑1、思諾斯：助眠常用劑量為10mg，qn。一個醫生開的醫囑：思若斯10mg×2片t.i.d，持續用了三天，病人思睡，起床上廁所絆倒（沒有什么大問題，表皮擦傷），但病人家屬不從，引發糾紛，要求醫院給說法，最后醫院賠了6000元，當事人（醫生護士各扣1500元）。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1案例2執行違規醫囑一老年病人因“腦梗死”而入院，合并糖尿病病史。治療中醫生開靜脈輸注5%葡萄糖液17天，加重糖尿病癥狀，病人兒女不服，引發糾紛，結果病人住院費用全免，并賠賞5000元，醫生賠賞3000元，護士賠賞2000元。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1案例3不遵照醫囑執行

2008年3月16日晚，北京市80歲的王老太太因“呼之不應半小時”被送往某醫院急診治療，當晚癥狀加重。醫生安排護士給患者注射鹽酸胺碘酮注射液，并囑咐護士要慢推，推十分鐘。2008年3月17日凌晨兩點零五分，一名護士開始給王老太太推藥，此時有其他患者叫護士，于是該護士放下注射器離去。隨后另外一個護士拿起注射器繼續注射，兩名護士注射完液體時間共計五分鐘。注射完畢后，王老太太經搶救無效死亡。王老太太的家屬認為醫院存在過錯，遂請求法院判決醫院賠償各類損失共計25萬余。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1三、臨床護理記錄單中容易出現的問題及對策講解護理文件書寫中容易出現的問題-1臨床護理記錄單中容易出現的問題及對策問題一：書寫不規范錯別字、漏字、字跡潦草無法辨認或涂改、不規范縮寫、替別人簽名等。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1案例4違反病歷書寫規范：修改病歷與篡改病歷患者關某在河北某醫科大學附屬醫院就醫時死亡。事后，關某家屬查閱了原始病歷并對其進行了復印。但當家屬再次查閱病歷時，發現院方有關人員對病歷進行了改動。法院認為：醫院在對關某進行治療過程中以及治療完畢后，違反病歷書寫規定，擅自涂改、修改病歷，并且醫院所提交的病歷中的死亡記錄（報告）表與原告所提交的復印件不一致。依據有關法律規定，由于醫院所提交的病歷存在涂改等現象，從而不能反映醫院在對關某進行治療的真實情況，故醫院所提供的病歷不具備證據的客觀性與真實性，醫院不能據此來證明其在給關某進行治療的過程中不存在醫療過錯，依法應承擔舉證不能的法律責任。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1案例5

天津孕婦唐某因腹部疼痛到某婦產醫院急診，被診斷為先兆早產、胎兒宮內窘迫，住進病房觀察治療，后胎死宮內。唐某認為系醫院醫療過失所至，訴至法院，同時提出醫院對其原始病歷進行篡改和偽造。在法庭審理中，醫院承認修改過病歷，但認為是規范病歷，不是偽造和篡改。法院認為：病歷是患者病情發展的真實記錄，是認定醫療過失的重要依據，嚴禁涂改偽造。由于醫院未按照規范修改病歷，使原始證據滅失，導致不能查明本案事實，對此醫院承擔全部責任。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1對策：

轉變觀念，增強法律意識

，一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整、規范地完成護理文書的書寫，要求文字工整，字跡清晰，表述準確，如果書寫錯誤時，用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近書寫正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題二：資料不完整如缺項、記錄不及時；未在規定時間內完成（搶救病人）對策：護理文件必須按照規定的內容進行書寫，楣欄項目齊全，由相應護士注明日期并簽全名，簽名清晰、可辨；實習、試用期護士書寫的護理文件，由帶教老師審閱、修改并簽名；進修護士根據工作勝任能力決定書寫護理文件，并由帶教老師審閱、修改并簽名；如因搶救急危病人，不能及時書寫搶救記錄時，當班護士在搶救結束后6小時內及時據實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題三：書寫水平的問題

關鍵點反應不詳細、不及時或無記錄；不使用醫學術語，自造用語，文字描述不準確，記錄流水賬，記錄內容與醫囑不一致，醫護記錄不一致，記錄內容超出范圍。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題三：書寫水平的問題對策：加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力；加強對護理人員書寫能力的培訓；各科室要組織護士學習；對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施；醫護之間多溝通

