2024年執業醫師考試-中醫執業醫師實踐技能筆試考試歷年高頻考點試題摘選含答案第1卷一.參考題庫(共75題)1.簡述針灸治療落枕的治法、主穴。2.神門、四神沖主治病癥。3.敘述并演示心臟聽診區的檢查方法。4.試述治療肺炎支原體肺炎的首選藥物、劑量與療程5."醫德"、"醫德規范"的概念是什么？6.【病例摘要】患者，女，65歲。患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，未及時進行醫治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。查體：T36.7℃，P52次／分，R22次／分，BP120/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，舌質淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。輔助檢查：查心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩。【答題要求】（1）根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。（2）請與二度竇房傳導阻滯相鑒別。7.什么是高血壓危象？8.簡述胸外心臟按壓的部位、深度和頻率。9.簡述支氣管哮喘的診斷標準10.敘述"少商"穴的主治與操作。11.敘述并演示毫針捻轉法操作。12.簡述脂質和脂蛋白檢查13.簡述慢性肺源性心臟病14.段某，男，45歲，干部。因嘔血3小時到急診就診。患者近1周來工作勞累，睡眠不規矩，自覺胃部不適。就診當天中午，飲白酒約半斤后，自覺胃部灼熱疼痛，喝了很多冰檸檬水，突覺惡心，嘔吐出胃內容物后，嘔出紫暗鮮血，量約200ml。查體：T36.2℃，P90次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音清，心率90次／分，律齊，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。肝脾未及，雙下肢無浮腫。舌紅苔黃膩，脈滑數。輔助檢查：胃鏡見胃黏膜彌散性出血點、片狀糜爛，黏膜表面有新鮮出血及黑色血痂，同時可見黏膜下出血表現，胃液為鮮紅色。作出中醫病證診斷及西醫疾病診斷。15.尿液檢查對慢性腎炎的診斷意義。16.演示腎臟的觸診方法。17.患者男性，55歲，血清CEA升高。分析其臨床意義。18.門靜脈高壓癥的臨床表現是什么？19.回答頭維、魚際、昆侖的主治病證。20.簡述肺功能測定的臨床意義。21.敘述并演示肩部拿法的操作。22.演示水沖脈的檢查方法。23.請演示墨菲征（Murphy征）的檢查方法，并指出其陽性的臨床意義。24.請演示揉法的操作。25.演示穿手術衣步驟。26.潰瘍性結腸炎的診斷要點是什么？27.患者男性，48歲，血清AFP450μg/L。分析其臨床意義。28.簡要病史：女性，18歲，經血淋漓不盡15天。答題要求：請圍繞以上簡要病史，口訴該患者現病史及相關病史應詢問的內容。29.病例摘要：張某，男，38歲。患者近半年來反復出現排便時出血，血液與大便不相混，無明顯疼痛。3天前飲酒后出血加重，血色鮮紅，量較多，肛門內有腫物脫出，可自行回納，肛門灼熱感，重墜不適。口干渴，小便黃。納可，眠可。苔黃膩，脈濡數。肛門鏡檢查：齒線上黏膜呈半球狀隆起，色鮮紅。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與直腸脫垂相鑒別。30.合并輕中度腎功能不全的高血壓患者，應用何類降壓藥最好？31.演示甲狀腺的檢查。32.病例摘要：張某，女，55歲。患者1小時前，行走時不慎摔倒，左手掌著地。腕關節呈背伸位，左腕部腫痛，活動受限。查體：左腕部腫脹壓痛明顯，呈"餐叉樣"畸形，腕關節功能障礙。舌質淡紅，苔薄白，脈細澀。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與腕部軟組織扭傷相鑒別。33.試述慢性支氣管炎急性期的治療措施。34.病例摘要：王某，女，32歲，已婚，工人。患者昨日受風后出現發熱，體溫最高至38.5℃，伴惡寒、流涕、頭微痛，自行服用退熱藥后休息。今晨患者上述癥狀未見好轉，遂前來就診。刻下癥見：身熱，微惡寒，鼻流濁涕，頭痛，咽痛，咳嗽，咯少量黏痰，口干欲飲。舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與溫病相鑒別。35.馬某，男，23歲，工人，未婚，2003年8月24日就診。平素嗜食辛辣油炸之品，易口舌生瘡。近半月來大便干結，努掙不下，肛門灼痛，伴小便短赤，腹部脹滿疼痛，面色紅赤，口干口臭，心煩，遂來就診。T37℃，P98次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。面色紅，精神佳，腹平軟壓痛，可捫及條索狀硬塊，舌質紅，苔黃，脈滑數。血常規正常；腹透、腸鏡檢查正常。36.請敘述并演示三陰交、風池的定位及操作。37.簡述胸外心臟按壓的合并癥。38.病例摘要：王某，女，58歲，已婚，工人。患者3個月前因工作原因出現入睡困難，需1～2小時入睡，服用養心安神藥物可有所改善。近2周上述癥狀加重，遂前來就診。刻下癥見：入睡困難，睡后易醒，夢多，胸悶納差，時感惡心，白日頭昏不適。舌偏紅，苔黃膩，脈滑數。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與健忘相鑒別。39.胃痛肝胃郁熱的主癥、治法、代表方劑是什么？40.常用的降壓藥物有幾類？每一類說出一種。41.演示腎臟和尿路有炎癥時壓痛點的檢查方法。42.敘述并演示捻轉法的操作。43.李某，男，5歲，腹瀉2日。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。44.常見的高血壓危重癥有哪些？45.李某，男，50歲，驟發劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐1天。