手術室管理制度一、手術室工作制度1．手術室工作人員必須嚴格遵守消毒滅菌原則，執行手術室各項規章制度和職責，保持室內肅靜和整潔。進入手術室必須穿戴手術室的清潔鞋、衣、帽及口罩。2．手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置，并經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械、藥品未經護士長同意一律不得外借。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。3．手術室內應有無菌物品存放柜，放置有序，每周進行滅菌處理，標明物品種類及消毒日期，消毒過期、未消毒和無標志的物品嚴禁使用。4．手術前后必須詳細清點手術器械、敷料等數目。使用手術包前應查對滅菌有效日期及滅菌標準，滅菌物品有效期7天。手術完畢后及時清除污物，洗刷地面，清洗手術器械、手套、敷料，消毒手術室。5．沖洗器具、注射器、手術器械、手術包等必須做到一人一包一器，用過后進行消毒滅菌，一次性物品消毒后毀形處理。6．每日手術前用消毒液擦洗床面、臺面、燈具及地面。7．手術室應每周徹底清掃一次，定期作細菌培養（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。8．手術室對施行手術的人員應作詳細登記，做好統計工作。9．手術室內禁放各類私人物品，如茶杯，書報等。10．受術者進入手術室前應更換清潔鞋，并核對姓名、年齡、手術名稱、部位等，防止差錯。11．凡與手術無關人員不能隨意進入手術室，如確實需進入參觀、學習人員，應經手術室負責人同意后方可進入，聽從手術室人員安排，不得影響手術人員的工作。二、手術室管理制度1．手術室護士在身體素質好的基礎上必須有嚴肅認真的工作作風，刻苦耐勞的敬業精神和較強的反應能力及責任心。2．建立健全的各項規章制度和崗位職責及定期清潔衛生消毒制度，每天空氣消毒2次，每月空氣細菌培養1次，每日術畢清潔、消毒手術間。3．嚴格執行各項規章制度和崗位職責及參觀制度，嚴格執行各項無菌技術操作規程，嚴格區分無菌手術間及感染手術間，標識明顯。4．嚴格執行查對和交接班制度，特別是手術部位的核實，器械、敷料及一切用品數量的清點和完整性的核對。輸血必須經2人核對后方可執行，按要求寫好手術護理紀錄，防止差錯事故發生。5．嚴密觀察病情，注意安全護理，防止因護理不當引起的壓傷、燙傷、電灼傷和墜床等。6．準確及時留送病理標本并登記。7．做好手術器械保管、維修、清點工作，建立登記制度，對貴重儀器要求專人保管和清洗、消毒、包裝。8．急救器械和藥物按要求定位放置，每班清點，保持性能良好，護士能熟練掌握使用方法和操作程序。9．消毒物品與未消毒物品分別放置，標志要明確、清晰，消毒日期符合要求，按消毒日期先后規范放置。三、手術室接送病人制度1．根據患者手術時間核對病室、床號、病人姓名后，提前30分鐘或1小時將病人接到指定手術間。2．檢查術前準備是否完善，如：術前用藥、禁食禁水、灌腸導尿、插胃管、更換衣服、患者簽字。3．檢查手術所需用物是否準備齊全，如病歷、X光片、特殊用藥，并帶入手術室。4．接臺手術提前30分鐘電話通知有關科室作準備，待患者接入手術室后，醫師隨即進入手術室。5．手術結束后將患者隨同病房用物送回病房，并與病房護士當面交接，普通手術由巡回護士、護工一起護送患者，全麻或危重病人應由術者及麻醉師隨同護送。6．接送病人時注意病人安全，若病室術前準備不完善，手術室可拒絕接病人，并與主刀醫生聯系，待完善術前準備后由病房護送至手術室。四、無菌操作制度1．在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。2．執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。3．夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4．進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌物品。操作者應與無菌區保持一定的距離，以免污染無菌區。5．無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣中過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開即不能視為絕對無菌，應盡快使用，凡已取出無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。6．無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、保持清潔干燥，與非無菌物分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7．無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。8．無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。9．消毒物品（如呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期（1個月）進行一次細菌微生物監測。10．治療室、人流室、手術室等有空氣消毒制度，定期（如1個月）進行一次細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。11．無菌持物鑷罐內消毒浸泡液面要求達到容器上口的1／2～1／3，消毒液每周更換2次。12．輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為污染性醫療垃圾單獨收集。13．抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。14．各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。五、手術室消毒隔離制度1．醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。2．診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。3．無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。4．病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。5．換下的污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。6．有嚴重感染的手術病人的被服等物品應單獨安置。7．病人出院、轉科或死亡后必須做好床單元終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。8．凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人，應嚴格隔離，使用后的器械、被服及房間都要嚴格消毒處理，用過敷料要及時處理。9．傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。10．無菌物品每天檢查一次，無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。11．各門診、病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行手等部位清潔和消毒。12．