，通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題四：給病人用特殊藥物或處理后情況有無改善沒有相應記錄，沒有一個連貫性的交代。對策：病人發生意外事件及處理經過必須記錄,處理后情況有無改善也要有相應記錄，如果病人請假或外出的目的地、批準人、返回時間及病情變化必須記錄。病人擅自離院，不在病房住宿及拒絕接受檢查、治療與護理等情況必須記錄，并注明報告醫生的時間，一定要有一個連貫性的記錄。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題五：記錄的重點不突出，專科疾病觀察內容少，護理記錄不能體現護理動態過程對策：進一步加強專科知識的培訓，有針對性觀察病情的變化，對發現的問題要及時進行記錄，嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，做你所寫，寫你所做。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題六：未按護理級別或根據患者病情變化和需要的記錄頻次書寫護理記錄對策：按照我院護理文件書寫規范進行記錄，危重病人必須嚴密觀察病情者，日間2小時記錄1次，夜間4小時記錄1次，如果發生病情變化，隨時記錄，病情穩定后每班記錄1次；一級護理病人入院當天每班記錄1次，第2-3天每天記錄1次，第4天開始，每3天記錄1次，1月以上每周記錄1次，如果發現病情變化，隨時記錄，根據病情變化決定記錄意識、瞳孔、對光反射等。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題七：護理記錄存在回憶性記錄，一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用PIO即“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1對策：及時巡視病房，觀察病人病情變化，發現問題，及時報告，配合醫生處理，且及時按照PIO即“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。做到有情況隨時記錄，保證記錄的準確性，完整性，及時性。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1問題八：沒有親自去觀察病人，只是想當然地參考上一班的記錄進行書寫，有的存在提前記錄。對策：認真執行我院相關的護理核心制度，養成良好的慎獨精神，認真履職，認真觀察病人病情變化，發現什么，記錄什么，做你所寫，寫你所做，不能記沒有發生的事情，做到準確性、及時性。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1臨床護理記錄單中容易出現的問題及對策問題（九）沒有轉換語，在一般患者突然出現病情變化（危重），護理記錄缺乏轉換語，使得記錄不連貫。對策：先記錄患者病情變化（危重）之前的表現，然后記錄發病過程中的表現，及處理情況，效果如何等都要記錄。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理記錄到底記錄什么內容呢？講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理記錄到底記錄什么內容呢？1、首次護理記錄內容：入院時間、方式、原因、初步診斷、主訴癥狀、生命體征、護理級別、過敏史、身體健康評估、護理相關陽性體征及表現。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理記錄到底記錄什么內容呢？2、轉科護理記錄：生命體征、目前治療、主訴、護理措施、會診的科室、會診后的診斷、轉入什么科室、轉科時本科室的專科宣教。3、出院護理記錄：出院時間、護理指導、健康宣教。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理措施寫些什么呢？講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理措施寫些什么呢？1、技術性的護理措施2、生活照顧性的護理措施3、心理護理措施講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理措施寫些什么呢：4、記錄教育措施5、向患者交代的護理注意事項6、健康教育執行情況7、患者和家屬對護理工作的要求。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理記錄中的常見書面語言1、傷口疼痛：在記錄中以“無”，“輕度”，“中度”，“重度”等文字來表示，特殊時在記錄中描述出癥狀的詳細情況。2、傷口敷料：以“干燥清潔”，“滲液”，“滲血”等描述。有滲液時，在記錄中記錄滲液的顏色，處理方法和效果。3、患肢皮溫：用“溫暖”，“偏高”，“涼”，“冰冷”等表示。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理記錄中的常見書面語言4、患肢顏色：用“正常”，“暗紅”，“青紫”，“淤黑”，“蒼白”，“淺灰色”，“花斑狀”等表示。若顏色暗紅，有散在淤點，說明經脈回流受阻，皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發生靜脈危象的危險。顏色變淺或蒼白，說明動脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交錯），說明動靜脈均不通暢。5、患肢感覺：用“正常”，“過敏”，“麻木”“減退”，“消失”等表示。6、患肢腫脹：用“輕度”“中度”“重度”表示。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理記錄中的常見書面語言7、石膏固定：用“正常”，“異常”表示，特殊時在記錄中詳細說明情況。8、腹部癥狀：在記錄中用“腹痛”，“腹脹”，“惡心”，“嘔吐”，“腹瀉”，“有/無排氣”來表示，特殊時在記錄中記錄該癥狀，處理方法和效果。9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在記錄中以“干咳”，“白黏痰”，“白泡沫痰”，“黃粘稠痰”，“黃綠稠痰”，“鐵銹色痰”，“痰中帶血絲”等來描述。講解護理文件書寫中容易出現的問題-1護理記錄中的常見書面語言10、嘔吐：在記錄中描述嘔吐物的性狀，如“胃內容物”，“咖啡渣樣物”，“暗紅色血液”，“鮮血”等，并記錄嘔吐物具體的量。11、