患者于發病當天無明顯誘因突然發作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現煩躁不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。3年前查體，發現膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。目前癥見：上腹脹痛，連及兩脅，按壓時加重，脘痞納差，時時欲吐，口干苦而不欲多飲，大便溏薄，黏滯不爽。查體：T38.9℃，P110次／分，R20次／分，BP110/80mmHg。急性病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第6肋間，移動性濁音弱陽性，腸鳴音弱。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數。輔助檢查：WBC18.9×10/L，Hb96.1g/L，AST211U/L。淀粉酶885u/L，脂肪酶1428u/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發現異常病灶，膽囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區，胰管增粗。作出中醫病證診斷及西醫疾病診斷。46.橈骨下端骨折的復位標準是什么？47.簡述聚證中肝氣郁結證的臨床表現、治法和方藥。48.小兒腹瀉的臨床表現有哪些？49.主訴：女性，69歲，昏迷4小時，高血壓病史15年。答題要求：請圍繞以上主訴，口訴該患者現病史及相關病史應詢問的內容。50.病例摘要：孫某，男，35歲，已婚，教師。患者10天前食用海鮮后出現全身泛發丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重。刻下癥：全身泛發紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數。患者既往有海鮮過敏史。查體：頭面頸部未見異常，心肺腹（-）。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與接觸性皮炎相鑒別。51.簡述血栓閉塞性脈管炎52.如何鑒別嘔吐和噎膈？53.簡述對光反射檢查（圖2-1-8）。 54.回答迎香、尺澤、后溪的主治病證。55.試述中風陰虛風動證的癥狀、治法與代表方劑56.試述咳血陰虛肺熱證的癥狀、治法與代表方劑57.眼部CT和MRI在甲亢診治過程中的作用是什么？58.患者女性，30歲，尿糖定量陽性。分析其臨床意義。59.如何針刺治療小兒泄瀉？60.請回答針灸治療牙痛的主穴，敘述并演示其毫針操作。61.中風的診斷要點是什么？62.泄瀉與痢疾有何異同點？63.簡述外感咳嗽與內傷咳嗽的鑒別要點。64.敘述并指出行間、期門、環跳的定位。65.患者孫某某，女，62歲，退休。2004年9月7日就診。患者兩天前因誤食變質不潔食物，而致腹痛陣作，里急后重，下痢赤白膿血，黏稠如胨，腥臭難聞，肛門灼熱，小便短赤。遂來就診。現癥見：腹痛、腹瀉，大便黏胨樣，伴赤白膿血便，肛門灼熱感。查體：T38.1℃，P95次／分，R16次／分，BP120/80mmHg，神志清，面色略紅，精神不振，腹部平軟，左下腹有輕度壓痛，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數。輔助檢查：血常規：WBC15×109/L，N80%；大便鏡檢有大量膿細胞、紅細胞及巨噬細胞。【答題要求】1.根據上述病歷摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．鑒別診斷：請與潰瘍性結腸炎相鑒別（中西醫結合），請與泄瀉相鑒別（中醫）。66.1.請演示寸口脈診法。2.提問：診脈運指方法有哪些？67.請回答三陰交、中脘的定位、歸經及操作。68.試述典型心絞痛的癥狀。69.簡述針灸治療嘔吐的治法、主穴。70.痢疾診斷要點是什么？71.試述胸痹心血瘀阻的主癥、治法與方劑。72.女，14歲，面部水腫伴少尿3天。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。73.試述功能失調性子宮出血的西醫治療原則74.試述胃癌的轉移途徑。75.消化性潰瘍的疼痛特點是什么？第2卷一.參考題庫(共75題)1.敘述因患者體位移動出現彎針的補救措施。2.試述糖尿病的治療。3.痹證與痿證鑒別要點是什么？4.張某，男，37歲，下肢萎軟無力，不能久立2個月。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。5.簡述圍絕經期綜合征6.簡要病史：男性，50歲，嘔吐咖啡色物1天。答題要求：請圍繞以上簡要病史，口訴該患者現病史及相關病史應詢問的內容。7.患者男性，32歲，尿液檢查尿紅細胞15～20/HP。分析其臨床意義。8.劉某，女，26歲，頭暈耳鳴，腰酸，面色無華4個月余。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。9.請回答腰陽關、足三里的定位、歸經及操作。10.馬某，男，32歲，腹大脹滿如鼓2年。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。11.請演示肺部的直接叩診。12.敘述并指出太陽、豐隆、膈俞的定位。13.心血管危險因素包括什么？14.請回答命門的主治，敘述并演示神門、命門的定位及神門的操作。15.簡述肝臟病常用的血清酶檢查16.簡述針灸治療虛脫的治法、主穴。17.主訴：患者，男，65歲。咳嗽、咳痰反復發作10年。答題要求：請圍繞以上主訴，口訴該患者現病史及相關病史應詢問的內容。18.心電圖表現為：相當于一系列連續很快的房性或交界性早搏，其頻率大多數為180次／分，節律一般絕對規則；②QRS波群形態基本正常，其時間<0.10秒；③ST-T段無變化。分析其臨床意義。19.