臨床降低胺碘酮泵入患者靜脈炎發生率背景、目標、改進方法和路徑及改善成效背景1.改進該案例的原因，改進前問題狀況、原因分析（1）改進原因：鹽酸胺碘酮注射液(可達龍)是臨床上治療各類心律失常的有效藥物，已廣泛應用于臨床，經外周淺靜脈給藥是首選的給藥途徑。然而，因其PH值呈酸性，具有較高滲透壓，對皮膚組織和靜脈內皮細胞刺激性較強，常引起靜脈血管、局部組織無菌性炎癥。輕者表現為局部組織紅、腫、熱、痛，重者靜脈呈條索狀改變，血管周圍皮膚出現硬結、壞死，給患者的精神和身體帶來痛苦，這些不良后果均會延長患者住院時間，增加住院費用，降低了治療的依從性。嚴重的靜脈炎會造成血管的永久損傷，甚至損傷到肌肉和神經，嚴重者可能導致皮膚肌肉壞死，甚至截肢。外周淺靜脈使用胺碘酮靜脈炎的發生率高達22.5%～95.1%，但至今尚無規范統一的胺碘酮靜脈給藥標準。本科室成立循證小組并開展該循證實踐工作以降低靜脈炎發生率。（2）改進前問題狀況：目前，心內科心律失常患者經常接受胺碘酮靜脈泵入治療以心房顫動為主的心律失常，尤其是心房顫動射頻消融術后復發的患者。但是靜脈炎發生率居高不下。既往研究顯示，患者發生靜脈炎的原因是多方面的，除藥物本身因素外，患者層面和護理層面仍存在一定的問題。根據前期研究結果，對科室內全體護士和泵入胺碘酮的患者進行調查，發現不僅患者對藥物的不良反應以及用藥時的注意事項認識不足，護士同樣對胺碘酮導致靜脈炎的認識嚴重不足，缺乏預防靜脈炎發生的意識，對靜脈炎發生后的干預措施也意見不一。（3）原因分析：①患者層面：一方面中老年患者居多，其靜脈彈性降低，靜脈瓣功能減退，血流淤滯，回流不暢，靜脈內壓增高，液體容易滲出血管外引發靜脈炎。另一方面，患者對疼痛耐受程度存在差異，對痛覺不敏感或反應遲鈍，出現輕微疼痛未及時告知護士，增加了靜脈炎的發生風險。另外，患者對藥物的作用、不良反應以及用藥時的注意事項認識不足，輸注藥物時不配合，同樣增加了靜脈炎的發生風險。②護士層面：穿刺技術問題、血管選擇不當、輸液工具選擇不當、給藥關注度不足、預防措施不足、過度依賴輸液泵的報警系統等諸多因素均會增加患者發生靜脈炎的風險。2.內、外部條件及已有的工作基礎科室護理團隊在2022年初開始關注泵入胺碘酮的患者靜脈炎發生率的問題，成立了循證小組開展該循證實踐工作，在優化胺碘酮泵入流程和靜脈炎預防和護理等方面進行了一系列的探索。項目負責人是曾主持過多項護理質量改善項目，具有豐富的質量改進工作經驗。3.案例意義目前臨床尚無靜脈注射胺碘酮的護理規范，不利于胺碘酮所致靜脈炎的有效防治和規范化管理。本科室旨在建立基于證據的外周淺靜脈注射胺碘酮護理規范，降低外周淺靜脈注射胺碘酮所致靜脈炎的發生率，減輕患者痛苦及經濟負擔，促進患者健康結局。目標臨床效益目標1.本案例以降低碘酮相關靜脈炎發生率為主要指標：指標定義：統計周期內，泵入胺碘酮的住院患者靜脈炎發生例數與同期泵入胺碘酮的住院患者總數的比例。計算方法：胺碘酮相關靜脈炎發生率=同期泵入胺碘酮的住院患者靜脈炎發生例數/統計周期內泵入胺碘酮的住院患者總數×100%目標值：既往研究顯示胺碘酮相關靜脈炎發生率從22.5%至95.1%不等。因此，我們結合國內外文獻及我科靜脈炎現況值確定本項目的預期改善目標，成立科室質量改進循證團隊，參照品管圈活動中目標值的計算方法：目標設定=現況值－改善值=現況值－(現況值×改善重點×圈能力)=32.0%－(32.0%×82.2%×72.3%)=12.99%。2.其他附加指標包括降低泵入胺碘酮的患者疼痛得分，改善患者的滿意度,提升護士對相關證據實施的知曉度和依從性,并推廣至醫聯體單位。改進方法和路徑1.關鍵方法和改善路徑的相關依據本次循證實踐旨在通過嚴格的證據檢索、文獻質量評價、證據分級及篩選，構建胺碘酮相關靜脈炎預防及護理的證據并確保科室成員完全掌握并落實。最終，選取2022年7月～2023年2月本院收治的采用胺碘酮治療的心律失常患者100例，按住院時間順序，將7月～10月設為對照組，11月～次年2月設為循證組。（1）明確問題：首先，利用PICO工具描述問題，明確問題實踐范圍，提出具體結構化的問題。問題針對的對象(Population,P):外周淺靜脈使用胺碘酮的心血管系統疾病病人。干預措施(Intervention,I):建立并實施新的外周淺靜脈注射胺碘酮護理規范。對照組(Comparison,C):常規靜脈使用胺碘酮的用藥方法、靜脈炎預防和處理措施。預期結果(Outcome,O):降低外周淺靜脈注射胺碘酮致靜脈炎的發生率,減輕靜脈炎的嚴重程度。（2）構建檢索策略：根據描述的問題構建檢索策略，以“胺碘酮/可達龍”和“靜脈炎”為中文關鍵詞;以“amiodarone/cordarone”“phlebitis”為英文檢索詞，檢索網站。（3）文獻篩選、質量評價和證據提取：由2名工作人員根據納排標準和質量評價標準獨立篩選文獻并進行評價，最終納入文獻10篇，其中，指南1篇，系統評價6篇，專家共識1篇，隨機對照試驗2篇，詳見表1。采用內容分析法對最終納入的文獻進行內容提取，然后結合證據強度和臨床可行性兩方面來評判證據的有效性,最終采納證據等級高且臨床可行的證據，然后根據證據形成規范化預防流程。（4）形成證據總結：根據獲取的最佳證據形成證據總結。表2

