糖尿病合并心血管疾病患者的護(hù)理常州市第一人民醫(yī)院干部二科潘亞萍2019.04.06病例介紹

儲(chǔ)培興

男，年齡91，13床。入院診斷：

1、糖尿病性腎病

2.心律失常

3.原發(fā)性高血壓

4.腦梗死后遺癥

5.慢性支氣管炎

6.前列腺增生基

本資料病例介紹患者老年男性，病程40多年，以反復(fù)多食、多飲、多尿?yàn)橹鳌?.患者在在本市多家醫(yī)院就診，確診為2型糖尿病，并給予較為規(guī)范治療約20多年。近2年來(lái)因腎功能減退停用口服降糖藥，以"諾和靈50早16u晚12u"控制血糖。3年前患者因右側(cè)肢體乏力住院，頭顱CT未見(jiàn)出血，保守治療后好轉(zhuǎn)。2年前出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，查頭顱CT提示腦出血，再次住院治療，有行走困難后遺癥。3年中患者逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，無(wú)法正常交流，生活不能自理。目前終日昏睡為主，臥床休息，下肢屈曲不能行動(dòng)，為進(jìn)一步診療收住入院。現(xiàn)

病史

既

往史病例介紹有高血壓病史40多年，有前列腺增生病史10年，腦供血不足病史10年，冠心病病史8年，既往Holter提示竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室早，骨質(zhì)疏松癥5年，6年前因"雙側(cè)青光眼"在本院手術(shù)治療，目前已經(jīng)雙目失明。近3年來(lái)有1次腦梗塞及1次腦出血病史。體格檢

查病例介紹體溫36.5℃，脈搏58次/分，呼吸18次/分，血壓128/70mmHg患者心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及抬舉性搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感，心臟相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率58次/分，律齊，心音可，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。檢

查病例介紹糖化血紅蛋白：7.5%肌酐:151.0μmol/l↑。腹部彩超：左腎結(jié)石，右腎未見(jiàn)異常，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。前列腺Ⅲ度增生伴鈣化。肝、膽、脾、胰未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)腎上腺區(qū)未見(jiàn)明顯腫塊。心電圖：1.竇性心律，2.II度I型房室阻滯（部分呈2:1傳導(dǎo)），3.完全性右束支阻滯。胸片：兩肺慢支伴感染。左側(cè)胸腔積液。PICC管末端位于T6水平。建議復(fù)查。胸腹部CT：兩側(cè)慢支、肺氣腫伴兩肺感染。雙側(cè)胸腔積液伴兩肺下葉局限性不張。心影增大，心包積液，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。雙腎結(jié)石；膀胱結(jié)石；腹腔多發(fā)鈣化灶。脾臟增大伴鈣化灶；前列腺增生伴鈣化.用藥病例介紹口服藥：拜阿司匹林、鈣爾奇d、消心痛、波依定、彌可保、阿斯美。靜脈藥：復(fù)達(dá)欣、倍清新、奧加明、丹參多酚酸鹽。皮下注射藥：諾和銳、長(zhǎng)秀霖。

