強直性脊柱炎致病機理和診治進展徐滬濟

第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的致病病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的致病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療AbriefhistoryofAnkylosingSpondylitisAnkylosingSpondylitisinthePharaohsofAncientEgyptClinicalDescriptions1824-1885Nosology

1984-1894RadiographicPhase1897-1931TerminologyandClassification1950-1963HeredityandGenetics1973-提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的治病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療強直性脊柱炎的骨表現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎-關(guān)節(jié)表現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎的骨破壞表現(xiàn)骨贅和骨侵襲AnnRheumDis2013;72:1176-1181NatureGenetics2013;45(7):730-8

自身免疫病易感基因的重疊性易感基因的轉(zhuǎn)基因鼠MolecularImmunology2014;57:28-37機械壓力的骨贅形成的作用AnnRheumDis2013online遺傳和環(huán)境因素共同導致疾病的發(fā)生NatMed.2011;17(9):1055-1056炎性腸病和強直性脊柱炎

強直性脊柱炎的易感基因NatureGenetics2013;45(7):730-8

？？？？？強直性脊柱炎的致病機理假說IL-17IL-1IL-6TNF-αNatureMed2012;18:1018IL23介導的T細胞參與了強直的致病提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的治病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療國家AS患病率HLA-B27患病率荷蘭10.1%7.8%德國20.55%9%挪威31.1-1.4%15.9%海達印第安人46.1%50%

AS患病率與HLA-B27頻率基本一致

*男女比例大約為2:15*B27亞型與疾病相關(guān)強直性脊柱炎患病率AS患者對醫(yī)療保健和非醫(yī)療保健資源利用有重大影響，并導致約$6700至$9500/年/患者的平均總成本1超過30%的患者承受疾病的沉重負擔并導致生活質(zhì)量（QoL）的下降2脊柱關(guān)節(jié)病家族

關(guān)節(jié)表現(xiàn)3不對稱關(guān)節(jié)受累

指(趾)炎(臘腸樣改變)影像學顯示軸性骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3,4指甲變化(頂針樣)眼部疾病腸道皮膚(銀屑病皮損)賴特氏綜合癥炎癥性腸病未分化型脊柱關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎PsA脊柱關(guān)節(jié)炎家族影響脊柱2

以炎癥為特點主要影響影響組織2：結(jié)締組織關(guān)節(jié)滑膜附著點腸道炎性腸病腸源性反應性關(guān)節(jié)炎AS是系統(tǒng)性的炎性疾病中軸疾病

骶髂關(guān)節(jié)炎,脊椎炎

泌尿道

泌尿生殖道反應性關(guān)節(jié)炎外周疾病

關(guān)節(jié)炎,附著點炎,指趾炎

眼

葡萄膜炎皮膚

銀屑病Rheumatology(Oxford).2009Sep;48(9):1029-35AS患者伴發(fā)EAM的比例EAMPrevalenceinASPatients(%)Anterioruveitis30-50IBD5-10Subclinicalinflammationofthegut25-49CardiacabnormalitiesConductiondisturbancesAorticinsufficiency1-331-10Psoriasis10-20Renalabnormalities10-35LungabnormalitiesAirwaysdiseaseInterstitialabnormalitiesEmphysema40-888247-659-35BoneabnormalitiesOsteoporosisOsteopenia11-1839-59ElewautD&MatucciMC.Rheumatology2009;48:1029-1035TerminalileitisAnterioruveitisCardiacabnormalitiesIncreasedmortalityinAS,especiallyinmalepatients對照組AS患者男性AS患者女性AS患者AS患者尤其是男性患者的死亡率增加Increasedmortality

inankylosingspondylitis

isrelatedtodiseaseactivity.與較少使用非甾體類抗炎藥物相關(guān)AS患者死亡率增高與疾病活動度相關(guān)提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的治病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療ASAS2009定義

未定義的影像學結(jié)構(gòu)性損傷，通常MRI表現(xiàn)為髂骶關(guān)節(jié)炎根據(jù)X線片定義的結(jié)構(gòu)性脊柱損傷，常伴明確的影像學髂骶關(guān)節(jié)炎背痛

MRI背痛影像學骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶骨贅根據(jù)NY修正版標準定義的影像學髂骶關(guān)節(jié)炎

Stage1

Stage2

Stage3中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的ASAS診斷標準RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.患者≥3個月腰背疼，發(fā)病時年齡<45歲

**SpA特征

炎癥性腸病

關(guān)節(jié)炎

起止點炎(腳后跟)

葡萄膜炎趾炎

銀屑病

克羅恩病/結(jié)腸炎

對NSAIDs應答良好SpA家族病史HLA-B27CRP水平上升影像學骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1SpA特征**HLA-B27+≥2其他SpA特征**或

*影像學骶髂關(guān)節(jié)炎MRI若顯示活動性(急性)炎癥，則提示存在SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎按修訂的紐約標準，存在明確的影像學陽性骶髂關(guān)節(jié)炎靈敏度83%，特異性84%

首次出現(xiàn)癥狀首次診斷年齡男性(N=920)女性(N=476)001020304050607020408060100患者比例(%)平均延遲8.8年B27(+)8.5vsB27(-)11.4確診延遲可導致不良臨床轉(zhuǎn)歸強直性脊柱炎確診常常延遲提綱強直性脊柱炎的歷史回顧強直性脊柱炎的治病機理強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的治療NatureRevDrugDiscovery2012;11:763基于IL17作用機制的藥物研發(fā)骨重塑過程中的三條信號傳導通路RheumDisClinNAm2012;38:555NSAIDs可能抑制骨破壞的進程PoddubnyyDEULAR2012新骨形成的模式和治療靶點ArthritisRheum2011；63:2215基礎(chǔ)研究對臨床靶向治療的啟示1、早期治療控制炎癥、預防分子轉(zhuǎn)化導致的新骨形成2、聯(lián)合生物制劑和NSAIDs3、研制新骨形成信號傳導通路的拮抗劑，

如noggin拮抗BMPWnt的抑制劑DKK-1或sclerostin目前進入臨床研究對骨破壞和骨形成的藥物Ustekinumab的臨床試驗Cases（%）Placebo

(n=206)Ustekinumab45mg(n=205)Ustekinumab90mg(n=205)＊＊24

weeks

cases（%）ACR20Placebo

(n=206)Ustekinumab45mg(n=205)Ustekinumab90mg(n=205)＊＊＊＊Lancet.2013;pii:S0140-6736(13)60594

在歐洲人和亞洲人中，有101個基因有顯著相關(guān)性二十七種批準治療類風濕關(guān)節(jié)炎藥物的靶基因，在遺傳變異易感通路中表現(xiàn)出顯著重疊