簡述慢性心力衰竭痰飲阻肺證主癥、病機、治法、方藥。20.如何評價先兆流產的預后？21.簡述心臟觸診方法及內容。22.簡述不寐的病位與哪些臟腑密切相關？23.張某，女，40歲，工人，2004年9月20日初診。1個半月前因與家人爭吵后出現咳嗽，呈陣發性，咳時面紅，痰少質黏難咯，咳時痛引兩脅，口干苦。1個多月來自服各種止咳化痰藥物，癥狀未見好轉。T36．5℃，P92次／分，BP130／70mmHg，神清，精神欠佳，咽部充血，雙側扁桃體不腫大，雙肺呼吸音清，心率92次／分，律齊，無雜音，舌紅，苔薄黃，少津，脈弦數。血常規：WBC6．7×109／L，N70％；胸片：雙下肺紋理增粗。平素性情抑郁，喜太息。既往有慢性支氣管炎病史2年。24.請回答針灸治療急性腰扭傷的主穴及腰部正中扭傷者的配穴。25.試述腸癰濕熱證的癥狀、治法與代表方劑26.試述尿路感染的感染途徑。27.請回答印堂、足三里的定位、歸經及操作28.演示語音震顫的檢查方法。29.演示脊柱活動度的檢查方法。30.病例摘要：呂某，女，50歲，已婚，工人。患者1年前于生氣后出現左胸疼痛，伴胸悶，自行服用速效救心丸后癥狀緩解。此后患者常于勞累及生氣后出現左胸疼痛，經服速效救心丸或硝酸甘油后可緩解，曾行心電圖示"ST-T段改變"。刻下癥見：偶有左胸悶痛，多于生氣后出現，平素情緒抑郁，喜嘆息，雙脅肋脹滿不舒，納食不香，食后胃脘脹滿，易呃逆，二便調。舌淡，苔薄白，脈弦細。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與胃脘痛相鑒別。31.簡述高血壓病的分級分層。32.回答地機、膻中、次髎的主治病證。33.請回答十宣、合谷的定位、歸經及操作。34.演示骨折的簡易處理方法。35.張某，男，35歲，已婚，工人。2003年8月初診。自述10余年前開始，起病于生氣之后，時常上腹部脹滿疼痛，多因生氣、飲食不規律發作。10余年來，時輕時重，這次復發并加重4月余，多方治療無效。現覺胃脘脹痛明顯，兩脅脹滿，食后加重，伴嘈雜噯氣，輕度惡心，大便正常。吸煙史10年，每日1包。查體：T36℃，P70次／分，R18次／分，BP110/80mmHg。形體消瘦，面色無華。上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋未及。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：血常規正常。胃鏡檢查：胃體部黏膜紅白相間，以紅相為主。胃竇部黏膜充血、水腫，可見糜爛和滲出。幽門螺桿菌陽性。作出中醫病證診斷及西醫疾病診斷。36.請回答關元、環跳的定位、歸經及操作。37.病例摘要：呂某，男，59歲，已婚，退休。患者10余年前出現失眠，入睡差，睡后易驚醒，甚則徹夜難眠，需長期服用舒樂安定等藥物。近期增量服用舒樂安定睡眠亦差，遂前來就診。刻下癥見：入睡困難，睡后易醒，每晚睡1～2小時。自覺心煩，晚間盜汗、口干，腰膝酸軟，白日頭暈、耳鳴。舌紅少苔，脈細數。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與健忘相鑒別。38.張某，男，39歲，已婚，工人。于2006年1月10日就診。患者2年前因勞累后出現頭暈、頭重，休息后緩解，不伴頭痛、嘔吐，當時血壓165/100mmHg，服"尼群地平"、"天麻丸"后緩解，其間反復發作，未做系統檢查及治療。6天前患者勞累后又出現頭暈、頭重、惡心、乏力、食欲不振，遂來診。現癥見：頭暈，頭重如蒙，惡心、納呆，伴視物模糊。既往體健，無傳染病史及藥物過敏史。患者平素喜食肥甘。查體：T36.2℃，P81次／分，R20次／分，BP170/105mmHg。神志清，體態偏胖，心界不大，心率81次／分，律齊，舌質淡紅，苔白膩，脈滑。輔助檢查：頭顱CT未見異常，心電圖正常。【答題要求】1.根據上述病歷摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．鑒別診斷：請與繼發性高血壓相鑒別（中西醫結合），請與中風相鑒別（中醫）。39.張某，女，36歲。公司職員。主因"間斷發熱伴腰痛1年，再發10天"于2012年8月9日來診。患者1年前無明顯誘因間斷出現發熱伴腰痛，發熱時體溫波動在38℃～39.5℃，偶伴寒戰，自行口服消炎、退熱藥癥狀可緩解，未予系統診治。患者2012年7月30日來月經當天出現發熱（未測體溫）、寒戰伴尿頻、尿急、尿痛、腰痛，腹痛，就診當地醫院予抗炎、止痛、退熱（具體不詳）等治療，癥狀無明顯好轉。刻下癥見：發熱，體溫39℃，小便頻數，灼熱疼痛，色黃赤，小腹拘急脹痛，腰痛拒按，惡寒，口苦，大便秘結。查體：T39℃，P94次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音清，心率94次／分，律齊，肝脾未及，下腹部壓痛，雙腎區叩擊痛，雙下肢無浮腫。舌質紅，苔薄黃膩，脈滑數。輔助檢查：血常規WBC10.2×109/L，N76%。尿常規：WBC滿視野／高倍視野，上皮細胞（++）。尿培養出大腸埃希菌。作出中醫病證診斷及西醫疾病診斷。40.簡要病史：男性，42歲，失眠3個月。答題要求：請圍繞以上簡要病史，口訴該患者現病史及相關病史應詢問的內容。41."隔姜灸"如何操作及其適應病癥？42.演示止血帶止血的方法。43."下關"穴、"列缺"穴、"曲池"穴的定位。44.請演示急救止血法。45.試述針刺治療時發生血腫的處理。46.哪些原因造成女性不孕？47.楊某，男，40歲，平時工作勞累，飲食睡眠均無規律，形體肥胖。1個月前開始無明顯誘因出現胸悶，煩躁，頭暈頭痛，懷疑血壓升高，開始監測血壓，1個月來自行檢測血壓結果，收縮壓130～150mmHg，舒張壓95～105mmHg。家族中母親患有高血壓病，目前服用硝苯地平緩釋片和卡托普利，控制良好。平素頭暈頭痛，頭重如裹，困倦乏力，胸悶，少食多寐，肢體沉重。查體：T36.2C，P84次／分，R20次／分，BP145/100mmHg。雙肺呼吸音清，心率84次／分，律齊，肝脾未及，雙下肢無浮腫。舌胖苔膩，脈滑。輔助檢查：心電圖、頭顱CT檢查均未見明顯異常。