舒適的改變1知識(shí)的缺乏2

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3有低血糖的危險(xiǎn)4

皮膚完整性受損5主要護(hù)理診斷PARTTHREE護(hù)理措施舒適的改變1、熱情介紹患者，和家屬及陪護(hù)做好自我介紹及病區(qū)環(huán)境。2、詳細(xì)了解患者生活習(xí)慣及不適主訴。3、保持會(huì)陰部清潔干燥，做好交接班。4、經(jīng)常巡視病房及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常，及時(shí)更換潮濕的衣褲及床單元。5、做好心理護(hù)理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。知識(shí)的缺乏1、向患者及家屬介紹糖尿病的癥狀并制定合理飲食。2、宣教糖尿病的運(yùn)動(dòng)及進(jìn)食注意事項(xiàng)。3、介紹患者所用的降糖藥的服用方法及注意事項(xiàng)。4、介紹低血糖的癥狀及處理方法。5、宣教糖尿病飲食治療的重要性，嚴(yán)格糖尿病飲食，避免飲食過(guò)多或者過(guò)少。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1、與醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師一起按照患者的體重和飲食習(xí)慣計(jì)算每天的總熱量，并按要求提供食物。2、創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)進(jìn)食。3、進(jìn)食前不做引起疾病不適的治療、護(hù)理以免影響飲食。4、按時(shí)鼻飼，鼻飼前抽胃內(nèi)容物，每次鼻飼不超過(guò)200ml。5、按醫(yī)囑檢查營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，必要時(shí)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)。潛在并發(fā)癥--低血糖1、向患者及家屬介紹低血糖的癥狀，及時(shí)識(shí)別低血糖的發(fā)生。2、正確注射胰島素及時(shí)進(jìn)餐，掌握患者飲食情況。3、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。4、夜間加強(qiáng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。5、患者處備好糖粉，出現(xiàn)低血糖時(shí)候應(yīng)用。皮膚完整性受損1、患者入院后做好皮膚評(píng)估。2、根據(jù)患者皮膚評(píng)估，給予氣墊床和翻身卡，2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背。3、保持床單元的清潔干燥，及時(shí)更換臟的床單及衣褲。4、翻身時(shí)候患者要完全抱起，避免摩擦力和剪切力。5、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者的抵抗力。6、做好床邊患者皮膚交接班。☆目前威脅糖尿病患者生命最嚴(yán)重的是心血管并發(fā)癥☆據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]糖尿病患者最終80%以上死于心血管病變的各種并發(fā)癥☆美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)（AHA）曾提出“糖尿病是心血管疾病”的論點(diǎn)［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管雜志,2001,29(12):710.高血壓高血糖血脂異常高胰島素血癥和胰島素抵抗高尿酸血癥高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常

危險(xiǎn)因素1

臨床特點(diǎn)2

主要合并癥3治療原則4

護(hù)理措施5預(yù)防措施6主要內(nèi)容1、發(fā)病率高2、年齡趨于年輕化3、并發(fā)冠心病死亡率高、癥狀多不典型4、并發(fā)心肌梗塞易反復(fù)發(fā)作5、多伴有高血壓6、多伴有心血管病的獨(dú)立發(fā)病因素，如高血糖、高血脂、高血壓、吸煙等

危險(xiǎn)因素1臨床特點(diǎn)2主要合并癥3治療原則4

護(hù)理措施5預(yù)防措施6主要內(nèi)容糖尿病微血管病變1234糖尿病心肌病變糖尿病大血管病變合并心臟自主神經(jīng)病變眼腎神經(jīng)心功能受損冠心病高血壓不典型癥狀合并冠心病冠心病是一種最常見(jiàn)的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病合并冠心病病理改變：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷冠狀動(dòng)脈彌漫性或多支病變正常血管血管顯影彌漫性病變合并冠心病據(jù)WHO報(bào)告，糖尿病患者冠心病的患病率為26%-35%梗塞急性期死亡率高發(fā)病早無(wú)明顯性別差異心絞痛發(fā)病率高陳舊心梗死亡率高無(wú)痛性心梗發(fā)病率高特點(diǎn)進(jìn)展快2型糖尿病是冠心病的等危癥DM -diabetesmellitus