預防胺碘酮輸注致外周靜脈炎的證據總結（5）形成審查指標：

此13條指標包括如下內容：1）胺碘酮輸注過程中每4小時內有評估記錄并交替更換靜脈輸液通路；2）胺碘酮輸注結束后48小時有評估記錄；3）有標準化的靜脈炎評估量表；4）護士熟練掌握靜脈炎評估量表使用方法；5）在滿足處方治療和患者需要的前提下，選擇管徑小的外周靜脈留置針；6）正確選擇靜脈留置針位置，避免選擇肘部折痕處和下肢；7）出現臨床癥狀時應為患者拔除留置針；8）每日與醫生確認是否可調整或暫停胺碘酮泵入；9）靜脈炎發生時，采用熱敷、喜遼妥為患者進行涂抹；10）有胺碘酮靜脈炎發生情況查檢表；11）每位輸注胺碘酮的患者，均對其進行健康宣教，預防性涂抹喜遼妥；12）對護士予以胺碘酮輸注所致外周靜脈炎知識、技能培訓及測試。（6）證據臨床轉化：項目負責人基于最佳證據總結規范護理流程，確保外周淺靜脈注射胺碘酮流程的規范化和標準化，指導臨床實踐。根據標準規范對臨床護士進行培訓,先線上學習，然后線下利用科室會議時間統一再培訓和答疑并進行考核，確保科室成員充分了解和掌握新建立的護理流程。（7）效果評價：選取2022年7月—2023年2月本院收治的采用胺碘酮治療的心律失常患者100例，按照住院時間順序，將7月～10月設為對照組，11月～次年2月設為循證組。對照組采用常規護理。監測患者血壓、心率、心電圖變化，囑遵醫囑用藥；為患者介紹疾病知識；保持室內通風，保持病區環境整潔。循證組采用基于證據梳理的胺碘酮所致靜脈炎的預防和護理的規范流程，如圖9所示。（8）評價指標：包括主要指標即靜脈炎的發生率，次要指標即患者滿意度、患者疼痛得分、護士靜脈炎防治知識掌握率、護士對審查指標的依從性。①靜脈炎：根據臨床癥狀可分為5個等級，0級沒有癥狀，1級穿刺部位發紅，伴有或不伴有疼痛，2級穿刺部位疼痛伴有發紅和（或）水腫，3級穿刺部位疼痛伴有發紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈，4級穿刺部位疼痛伴有發紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈，其長度>2.54cm，膿液流；②滿意度：采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS）進行評估，分為非常滿意（5分）、滿意（4分）、一般滿意（3分）、不滿意（2分）、非常不滿意（1分）5項，以非常滿意、滿意、一般滿意計算滿意度。2.與其他項目的不同之處（1）科學性：本項目運用循證護理持續改進護理質量，流程和標準的執行均有循證學依據，保證了該專科指標推進的科學性。（2）管理創新：本項目著力構建基于循證基礎和臨床需求的護理規范和標準，從管理層面增加了該專科指標推行過程中的可操作性，在不斷提升護理管理水平并促進護理專業的發展的同時，使患者獲得更好的就醫體驗。改善成效1.臨床效益：（1）降低靜脈炎發生率：循證組靜脈炎發生率為6%，對照組靜脈炎發生率32%。圖1