作出中醫病證診斷及西醫疾病診斷。48.患者，男，72歲，活動后氣短、心悸半年，伴下肢水腫1周。要求：請圍繞以上主訴，口述該患者現病史及相關病史應詢問的內容。49.請演示腋窩淋巴結的觸診。50.試述慢性腎衰竭患者貧血的原因。51.演示腹壁反射的檢查方法。52.杜某，男，2歲6個月。3天前洗澡后出現發熱，自測體溫37.8℃，伴寒戰鼻塞、鼻流清涕，咳嗽，痰少難咯，至社區醫院查血常規：白細胞12.3×109/L，中性粒細胞75%，淋巴細胞32%。給予輸液治療后，體溫未見明顯下降，咳嗽加重，伴喉間痰鳴，呼吸困難，口唇輕微發紺，遂去某院就診。刻下癥：高熱，體溫39.4℃，呼吸困難、煩躁不安，口唇發紺，咳嗽咳痰，痰量多，色黃難咯，面赤口干，汗多，無寒戰嘔吐等，大便2日未行，小便色黃。查體：可見三凹征，肺部聽診可聞及散在干濕啰音，心率98次／分，律齊。腹部脹滿，無明顯壓痛。舌質紅，苔黃，脈弦滑數。輔助檢查：急查血常規示白細胞14×109/L，中性粒細胞85%，胸部X線示右側中下肺野斑片狀浸潤灶影。作出中醫病證診斷及西醫疾病診斷。53.簡述鼻竇區壓痛的檢查方法。54.請回答尺澤、三陰交的定位、歸經及操作。55.簡述小兒腹瀉的治療原則。56.患者心電圖表現如下，作出心電圖診斷。（1）提早出現的QRS波群，形態基本正常。（2）提早出現的QRS波群之前或之后可有逆行P＇波，也可見不到逆行P＇波。（3）常有完全性代償間歇57.簡述急性心力衰竭病因病理。58.簡要病史：男性，65歲，發熱、惡寒、頭痛、無汗2天。59.簡述慢性支氣管炎急性發作期治療。60.請演示骨髓穿刺術。61.試述肺結核的化療原則62.請演示舒張進針法的操作。63.原發性支氣管肺癌有哪幾項檢查？64.脊柱活動度檢查（圖2-1-53）。 65.病例摘要：韓某，34歲，農民，2000年7月26日就診。患者前天晚間在縣城大排檔用餐后，于昨日黎明起出現腹痛、排便成黏液稀水樣，便后腹痛未減，至早飯前大便4次，伴里急后重，便中有膿血黏液，遂就診于某醫院急診，便常規示：膿細胞（+++）、紅細胞（+++）、白細胞（++）、黏液（++），并見巨噬細胞。體溫38.7℃，伴惡心、惡寒。西醫診斷為急性菌痢，予呋喃唑酮、黃連素口服，慶大霉素肌注以及輸液等綜合治療1天后，癥狀未見好轉，膿血便1日達15次以上，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，體溫升至39.1℃。舌苔黃膩，脈滑數。答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫病證鑒別：請與泄瀉相鑒別。66.楊某，女，24歲，未婚，工人，于2002年5月3日就診。自述2天前游泳后自感惡寒，周身乏力疼痛，未能注意。次日體溫升高，汗出，微惡風，鼻塞噴嚏，咽痛，微咳，無痰，頭痛且脹。遂來就診。查體：T38.5℃，P100次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清，精神可。咽部充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。舌尖紅，苔薄白，脈浮數。胸部：心肺未見異常。輔助檢查：血常規：WBC5.0×109/L，N65%。胸片：肺部未見實質性改變。【答題要求】1.根據上述病歷摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．鑒別診斷：請與肺炎相鑒別（中西醫結合），請與咳嗽相鑒別（中醫）。67.韓某，男，56歲，左季肋部皮膚灼熱刺痛3天。答題要求：請圍繞以上簡要病史，口訴該患者現病史及相關病史應詢問的內容。68.水痘的分型辨治要點。69.請回答針灸治療落枕的治法、主穴。70.簡述哮病發作期和緩解期的治療原則。71.演示頸強直的檢查方法。72.急性胰腺炎、消化性潰瘍臨床上均可表現為腹痛，如何區分？73.吳某，男，56歲，咳嗽，痰中帶血1個月。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史。74.徐某，45歲，寒戰、高熱3天，咳嗽、痰中帶血、胸痛24小時。答題要求：病史采集題要求根據簡要病史口述應如何采集病史75.簡述腋窩淋巴結的檢查。第1卷參考答案一.參考題庫1.參考答案： 治法：舒筋通絡，活血止痛。以局部阿是穴及手太陽、足少陽經穴為主。主穴：外勞宮、阿是穴、肩井、后溪、懸鐘。2.參考答案： 神門：①心痛、心煩、驚悸、怔忡、健忘、失眠、癡呆、癲狂癇等心與神志病證；②高血壓；③胸脅痛。四神聰：頭痛、眩暈、失眠、健忘、癲癇等神志病證。 本組考核題重點是圍繞郁證的問診和知識問答，注意許多病癥尤其一些神經癥如焦慮證、抑郁證開始有這些表現，注意鑒別。3.參考答案： （1）二尖瓣區。位于心尖搏動最強處，第5肋間隙左鎖骨中線內側。 （2）主動脈瓣區。有2個聽診區：①主動脈瓣區：位于胸骨右緣第2肋間隙，主動脈瓣狹窄時收縮期雜音在此區最響。②主動脈瓣第二聽診區：位于胸骨左緣第3、4肋間隙，主動脈瓣關閉不全時舒張期雜音在此區最響。 （3）肺動脈瓣區。位于胸骨左緣第2肋間隙。 （4）三尖瓣區。位于胸骨體下端近劍突偏右或偏左處。4.參考答案： （1）首選大環內酯類藥物。如紅霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、白霉素等。 （2）紅霉素的常用劑量為每日2g。 （3）一般主張1個療程不少于2～3周。5.參考答案： 1.醫德，是醫務人員必須遵守的職業道德。 2.醫德規范是醫務人員從事醫療活動的思想與行動準則。6.參考答案： 一、西醫診斷依據 （1）平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。 （2）精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。 （3）P52次／分，神志清楚，精神欠佳。 （4）輔助檢查：心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩。 