MI -myocardialinfarction7年心肌梗死發(fā)生率3.5%18.8%20.2%45.0%P<0.001P<0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM339:229-234,1998n=1304n=69n=890n=169致死性/非致死性心梗發(fā)生率合并高血壓糖尿病與高血壓常緊密的聯(lián)系，互相影響加重病情糖尿病發(fā)生高血壓的比率是非糖尿病患者的1.5-2倍糖尿病患者中約28-40%患有高血壓糖尿病高血壓患病率的高峰比正常人提前10年出現(xiàn)合并高血壓糖尿病合并高血壓，顯著加速心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，明顯增加糖尿病患者的死亡率與非糖尿病正常血壓人群相比，糖尿病合并高血壓心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加4~5倍2型糖尿病高血壓患者的血壓平均每升高14mmHg，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加50%男性糖尿病高血壓患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是單純高血壓的2~4倍，女性患者為3倍合并高血壓《中國(guó)高血壓防治指南》明確指出，凡合并糖尿病的高血壓患者，其危險(xiǎn)分級(jí)即為“高危”以上1.20%-40%2.糖尿病無(wú)痛性心肌梗死、猝死3.臨床特點(diǎn)休息時(shí)心動(dòng)過(guò)速體位性低血壓在低血糖、服用β-受體阻滯劑、補(bǔ)液等因素誘發(fā)下，易發(fā)生心力衰竭合并心臟自主神經(jīng)病變（CAN）

危險(xiǎn)因素1臨床特點(diǎn)2

主要合并癥3

治療原則4

護(hù)理措施5預(yù)防措施6主要內(nèi)容普及糖尿病知識(shí)，全面防治心血管疾病危險(xiǎn)因素治療原則減少或延緩主要不良事件的復(fù)發(fā)和降低總死亡率常用藥物

危險(xiǎn)因素1臨床特點(diǎn)2

主要合并癥3治療原則4護(hù)理措施5預(yù)防措施6主要內(nèi)容總原則1飲食護(hù)理——基礎(chǔ)低鹽低脂烹調(diào)油以不飽和脂肪酸的植物油為主，如花生油、菜籽油、豆油等，深海魚(yú)的魚(yú)油等；少食動(dòng)物內(nèi)臟、全脂牛奶、蛋黃等膽固醇含量高的食品，每日膽固醇的攝入量嚴(yán)格控制200mg以內(nèi)；鈉鹽攝入量不超過(guò)3-5克，高血壓、冠心病嚴(yán)重者每天控制在2克左右，同時(shí)限制各種腌制食品高纖維素不提供熱能，可減少膽固醇和有害物質(zhì)的吸收，降低食物消化吸收速度；谷類食物：保護(hù)心血管、降低心血管病發(fā)病率；糖尿病患者每日膳食纖維攝入量在20-35克，以含糖量低、粗纖維的蔬菜為主高維生素B族維生素和維生素C：保護(hù)血管壁的完整性、改善脂質(zhì)代謝，主要來(lái)源于新鮮的蔬菜和水果；維生素E有抗氧化、預(yù)防血栓形成的功能；但維生素過(guò)多也會(huì)產(chǎn)生不良后果，如維生素D過(guò)多，有升高血清膽固醇的作用和引起中毒的危險(xiǎn)微量元素鉻缺乏時(shí)可造成糖和脂肪代謝異常，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，含鉻豐富的食物有酵母、牛肉、粗糧、蘑菇等；鋅缺乏時(shí)血中游離脂肪酸升高，動(dòng)物性食品是鋅的可靠來(lái)源，如精瘦肉；硒能保護(hù)血管和心肌的健康，降低心血管病的發(fā)病率，海產(chǎn)品中含硒量較高糖尿病病人盡可能不要喝酒；

