肝硬化

(Hepaticcirrhosis)

醫院消化內科概念肝硬化(Hepaticcirrhosis)是一種以肝組織彌漫性纖維化、再生結節和假小葉形成為特征的慢性肝病臨床有多系統受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重并發癥是我國常見疾病2病因

病因有多種病毒性肝炎乙肝慢性酒精中毒3病因①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎，通常經過慢性肝炎過程發展為肝硬化，但乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染可加速發展至肝硬化。甲、戊型肝炎僅為急性過程，不發展為肝硬化。②酒精中毒：長期大量飲酒，（每日攝入乙醇80g達10年以上）時，乙醇及其中間代謝產物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發展為肝硬化。4③膽汁瘀積：持續肝內瘀膽或肝外膽管堵塞時，可導致原發性或繼發性膽汁性肝硬化。④循環障礙：慢性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈和（或）下腔靜脈堵塞，均可導致肝臟瘀血，肝細胞缺氧、壞死和結締組織增生，最終引起瘀血性（心源性）肝硬化。病

因5病因⑤工業毒物或藥物：長期接觸可引起肝臟損害的毒物或藥物如四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚丁、甲基多巴、異煙肼等可引起中毒性或藥物性肝炎而演變為肝硬化。⑥代謝障礙：由于遺傳或先天性酶缺乏，致其代謝產物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結締組織增生，如肝豆狀核變性（銅代謝障礙）血色病（鐵質沉著）、α1—抗胰蛋白酶缺乏癥等。6病因⑦營養障礙：營養不良、慢性腸道疾病等可致肝細胞脂肪變性壞死，以及降低肝對其他致病因素的抵抗力。⑧免疫紊亂：自身免疫性肝炎。⑨血吸蟲病：蟲卵沉積于匯管區，引起纖維組織增生，因再生結節不明顯故應稱為血吸蟲病性肝纖維化。⑩原因不明：隱源性肝硬化。7發病機制肝硬化發展過程包括：①廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷。②肝細胞再生、形成不規則結節狀肝細胞團（再生結節）。8發病機制③自匯管區和肝胞膜有大量纖維結締組織增生，形成纖維束，自匯管區-匯管區或自匯管區-肝小葉中央靜脈延伸擴展，形成纖維間隔，包繞再生結節或將殘留肝小葉重新分割，改建成為假小葉。④肝內血循環的紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結節擠壓；肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈分支間相互形成交通吻合支等，形成門脈高壓，并加重肝細胞營養障礙。9發病機制

正常肝臟纖維組織的形成和降解保持平衡，如形成增多而降解減少可導致肝纖維化。早期的肝纖維化是可逆的，后期假小葉形成時是不可逆。肝星狀細胞是形成肝纖維化的主要細胞。肝纖維化時膠原合成過多以Ⅰ、Ⅲ型膠原為主，其他蛋白多糖、纖維連接蛋白、透明質酸亦增加。10

大體形態：肝臟早期腫大，晚期明顯縮小，質地變硬，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結節和塌陷區，邊緣薄硬，肝包膜增厚，肝切面正常結構消失，被圓形或近圓形的結節代替，結節周圍有灰白色的結締組織間隔包繞。病

理11121314151617病理組織學改變正常肝小葉結構消失或破壞，被假小葉所代替。假小葉由再生肝細胞結節（或）及殘存肝小葉構成，內含兩三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈，甚至沒有中央靜脈。18病理假小葉內肝細胞變性、脂肪浸潤、壞死和再生。匯管區因結締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎性細胞浸潤，并有小膽管樣結構（假膽管）19病理據結節形態，肝硬化分為3型：①小結節性肝硬化；最常見。結節大小相仿，直徑在3～5mm，最大不超過1cm，纖維間隔較細，假小葉大小也一致；②大結節性肝硬化：有大片肝壞死引起，結節粗大，大小不等，直徑在1～3cm之間，最大可達5cm,結節有多個小葉組成，纖維間隔寬窄不一，假小葉大小不等；③大小結節混合性肝硬化：即肝內同時存在大小結節兩種病理形態。20病理其他器官病理：門體側枝循環開放，食道、胃底、腹壁靜脈曲張；淤血性脾腫大；門脈高壓性胃病：胃粘膜淤血、水腫、糜爛；肝—肺綜合征；睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質萎縮。21臨床表現