二、西醫鑒別診斷 本病應與二度竇房傳導阻滯相鑒別。后者發生2：1竇房傳導阻滯時，心率可以很慢，接近竇性心動過緩。鑒別方法是活動或注射阿托品后心率突然成倍增加，而竇性心動過緩心率也可增加，但增加緩慢，且不是整倍數關系。 三、中醫辨證依據與病因病機分析 1.中醫辨證依據 患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌質淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，故可診斷為虛勞。腰為腎之府，督脈貫脊絡腎而督諸陽，腎陽不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；氣化不及，水不化氣則多尿；命門火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌質淡胖有齒痕、苔白、脈沉遲均為陽氣虧虛、陰寒內盛之象。 2.病因病機分析 陽氣虧虛，陰寒內盛。 四、入院診斷 1.西醫診斷 竇性心動過緩。 2.中醫疾病診斷 虛勞。 3.中醫辨證診斷 腎陽虛。 五、中醫治療 1.中醫治法 溫補腎陽。 2.所選方劑名稱 右歸丸加減。 3.藥物組成、劑量及煎服法熟地黃30g、山藥15g、山茱萸1Og、枸杞子15g、杜仲15g、菟絲子15g、附子1Og、肉桂1Og、當歸6g、鹿角膠15g；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。 六、西醫治療原則與方法 1.一般治療 一般不需處理，主要是針對病因進行治療等。 2.藥物治療 可選用阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。 3.心臟起搏治療。7.參考答案： 短期內血壓急劇升高，舒張壓超過120或130mmHg并伴一系列嚴重癥狀，甚至危及生命的臨床現象，稱之為高血壓危象。可分為高血壓急癥和高血壓亞急癥，血壓顯著升高伴靶器官損害為高血壓急癥，血壓顯著升高但不伴有靶器官損害為高血壓亞急癥。 本組考核題重點是圍繞頭痛的問診和知識問答，注意切忌頭痛醫頭，在辨證基礎上，根據病變的臟腑經絡，選加引經藥。8.參考答案：1.部位成人和兒童：胸骨中下1/3處，嬰兒：胸骨上兩乳頭連線與胸骨正中線交界點下一橫指。2.深度成人≥5cm，兒童2.5～3.5cm，嬰兒1.5～2.5cm。3.頻率≥100/min，嬰兒應超過100/min。9.參考答案： （1）反復發作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。 （2）發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 （3）上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。 （4）癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性。①支氣管激發試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性。 （5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。10.參考答案： 1.主治①咽喉腫痛、咳嗽；②中風昏迷；③癲狂、中風等神志病；④中暑嘔吐、小兒驚風。 2.操作淺刺0.1寸，或點刺出血。11.參考答案： 1.將針刺入腧穴一定深度。 2.施向前向后捻轉動作。 3.使針在腧穴內反復前后來回旋轉。12.參考答案： （一）血清總膽固醇（TC.測定 1.參考值酶法：成人2.9～6.0mmol／L。 2.臨床意義 （1）TC增高TC增高是冠心病的危險因素之一，高TC者動脈硬化、冠心病的發生率較高。TC升高還見于甲狀腺功能減退癥、糖尿病、腎病綜合征、膽總管阻塞、長期高脂飲食等。 （2）Tc降低見于重癥肝臟疾病如急性重型肝炎、肝硬化等。 （二）血清甘油三酯（TG）測定 1.參考值酶法：男性0.44～1.76mmol／L；女性0.39～1.49mmol／L。 2.臨床意義 （1）TG增高常見于冠心病、原發性高脂血癥、動脈硬化癥、肥胖癥、阻塞性黃疸、糖尿病、腎病綜合征等。 （2）TG降低見于甲狀腺功能亢進癥、腎上腺皮質功能減退或肝功能嚴重低下等。 （三）血清脂蛋白及載脂蛋白測定 1.高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C.測定HDL-C具有抗動脈粥樣硬化作用，與TG呈負相關，也與冠心病發病呈負相關。HDL-C明顯降低，多見于心腦血管病、糖尿病、肝炎、肝硬化等。 2.低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C.測定LDL-C與冠心病發病呈正相關，LDL-C升高是動脈粥樣硬化的潛在危險因素。 3.載脂蛋白A1（Apo-A1）測定血清Apo-A1是診斷冠心病的敏感指標之一，其血清水平與冠心病發病率呈負相關，即血清Apo-A1越低，冠心病發病率越高。 4.載脂蛋白B（Apo-B.測定血清Apo-B水平與動脈粥樣硬化、冠心病發病呈正相關，Apo-B增高是冠心病的危險因素。13.參考答案： 慢性肺源性心臟病簡稱肺心病。它是指肺部、胸廓或肺動脈的慢性病變引起肺循環阻力增高，導致肺動脈高壓及右心負擔加重，造成右心室肥大，最后發生右心衰竭的一種心臟病。 本病是我國比較常見的一種心臟病，多發生于40歲以上者，絕大多數是從慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫發展而來的。本病常年存在，多在冬季由于呼吸道感染而導致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。 【病因及發病機制】 1．病因 （1）支氣管、肺疾病以慢性支氣管炎并發阻塞性肺氣腫最常見，占80％～90％。