一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。六、手術室消毒藥械的管理制度1．醫院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械購進、使用的監督管理。2．醫院感染管理科按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的企業資質進行審核，并具體負責對醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。3．醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時向醫院感染管理委員會報告并提出改進措施。4．設備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。5．醫院自配消毒液時，應建立消毒劑使用登記本，登記配制濃度、配制日期、有效日期、配制人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。6．科室建立使用消毒器械登記本，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。7．使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時向醫院感染管理科報告。七、手術室一次性使用無菌醫療用品管理制度1．醫院購入的一次性無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督部門頒發《醫療器械生產企業許可證》《醫療器械產品注冊證》的生產企業或取得《醫療器械經營許可證》的經營企業購進合格的產品。2．各科所用的一次性無菌醫療用品必須統一由采購部采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。3．醫院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。4．各科使用的一次性無菌醫療用品或進口的一次性無菌醫療用品，應具有國家藥監局頒發的《醫療器械產品注冊證》。5．設備科要建立一次性無菌醫療用品的采購登記制度，記錄產品名稱、型號、規格、數量、單價、產品批號、消毒滅菌日期、實效期、出廠日期、衛生許可證號、每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經辦人簽名等。6．設備科應設置一次性無菌醫療用品庫房，建立一次性使用無菌醫療用品庫房管理制度和出入庫登記制度。7．一次性無菌醫療用品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地≥20～25cm；距天花板≥50cm；距墻壁≥5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其他物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。8．臨床使用一次性無菌醫療用品前，應認真檢查包裝標識是否符合標準，小包裝有無破損、失效，產品有無不潔等產品質量和安全性方面的問題，發現問題應及時向醫院感染科和采購部門報告。9．使用中如發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，并報告醫院感染管理科、藥劑科和采購部。10．醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告醫院感染科，不得自行做退、換貨處理。11．使用后的一次性醫療用品必須按照機構《醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。八、手術室參觀制度1．凡非手術人員進手術室參觀須憑醫務科或院領導批示簽字同意。2．參觀者需遵守手術室的各項規章制度。3．參觀者須更換手術室備有的衣、口罩、帽子及鞋方可進入。4．參觀者只可參觀指定的手術，不得任意進入其他手術間。5．參觀者應遵守無菌原則，距離手術區域33.3cm以上。6．參觀者離開手術間前應將參觀用物歸原。7．凡是直系親屬手術，一律不準參觀。8．參觀人員必須嚴格控制人數，為每臺2～3人。9．除機構人員能上臺手術外，其余（包括國內專家）人員一律需醫院領導批準，方可進入手術室。九、手術室的安全制度1．按手術通知單接病人，入手術室后需巡回護士二次核對（姓名、手術名稱、有無藥物過敏史），無誤后開始麻醉和手術。2．接送病人注意安全，防止碰傷、摔傷，搬運病人時動作輕巧。術中放置體位符合人體各部位的生理功能。術中用約束帶固定肢體，固定時防損傷。3．術中用藥要嚴格三查七對，及時記錄于麻醉單上，安瓿留至手術結束后才可丟棄。4．劇毒藥品應有專柜貯藏，配上鎖，并派專人保管，使用時進行登記。5．易燃物品應安置在通風陰暗處，要求遠離火源，專人管理。6．值班人員應巡視手術室每個房間，負責氧氣、吸引器、水、電、門、窗的安全檢查及大門的安全，堅守工作崗位。7．專人專職保養維修室內電器設備。定期檢查和維修平車，安全運輸患者。8．如發生意外情況，應立即匯報有關部門，并向院領導匯報。十、手術后重癥監護治療制度（一）收治范圍重癥監測室屬一級監測治療性質，其主要任務為術后監測治療，亦收治外科系統其他需嚴密監測治療的病人。1．胸外大手術及體外循環手術的病人；2．顱內大手術病人；3．其他大手術或手術時間過長、術中病情變化較劇（包括出現循環聚停）而需求后嚴密監測治療者；4．一般手術但病人有嚴重心、肺、肝、腎等并發癥，而需術后嚴密監測治療的病人；5．危重的急癥手術病人；6．外科系統新開展的重大手術，確需在本室條件下予以嚴密監測治療的病人。（二）收治程序1．凡屬前述擇期性大手術或病人有嚴重并發癥，由原病室醫師在送手術通知單前直接與本病室住院醫師或值班醫師聯系，以便做好病床安排，如果確實無床位，請原主管醫師考慮：（1）調整手術日期；（2）術后是否可以不入本室，仍按期手術，對已聯系好的病人，請在送手術通知單時注明“術后入ICU”。2．凡由于術中的原因或危重的急癥手術而需入本室監測治療者，由麻醉者（包括指導醫師，必要時征求咨詢醫師意見）與術者共同商定后，由術者負責通知。3．凡進入本室行手術監測治療者，參加手術的主管醫師及麻醉醫師與本病室的醫師做好交接班。病人在重癥監測治療期間由原主管醫師與監測治療室醫師共管。共管的辦法是：由原主管醫師與監測室醫師共同開出第一次醫囑。監測治療室醫師根據病人具體情況進行監測和治療，原主管醫師每日至少應在上下午去訪視和檢查病人各一次，了解術后情況，及時提出處理意見。4．遵守各項規章制度，對各種記錄表格的填寫，要求做到及時、準確、項目完整、字跡工整。5．儀器設備及藥物等由專人負責，保持備用狀態。6．由于本室的工作性質及病床限制，病人在本室接受監測治療的時間一般最長不超過72小時，一旦循環、呼吸情況穩定或相對穩定即應轉回原病室（或病室監護室），繼續觀察治療，具體轉出時間由本室主治醫生與原主管醫師協商決定后，由原主管醫師通知原病室好接收病人的準備工作，并按時接回病人。十一、手術安全核查制度1．手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2．本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。3．手術患者均應佩戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。4．手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共