改進前后患者靜脈炎發生率對比（2）提高患者滿意度：循證組患者滿意度為98%，高于對照組的74%，改進后患者滿意度基本維持在較高水平，詳見圖2、圖3。圖2

兩組患者滿意度對比圖3

改進前后患者滿意度對比（3）患者疼痛得分下降：詳見圖4、圖5。圖4

兩組患者疼痛得分對比圖5

改進前后患者疼痛得分對比（4）提高護士靜脈炎知識掌握率：詳見圖6、圖7。圖6

證據應用前后護士靜脈炎知識掌握率對比圖7改進前后護士靜脈炎知識掌握率對比（5）護士對循證過程審查指標的依從性，詳見圖8。圖8證據應用前后審查指標執行率對比2.其他效益：（1）形成了胺碘酮泵入患者靜脈炎預防的標準流程，如圖9所示。圖9外周淺靜脈注射胺碘酮護理規范流程圖（2）發表相關論文1篇，《靜脈治療專業小組在靜脈輸液持續質量改進中的實踐》。（3）申請專利一項：藥物涂層靜脈炎預防留置針敷貼。（4）信息系統創新：護理部與信息中心聯合推進了信息系統助力下的循證實踐項目，即到了相應時間點從“護理評估”信息站和責任護士PDA都會收到相應提醒，保障每4個小時的規范化靜脈通路更換與靜脈炎評估。（5）學術交流：該項目參加國內靜療相關會議，進行了項目推廣，得到同行專家認可。（6）推廣應用：通過臨床教學活動及舉辦會議傳播和推廣至醫聯體單位醫院，促進了醫聯體單位對該專科質量指標的循證實踐。先后推薦該項目至我院4家醫聯體單位，獲得同行專家的一致好評，改善患者結局。經驗和教訓1.經驗：改進方法后，對于患者而言，有效減輕患者的焦慮、不安等負性情緒，降低輸液過程中的不良行為，防止藥物外滲等情況的發生，顯著降低了靜脈炎的發生率，提高了患者的滿意度。對于醫護人員而言，在本次循證實踐過程中，護士不僅獲得規范的知識，還將循證結果反饋給相關醫生、患者及家屬，有利于醫護、醫患溝通。對于醫院整體而言，通過護理部的制度規定，將規范的標準供全院護士共享，使循證的結果落到實處，最終提高了全院靜脈使用胺碘酮的患者滿意度，促進醫療安全。2.建議：（1）構建泵入胺碘酮靜脈炎執行表以規范護士的行為，見圖10。每4小時或必要時填寫泵入胺碘酮靜脈炎執行表和更換輸注部位，及時評估患者穿刺點的皮膚情