其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺等所并發的肺氣腫或肺纖維化。 （2）胸廓運動障礙性疾病較少見。 （3）肺血管疾病甚少見。 （4）呼吸中樞功能障礙造成通氣不足包括原發性肺泡通氣不足、慢性高原病、呼吸中樞損害等。 2．發病機制肺心病的病因雖有不同，但發展至肺心病的機制相同，即肺動脈高壓、右心負荷過重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常見的病因慢性支氣管炎為例，其發展過程為慢性支氣管炎-阻塞性肺氣腫-肺心病。 （1）肺動脈高壓其形成主要與以下因素有關： 1）肺細小動脈痙攣：是引起肺動脈高壓最主要的因素。 2）肺血管病變：長期反復發作的慢支及其周圍炎可累及鄰近肺細小動脈，引起管壁炎癥，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，肺泡內壓增高，壓迫肺泡壁毛細血管，使肺泡壁毛細血管床減少，當其減少超過70％時，則肺循環阻力增大，促使肺動脈高壓發生。 3）血容量增多和血液黏稠度增加。 （2）右心室肥大和右心衰竭。 （3）左心受累。 （4）其他重要器官的損害缺氧和高碳酸血癥除對心臟影響外，尚可使其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內分泌、血液系統等發生病理改變，引起多器官的功能損傷。 【臨床表現】 1．肺、心功能代償期（包括緩解期） （1）肺部原發疾病表現①患者常有長期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐漸出現乏力、呼吸困難，活動后心悸、氣短加重。②肺氣腫體征。③由于肺或支氣管病變，肺部聽診常有干、濕啰音。 （2）肺動脈高壓和右心室肥大體征①肺動脈瓣區第二心音亢進（提示肺動脈高壓）。②三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動，多提示有右心室肥厚、擴大。 2．肺、心功能失代償期（急性加重期）多由急性呼吸道感染所誘發。除上述癥狀加重外，相繼出現呼吸衰竭和心力衰竭。 （1）呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見誘因。主要表現為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。 1）低氧血癥：除胸悶、心悸、心率增快和紫紺外，嚴重者可出現頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。 2）二氧化碳潴留：頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡，出現睡眠規律倒錯。重癥出現幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯亂和昏迷等精神、神經癥狀，以致死亡。 （2）心力衰竭以右心衰竭為主。心悸、心率增快、呼吸困難及紫紺進一步加重，上腹部脹痛、食欲不振、少尿。右心衰竭主要表現為體循環淤血，頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性，下肢水腫明顯，并可出現腹水，此時靜脈壓明顯升高，循環時間延長。因右心室肥大使右房室瓣相對關閉不全，在胸骨左緣第四、五肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴重者可出現舒張期奔馬律。也可出現各種心律失常，特別是房性心律失常。病情嚴重者可發生休克。少數患者亦可出現急性肺水腫或全心衰竭。 3．并發癥 （1）肺性腦病 （2）酸堿平衡失調及電解質紊亂 （3）心律失常多表現為房性早搏及陣發性室上性心動過速，也可有房性撲動及心房顫動。少數病例由于急性嚴重心肌缺氧，可出現心室顫動以至心臟驟停。洋地黃毒性作用及低鉀血癥也較易誘發心律失常。 （4）休克是肺心病較常見的嚴重并發癥及致死原因之一。 （5）消化道出血 （6）其他如功能性腎衰竭、彌散性血管內凝血等。 【實驗室及其他檢查】 1．血液檢查紅細胞計數和血紅蛋白可增高，血細胞比容正常或偏高；全血黏度和血漿黏度常增加，紅細胞電泳時間常延長；并發感染時，白細胞計數和中性粒細胞增加。部分患者可有肝、腎功能異常，如丙氨酸轉氨酶增高和尿素氮、肌酐增高等。隨著病情的不同，酸堿失衡的情況可出現高鉀、低鈉、低鉀或低氯、低鈣、低鎂等變化。 2．血氣分析呼吸衰竭時，PaO50mmHg；pH值正常、降低或升高，視機體對酸堿代償情況而有不同。 3．X線檢查除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；肺動脈段明顯突出或其高度≥7mm；右心室肥大。 4．心電圖檢查主要表現為右室肥大的改變。 5．超聲心動圖檢查可顯示右室內徑增大、右室流出道增寬及右肺動脈內徑增大等。 【診斷與鑒別診斷】 1．診斷主要根據慢性肺、胸疾患的病史和體征，肺動脈高壓，右心室肥大，以及X線、心電圖、心電向量圖、超聲心動圖和肺阻抗血流圖等檢查而確立，若伴有右心衰竭則更易確診。 2．鑒別診斷 （1）風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄 （2）冠心病 （3）原發性擴張型心肌病，亦稱原發性充血型心肌病。 【治療】 1．肺、心功能代償期（包括緩解期）肺、心功能代償期的治療，可根據不同的基本肺、胸病變給予應有的治療措施，以預防肺、心功能的繼續損害。應注意預防呼吸道感染，適當調整和安排工作，改善生活條件，包括戒煙，鼓勵開展適合患者體力的腹式呼吸鍛煉等。 2．肺、心功能失代償期（急性加重期） （1）控制呼吸道感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭與心力衰竭的常見誘因，因此，控制感染是治療肺心病的關鍵。肺心病并發的感染多為混合性感染，故抗感染應采取聯合用藥。一般可首選青霉素靜滴，加用鏈霉素，肌注。