肝硬化通常起病隱匿，發展緩慢，可潛伏3-5年，或10年以上，少數因短期大片肝壞死3-6月可發展為肝硬化。臨床分期肝硬化為肝功能代償期和失代償期。22臨床表現一、代償期癥狀較輕，缺乏特異性。主要表現為乏力、食欲減退；可有腹脹不適、惡心、上腹隱痛等。肝臟可輕度腫大，可有輕度觸痛，肝質地偏硬，脾輕至中度腫大。肝功正常或僅有輕度酶學異常23臨床表現二、失代償期表現為肝功能減退和門靜脈高壓，同時可伴有全身多系統癥狀。(一)肝功能減退臨床表現1、全身癥狀營養狀況較差，消瘦乏力，精神不振，面色黝暗無光澤（肝病面容），可有不規則低熱，浮腫等。24臨床表現2、消化道癥狀食欲不振、厭食、上腹飽脹、惡心、嘔吐、厭油膩，對脂肪和蛋白質耐受差，油膩肉食易引起腹瀉。因腹水及腸道積氣腹脹著。這些癥狀的發生與胃腸道淤血水腫，消化吸收障礙和腸道菌群失調有關。半數以上患者可有黃疸，如黃疸較重，可提示肝細胞壞死。

25臨床表現3、出血傾向和貧血：常有鼻、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血等傾向。與肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進，毛細血管脆性增加有關。常有貧血，與營養不良、吸收障礙、失血及脾亢有關。26臨床表現4、內分泌紊亂：雌激素增多（肝滅活減少），雄激素減少，雌雄激素失調：男性患者常有性欲減退、毛發脫落，乳房發育等；女性有月經失調，閉經、不孕等。蜘蛛痣、肝掌。繼發性醛固酮增多和抗利尿激素增多。腎上腺皮質功能減退，糖皮質激素減少；面部尤其眼眶周圍出現皮膚色素沉著

27臨床表現（二）門靜脈高壓癥門靜脈高壓的機制門靜脈系統阻力增加門靜脈血流量增多三大臨床表現脾大側枝循環的建立和開放腹水28臨床表現1、脾大

脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，部分可達臍下上消化道大出血時脾可縮小，甚至不能觸及晚期常伴有白細胞、血小板、和紅細胞計數減少，稱為脾功能亢進29臨床表現2、側枝循環的建立和開放門靜脈壓力增高超過200mmH2O時，正常消化器官和脾的回心血液流經肝受阻，導致門靜脈系統許多部位與腔靜脈之間建立門-體側枝循環。重要的有：①

食管和胃底靜脈曲張系胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通。3031臨床表現②腹壁靜脈曲張門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接。③痔靜脈擴張系門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈溝通，有時擴張形成痔核。此外，肝與膈、脾與腎韌帶、腹部器官與腹膜后組織間的靜脈，也可相互連接。32臨床表現3、腹水最突出的臨床表現；失代償期75%以上有腹水。腹水形成的機制為鈉、水潴留，與下列因素有關：①

門靜脈壓力增高腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。②低白蛋白血癥白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲。33臨床表現③淋巴液生成過多肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致肝淋巴液生成增多（每日約7-10L,正常1-3L），超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。④繼發性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增多水的重吸收增加34臨床表現⑥有效循環血容量不足致腎交感神經活動增強，前列腺素、心鈉素及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿減少。腹水時患者有腹脹、腹部膨隆，臍疝等。可伴有胸水，多見于右側，系腹水通過膈淋巴管或經瓣性開口進入胸腔所致3536臨床表現（三）肝觸診早期肝臟腫大或可觸及，晚期很少能觸及。質地堅硬，邊緣較薄，可有結節感。充血性肝硬化、布加氏綜和征、血吸蟲病性肝硬化肝通常腫大。37臨床表現

不同病因和病理類型的肝硬化表現不盡相同。小結節型起病隱匿、進展慢；大結節型起病較急進展快，門脈高壓輕，肝功損害重；血吸蟲病性肝纖維化門脈高壓突出，巨脾多見，肝功損害較輕，肝功能試驗多基本正常。38并發癥①上消化道出血