可適當(dāng)喝一些紅葡萄酒；

糖尿病合并高甘油三酯血癥、冠脈事件急性期內(nèi)、心肌病和重癥高血壓為飲酒禁忌禁煙飲酒以觀察心絞痛和心肌梗塞的癥狀為重點(diǎn)2病情觀察冠心病患者餐后血壓和心率有升高趨勢(shì)糖尿病患者血壓和心率有下降趨勢(shì)對(duì)糖尿病合并冠心病的患者餐后狀態(tài)應(yīng)密切關(guān)注，避免發(fā)生餐后不適密切觀察低血糖反應(yīng)注意區(qū)分心臟病引起的心動(dòng)過(guò)速、疲乏、惡心、嘔吐等癥狀與低血糖反應(yīng)低血糖是心力衰竭的誘發(fā)和加重的原因之一，注意低血糖癥狀是否掩蓋了心衰表現(xiàn)監(jiān)測(cè)時(shí)間和頻率，合并冠心病等并發(fā)癥住院的患者應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻次糖尿病合并CAN易發(fā)生無(wú)癥狀性低血糖糖化血紅蛋白是反映采血前2-3個(gè)月的平均血糖水平，其增高具有誘發(fā)和促進(jìn)動(dòng)脈硬化的作用3監(jiān)測(cè)血糖因此，對(duì)糖尿病合并心血管疾病患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖，及早有效地控制血糖，限制糖化血紅蛋白的形成，有利于限制糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正低血糖，從而防止心肌梗死的發(fā)生和發(fā)展。嚴(yán)格控制血壓，定時(shí)測(cè)量血壓ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑有改善胰島素敏感性的作用伴心衰或體液潴留小劑量使用利尿劑的患者需監(jiān)測(cè)尿量囑患者遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增減藥量4用藥護(hù)理讓患者了解各種藥物的作用特點(diǎn)和不良反應(yīng)指導(dǎo)患者掌握胰島素的注射方法以及相關(guān)注意事項(xiàng)讓患者掌握低血糖的癥狀和處理措施糖尿病并發(fā)輕中度高血壓、冠心病患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期、適量、有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，可采用太極、保健操、快走慢跑、騎車等肥胖者應(yīng)減輕體重運(yùn)動(dòng)后心率=170-年齡每日1-2次，每次30-60分鐘5運(yùn)動(dòng)護(hù)理不宜空腹或在降糖藥作用高峰時(shí)運(yùn)動(dòng)，一般餐后1-2小時(shí)為宜以自我感覺(jué)良好，全身稍有出汗，不感覺(jué)疲勞為宜運(yùn)動(dòng)前應(yīng)對(duì)身體狀況進(jìn)行全面檢查，特別是血壓、心電圖、心功能檢查等當(dāng)重癥高血壓、心功能不全、心律失常活動(dòng)后加重時(shí)應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)糖尿病患者補(bǔ)液多選用生理鹽水，血鈉高會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心衰合并心血管疾病且使用胰島素的老年患者，出現(xiàn)輕度的心悸、胸悶、乏力，以及不明原因的發(fā)紺、肺部濕羅音等，應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、心功能及水腫等變化6心衰護(hù)理若出現(xiàn)胰島素水腫預(yù)示可能發(fā)生心衰應(yīng)嚴(yán)格使用胰島素，防止心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮致升糖激素升高，影響血糖控制，促使胰島素使用量增加導(dǎo)致水腫加重皮膚、足部護(hù)理保證充足的睡眠，不看刺激的電視節(jié)目心理護(hù)理健康教育7其它護(hù)理

危險(xiǎn)因素1臨床特點(diǎn)2

合并癥3治療原則4

護(hù)理措施5

預(yù)防措施6主要內(nèi)容1.改變生活方式健康飲食定期運(yùn)動(dòng)減輕生活壓力注意體重戒煙限酒血糖控制目標(biāo)HALC(%)＜7空腹血糖3.9-7.2非空腹＜102.控制血糖3.控制高血壓血壓控制目標(biāo)＜130/80mmHg4.糾正血脂代謝紊亂血脂指標(biāo)TC(mmol/l)HDL-C(mmol/l)LDL-C(mmol/l)TG(mmol/l)控制目標(biāo)＜4.5>1.0(男)>1.3(女)＜2.6＜1.8＜1.75.抗凝治療6.定期檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)

體重、腰圍、血糖、血壓、血脂、心電圖等科學(xué)飲食8.合理運(yùn)動(dòng)9.情志調(diào)理煩躁易怒或悲觀厭世，此種狀態(tài)極易引起血糖升高，更易誘發(fā)心血管疾病的突然發(fā)作調(diào)整心態(tài)，保持樂(lè)觀心態(tài)很重要

一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）