經3～5日治療無效時，可加用或改用其他抗生素，如慶大霉素、紅霉素、卡那霉素、氨芐西林、羧芐西林、頭孢菌素類。根據痰培養和致病菌對藥物敏感度的測定結果選用更為合理。此外，尚可局部霧化吸入或氣管內滴注藥物。長期應用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌成為肺部感染的主要病原菌，應調整或停用抗生素，給予抗真菌治療。 （2）改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、通暢呼吸道、持續低濃度（25％～35％）給氧、應用呼吸中樞興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。 （3）控制心力衰竭在積極控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心功能常能改善，尿量增多，水腫消退，肝大可縮小或恢復正常，不需使用利尿劑和強心劑。但較重患者或經治療無效者可適當選用。 1）利尿劑：用以消腫，減少血容量以減輕心臟前負荷。但利尿過猛過多，易導致低鉀、低氯性堿中毒，增加神經精神癥狀，增加氧耗，使病情加重；還可以使痰液黏稠不易排出，加重呼吸衰竭；又可使血液濃縮，增加循環阻力，且易發生彌散性血管內凝血。因此，近年來對肺心病心衰時應用利尿劑持謹慎態度。宜選用緩和的制劑，小劑量，短療程，用藥期間密切觀察血氣與電解質變化。使用排鉀利尿劑時應適當補充鉀、氯離子。對中度水腫可用氫氯噻嗪每日1～3次，每次25mg，口服，需要時可加用保鉀利尿劑，如氨苯喋啶每日1～3次，每次50～100mg。對重度水腫可臨時用呋塞米20mg和依他尼酸25mg，稀釋后靜脈緩注。碳酸酐酶抑制劑可能誘發肺性腦病，不宜采用。 2）強心劑：肺心病患者由于慢性缺氧及感染對洋地黃類藥物耐受性很低，療效差，易發生心律失常，這與處理一般心衰有所不同。強心劑的劑量宜小，一般約為常規劑量的1／2～2／3量，同時選用作用快、排泄快的強心劑。常以毒毛花苷K或毛花苷C，靜脈緩慢注射。 3）血管擴張劑的應用：血管擴張劑如酚妥拉明可緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能，降低二氧化碳分壓，提高氧分壓，擴張肺小動脈，降低右心室舒張末期壓，使肺血流阻力降低，周圍靜脈容量增高，減輕心臟前、后負荷，降低氧耗量，增加心肌收縮力，對部分頑固心衰者可能起到降低肺動脈壓、改善心力衰竭的良好作用。使用時可以10％葡萄糖液500ml加酚妥拉明10～20mg靜滴。最近有用酚妥拉明10mg和肝素50mg加入10％葡萄糖液500ml中緩慢靜滴者，每日1次，對重癥血液高凝的肺心病有明顯療效。此外如硝普鈉、硝苯地平等均有一定療效。 （4）控制心律失常一般房性異位心律，隨著病情好轉，多可迅速消失。如經治療仍不能消失時，未經洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小量毛花苷C或地高辛治療；對頻發室性早搏、室性心動過速者，可選用利多卡因、丙吡胺等藥物。洋地黃中毒所致的心律失常，則按洋地黃中毒處理。另外，還要注意避免應用普萘洛爾等β腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。 （5）糖皮質激素的應用可解除支氣管痙攣，改善通氣，降低肺泡內壓力，減輕右心負擔，所以在有效控制感染的情況下，短期應用大量糖皮質激素，對搶救呼吸衰竭及心力衰竭均有利。一般可用氫化可的松或地塞米松靜滴，病情好轉后逐漸停用。 （6）降低血黏度藥物的應用用肝素。 （7）并發癥的處理 1）肺性腦病的處理：除采用呼吸衰竭治療措施外，尚應注意糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂。發現腦水腫時可快速靜滴20％甘露醇250ml，必要時6～8小時重復1次，在肺性腦病興奮、躁動而確實需要應用鎮靜劑時，可用奮乃靜2～4mg口服或地西泮口服或肌注。 2）其他：對酸堿平衡失調和電解質紊亂、消化道出血、休克、腎衰竭、彌散性血管內凝血等給予相應治療。14.參考答案： 中醫病證診斷：血證（嘔血），胃中蘊熱證 西醫疾病診斷：上消化道出血15.參考答案： 尿液檢查尿異常是慢性腎炎的基本標志，蛋白尿是診斷慢性腎炎的主要依據，尿蛋白一般在1～3g/d，尿沉渣可見顆粒管型和透明管型。血尿一般較輕或完全沒有，但在急性發作期，可出現鏡下血尿甚至肉眼血尿。16.參考答案： 常采用雙手觸診法。被檢查者平臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者右側，左手放在被檢查者的后腰部，手指托住肋脊角部位（觸左腎時左手自被檢查者前方繞過）。右手平放于被檢側季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，隨患者每次呼氣將右手逐漸壓向深部，直到與在后腰部向前推的左手接近。讓被檢查者深吸氣，這時隨吸氣下移的腎臟有可能滑入兩手之間而被觸及，患者有類似惡心或酸痛感。如平臥位未觸到腎，可讓被檢查者取坐位或立位。17.參考答案： （1）主要見于結腸癌、胃癌、胰腺癌等。動態觀察CEA濃度。 （2）其他如肺癌、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌等CEA亦可增高。 （3）鑒別原發性和轉移性肝癌：原發性肝癌多數CEA不升高，而轉移性肝癌CEA多升高明顯。18.參考答案： 脾大、側支循環的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現。19.參考答案： 頭維：頭痛、目眩、目痛等頭目病證。 魚際：①咳嗽、咯血、咽干、咽喉腫痛、失音等肺系熱性病；②小兒疳積。 昆侖：①后頭痛、項強、腰骶疼痛、足踝腫痛等痛證；②癲癇；③滯產。20.參考答案： 肺功能檢查對呼吸生理功能狀況作出質與量的評價，明確肺功能障礙的程度與類型，觀察肺功能損傷的可復性，探索疾病的發病機制、病理生理，明確診斷、指導治療，判斷療效、疾病的康復，勞動力鑒定，評估胸、腹部大手術的耐受性。