病歷信息授權復印合同編號：__________病歷信息授權復印合同甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為乙方提供醫療服務，為確保乙方能夠獲得完整的病歷信息并行使自己的權利，甲乙雙方經協商一致，達成如下協議：第一條授權范圍1.1乙方授權甲方對其在甲方處接受的醫療服務過程中形成的病歷資料進行復印。1.2乙方授權甲方在法律規定和甲方醫療工作需要的前提下，向第三方提供乙方的病歷資料復印件。第二條病歷資料內容2.1甲方應保證提供的病歷資料復印件真實、完整、準確，包括：（1）患者的個人基本信息；（2）患者的病歷摘要；（3）患者的診斷結果；（4）患者接受的治療方案及實施情況；（5）患者的檢查報告；（6）患者住院期間的護理記錄；（7）患者的病程記錄；（8）患者出院后的康復指導及隨訪情況。2.2甲方應按照乙方的要求，對病歷資料進行復印，并提供給乙方或乙方的代理人。第三條保密義務3.1甲方應對乙方的病歷資料保密，不得向任何無關第三方泄露乙方的個人信息和病歷信息。3.2甲方違反保密義務的，應承擔相應的法律責任，向乙方支付違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。第四條授權期限4.1本授權合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。4.2授權期滿后，本合同自動終止。若乙方需要延長授權期限，應提前一個月通知甲方，并簽訂新的授權合同。第五條爭議解決5.1雙方在履行本合同過程中發生的爭議，應通過友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。5.2雙方同意，爭議解決的方式為單項選擇，選擇訴訟的，則排除仲裁；選擇仲裁的，則排除訴訟。第六條其他約定6.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。6.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷資料復印件2.授權委托書3.身份證明文件4.補充協議5.法院訴訟文件6.仲裁申請文件二、違約行為及認定：1.甲方泄露乙方個人信息或病歷信息，未經乙方同意向無關第三方透露。2.甲方未能在約定時間內提供病歷資料復印件。3.甲方提供的病歷資料復印件不真實、不完整、不準確。4.乙方未按約定時間通知甲方延長授權期限。5.乙方未按約定方式使用病歷資料復印件。三、法律名詞及解釋：1.病歷資料：指患者在醫療服務過程中形成的醫療記錄，包括診斷、治療、檢查、護理等內容。2.授權范圍：乙方授權甲方對其病歷資料進行復印和提供給第三方。3.保密義務：甲方對乙方個人信息和病歷信息進行保密，不得泄露。4.授權期限：雙方約定的授權合同有效期限。5.違約金：甲方違約時需向乙方支付的違約賠償。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.病歷資料不全或錯誤：甲方應及時補充和完善病歷資料，確保真實、完整、準確。2.甲方泄露乙方信息：乙方應及時采取措施維護自己的權益，向甲方要求賠償。3.授權期限爭議：雙方應查看合同條款，確認授權期限，如有需要簽訂補充協議。4.乙方未按約定使用病歷資料：甲方有權要求乙方停止侵權行為，并承擔違約責任。5.爭議解決：雙方可先嘗試友好協商解決，協商不成時選擇訴訟或仲裁解決。五、所有應用場景：1.患者需要病歷資料復印件用于報銷、理賠等。2.患者授權第三方代表自己處理病歷資料相關事宜。