最常見食管胃底靜脈破裂出血，部分患者是由于門脈高壓性胃病、胃粘膜糜爛或潰瘍。上消化道出血常突然發生且出血量較大，引起出血性休克，可誘發肝性腦病，病死率較高。②肝性腦病最嚴重的并發癥，是最常見死亡原因。主要表現為性格行為失常、意識障礙、昏迷。39并發癥③感染肝硬化患者抵抗力低下，常并發感染(如肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥、自發性腹膜炎)自發性腹膜炎（SBP）多為來自腸道的革蘭氏陰性桿菌引起，可表現為發熱、腹痛、腹水增長迅速，嚴重者中毒性休克；查體可有全腹壓痛、腹膜刺激征。40并發癥④肝腎綜合癥（HRS）又稱功能性腎衰竭。特征自發性少尿或無尿氮質血癥、血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎無重要病理改變關鍵環節：有效血容量減少、腎血流重新分布腎血管收縮腎皮質血流量減少腎小球濾過率持續降低41并發癥導致肝腎綜合癥因素有：①交感神經興奮性增高，去甲腎上腺素增加②腎素-血管緊張素系統活動增強，致腎血流量及腎小球濾過濾降低；③腎前列腺素（PGs）合成減少，血栓素（TXA2）增加，前者擴張腎血管、增加腎血流，后者相反，肝硬化患者使用NSAID類藥物時由于PGs受到抑制可誘發肝腎綜合癥④內毒素血癥，內毒素增加腎血管阻力⑤白三烯產生增加，有強烈的收縮血管作用，在局部引起腎血管收縮42并發癥⑤肝肺綜合征（HPS）指嚴重肝病、肺內血管擴張和低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加組成的三聯癥。

肝硬化時血管活性物質增加，肺內毛細血管擴張，肺動靜脈分流，通氣/血流比例失調，氧彌散受限。表現為低氧血癥、呼吸困難；內科治療效差。43并發癥⑥原發性肝癌90%由乙肝引起，70%發生在肝硬化（大結節或大小結節混合性）基礎上。肝臟短期內迅速增大，持續肝區痛，肝表面腫塊、血性腹水等。44并發癥電解質和酸堿平衡紊亂常見的電解質紊亂低鈉血癥攝入不足，長期利尿和大量放腹水致低鈉，抗利尿激素增多致水潴留超過鈉潴留（稀釋性低鈉）低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒：攝入不足、嘔吐腹瀉、長期利尿或輸注高滲糖、繼發性醛固酮增多等，均可促成或加重血鉀和血氯降低；低鉀低氯血癥可導致代謝性堿中毒，誘發肝腦45實驗室和其他檢查一、血常規在失代償期可有貧血，脾功能亢進可有血細胞的一系或多系減少二、尿常規伴有黃疸時尿中可出現膽紅素、尿膽原增加，有時可見蛋白、管型和血尿46實驗室和其他檢查三、肝功能檢查代償期肝功基本正常，或輕度異常。失代償期膽紅素可有不同程度的升高，轉氨酶可有輕至中度升高，以ALT升高較明顯；肝細胞嚴重壞死時則AST升高更明顯，膽固醇可降低。血清總蛋白正常或降低，白蛋白明顯降低，球蛋白升高，血清蛋白電泳中，白蛋白減少，γ球蛋白增高。凝血酶原時間在代償期正常，在失代償期不同程度延長。因纖維組織增生引起血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、透明質酸、板層素等濃度常顯著增高。肝儲備功能試驗異常47實驗室和其他檢查四、免疫功能檢查肝硬化時可出現下列變化：①細胞免疫檢查可發現半數以上患者T淋巴細胞數低于正常，CD3、CD4和CD8細胞均有降低②體液免疫IgG、IgA均可增高，一般IgG增高顯著，與γ球蛋白升高相平行③非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等部分患者陽性。④病毒性肝炎，乙型、丙或乙型加丁型肝炎病毒標記呈陽性反應48實驗室和其他檢查五、腹水檢查一般為漏出液如并發自發性腹膜炎，則腹水透明度降低，比重介于漏出液和滲出夜之間，白細胞數增高，常在500*106/L以上，其中多形核白細胞計數大于250*106/L。如考慮自發性腹膜炎應作腹水細菌培養并同時做藥敏試驗篩選敏感抗生素并發結核性腹膜炎時則以淋巴細胞為主。腹水呈血性則應懷疑癌變，應作細胞學檢查。49

實驗室和其他檢查六、影像學檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：肝脾大小、形態；門靜脈與脾靜脈內徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水50實驗室和其他檢查七、內鏡檢查可明確曲張靜脈的部位和程度，上消出血時判斷出血部位和原因，可采取內鏡下止血方法八、肝穿刺活組織檢查如有假小葉形成，可確診肝硬化九、腹腔鏡檢查肝臟表面、形態、邊緣及脾等，直視下活檢。

51診斷和鑒別診斷一、診斷依據①有肝炎或飲酒史②有肝功能減退或和門靜脈高壓癥表現③肝臟質地硬有結節感④肝功能試驗有陽性發現肝活組織檢查有假小葉形成——金標準52

二、鑒別診斷（一）肝大慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、肝包蟲病、某些代謝病、血液病（二）腹水、腹部脹大結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內腫瘤、巨大卵巢囊腫等（三）肝硬化并發癥鑒別①上消化道出血鑒別；②肝性腦病應與低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外等鑒別；③肝腎綜合癥慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別；診斷和鑒別診斷53

治療無特效治療針對病因及加強一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發癥為主治療原則：應是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發癥治療54治療一、一般治療1.休息代償期輕工作，失代償期臥床休息為主。2.飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物。肝功能顯著損害或有肝性腦病時，應限制或禁食蛋白質。有腹水時應少鹽或無鹽。禁酒及避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟藥物。3.支持治療靜脈輸注高滲糖補充熱量、維生素、氯化鉀、復方氨基酸、補充白蛋白、血漿、注意維持水、電解質和酸堿平衡

55治療二.藥物治療目前尚無特效藥物，維生素類、各類保肝藥物如水飛薊素、秋水仙堿、中藥等。

病毒復制活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。56治療三、腹水的治療（一）

限制鈉、水低鹽或無鹽飲食,每日鈉500-800mg（氯化鈉１.２～２g）,水攝入量在500-1000毫升左右，部分患者可通過上述治療可出現自發性利尿（二）

利尿劑常用安體舒通、速尿。安體舒通有潴鉀利尿作用，速尿有排鉀利尿作用，二者聯用可減少電解質紊亂，比例為１００：４０ｍｇ。最大劑量為４００：１６０ｍｇ。利尿治療每天體重減少０．５公斤為宜。利尿速度不宜過猛，以免誘發肝昏迷、肝腎綜合征等。57治療（三）放腹水及輸注白蛋白每次放腹水4000-6000ml，同時輸白蛋白。（四）提高血漿膠體滲透壓少量多次輸注白蛋白、血漿、全血，可改善全身情況、提高膠滲壓，促進腹水消退。（五）腹水濃縮回輸治療難治性腹水，可放腹水５千～１萬毫升通過超濾或透析濃縮成５００ｍｌ再輸回靜脈。可清除掉潴留的水和鈉，提高血漿滲透壓和有效循環血容量、改善腎血液循環，減輕腹水。

不良反應：感染、發熱、電解質紊亂等。禁忌證：感染性或癌性腹水58治療（六）腹腔－頸靜脈引流又稱ＬeＶeen引流法。單向閥門的硅管，一端留置于腹腔，另端自腹壁皮下朝向頭頸，插入頸內靜脈，利用腹－胸腔壓力差，將腹水引向上腔靜脈。疑有感染和癌性腹水者禁用本法。并發癥有腹水漏、肺水腫、低鉀、ＤＩＣ、感染和硅管堵塞。59

治療（七）TIPS：經頸靜脈肝內門體分流術。能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發肝性腦病，不宜作為治療的首選60治療四、門靜脈高壓的治療

1.藥物治療：血管收縮藥血管擴張藥聯合用藥

2.介入治療：經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）脾栓塞術

TIPSS

613.內鏡治療：硬化療法套扎組織粘合劑注射4.手術治療：根據EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進方法：分流術、斷流術、脾切除術在無黃疸或腹水、肝功能損害較輕者，手術預后較好；大出血時急診手術、機體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術預后差，死亡率高。62治療五、并發癥治療（一）上消化道出血禁食、臥床、加強監護、補充血容量（輸血、輸液）糾正休克、止血、預防肝腦。可長期服用普萘洛爾、單硝酸異山梨脂降低門靜脈壓。63止血治療：

a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑

b.三腔二囊管壓迫止血

c.介入

d.內鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物手術治療64套扎術6566GV組織粘合劑注射67治療（二）自發性腹膜炎常加重肝功能損害。早期、足量、聯合應用抗生素（1）主要針對革蘭氏陰性桿菌兼顧革蘭氏陽性球菌藥物如：氨芐西林、頭胞噻肟鈉、頭孢他定、頭孢曲松鈉、環丙沙星（2）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗（3）據治療反應及細菌培養和藥敏試驗調整（4