21.參考答案： 以單手或雙手的拇指與其他手指相配合，捏住施術部位的肌膚或肢體，腕關節適度放松，以拇指與其余手指的對合力進行輕重交替、連續不斷的捏提并略含揉動。22.參考答案：水沖脈特征為脈搏驟起驟降，急促而有力。檢查時檢查者用手緊握患者手腕掌面，使自己掌指關節的掌面部位緊貼患者橈動脈，將患者的上肢高舉過頭，則水沖脈更易觸知。23.參考答案： 1.檢查方法：醫師以左手掌放在患者的右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點）。首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者深吸氣，當發炎腫大的膽囊觸及正在加壓的拇指時引起疼痛，患者因疼痛而突然停止深吸氣，此為墨菲征陽性。 2.臨床意義：此征陽性見于急性膽囊炎。24.參考答案： 1.用中指或拇指指端、手掌大魚際或掌根吸定部位。 2.以腕關節連同前臂做輕柔緩和的擺動。 3.動作連貫并能持續一定時間。25.參考答案： 1.抓起疊放的手術衣，注意不要污染下面的手術衣。 2.雙手分別提起手術衣的衣領兩端，抖開，注意手術衣的內外（有腰帶的一面向外）。 3.將手術衣略向上拋起，順勢雙手向前上方同時插入袖筒。 4.助手在身后協助穿手術衣，使雙手伸出袖口。 5.身體略向前傾，使腰帶懸垂，雙手交叉提起左右腰帶略向后遞，由助手在身后接住并打結（若系穿包背式手術衣，需先戴手套，再由助手用無菌鉗提住腰帶，操作者轉身一周接住并自行打結在腰間，此時打結在戴手套后進行）。 6.穿手術衣過程中手及前臂不應抬舉超過雙肩，位置不能低于腰部。26.參考答案： 病史及癥狀多為血性腹瀉或膿血便，嚴重者血水樣便，每日10次以上。有左下腹或下腹部陣發性痙攣性絞痛，伴有便意或里急后重。偶有惡心、嘔吐、上腹不適、發熱等癥狀。輕型患者常有左下腹或全腹壓痛伴腸鳴音亢進。重型和暴發型患者可有腹肌緊張、反跳痛，或可觸及痙攣或腸壁增厚的乙狀結腸和降結腸。直腸指檢常有壓痛。輔助檢查：血常規示小細胞性貧血，中性粒細胞增高，血沉增快，血清白蛋白降低，球蛋白升高。嚴重者電解質紊亂，低血鉀。大便外觀有黏液膿血，鏡下見紅白細胞及膿細胞。結腸檢查見病變部位腸管彌漫性充血、水腫糜爛、淺小潰瘍，附有膿苔，或可見腸管增厚、狹窄、假息肉。鋇灌腸可見黏膜皺襞粗亂或細顆粒改變，多發性淺龕影或小的充盈缺損，腸管縮短，結腸袋消失可呈管狀。27.參考答案： 原發性肝癌。28.參考答案： （一）現病史 1.根據主訴及相關鑒別詢問（1）發病緩急，月經來潮及持續時間，經量、經色，是否夾有血塊？（2）有無發病誘因（情志因素、勞累）？（3）月經初潮年齡，是否規律？經期、經量、經色是否正常？（4）有無小腹疼痛及其性質？有無手足心熱，口燥咽干？有無腰膝酸軟、畏寒肢冷？有無頭暈目眩，神疲乏力？（5）飲食、二便、睡眠情況。 2.診療經過（1）是否到醫院診治？做過哪些檢查？結果如何？（2）治療情況如何？ （二）相關病史1.藥物過敏史。2.既往有無類似發作，有無其他內分泌功能紊亂等表現。29.參考答案： 主訴：排便時出血間斷發作半年，加重3天。 中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）： 患者排便出血，無明顯疼痛，且肛門鏡示"齒線上黏膜呈半球狀隆起"，故診斷為內痔。濕熱下迫大腸，迫血妄行，則大便下血；濕熱蘊結，經絡阻塞，氣血瘀滯，則痔核腫物脫出；濕性重濁，則腫脹疼痛；口干渴、小便黃、苔黃膩、脈濡數為濕熱之象。 中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）： 痔與直腸脫垂的鑒別：直腸脫垂為直腸黏膜或直腸環狀脫出，有螺旋狀皺褶，表面光滑，無靜脈曲張，一般無出血。脫出后有黏液分泌。而痔是肛門齒線以上、直腸末端黏膜下的直腸靜脈叢發生擴大、曲張所形成的柔軟靜脈團，以青壯年占大多數。根據發病部位不同，痔分為內痔、外痔及混合痔。 診斷： 中醫疾病診斷：內痔中醫證候診斷：濕熱下注證 中醫治法：清熱利濕，止血 方劑：臟連丸加減 藥物組成、劑量及煎服法：30.參考答案： 應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB.最好。31.參考答案：囑被檢查者雙手放于枕后，頭向后仰，觀察甲狀腺的大小和對稱性。囑被檢查者做吞咽動作，除視診觀察甲狀腺的輪廓外，醫師還應站在被檢查者身后，用雙手觸摸甲狀腺判定甲狀腺是否增大；醫師也可站在被檢查者前面，從前面觸摸甲狀腺。32.參考答案： 主訴：左前臂下端腫痛、畸形、功能受限1小時。 中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）： 患者跌倒時，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨下端而發生骨折。根據受傷姿勢與骨折移位的不同，可分為伸直型和屈曲型兩種。該患者跌倒時腕關節呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。舌質淡紅，苔薄白，脈細澀等均為氣血瘀滯之象。 中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）： 橈骨下端骨折與腕部軟組織扭傷的鑒別：二者都可以見到腕部疼痛、腫脹、功能障礙。區別在于，腕部軟組織損傷為腕背部腱鞘囊腫、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、腕尺側副韌帶勞損、屈指肌腱炎等，多見于手工勞動者和家庭婦女。長時間的手工勞動造成肌腱之間、肌腱與腱鞘之間相互摩擦和韌帶牽拉過度，產生無菌性炎癥。腕部軟組織損傷，放射檢查不會見到骨折、脫位的骨損傷。 診斷： 中醫疾病診斷：左橈骨下端骨折中醫證候診斷：氣血瘀滯證 中醫治法：活血化瘀，行氣止痛 方劑：桃紅四物湯加減 藥物組成、劑量及煎服法：33.參考答案： （1）控制感染。根據藥敏試驗選擇抗生素，一般7～10日為1療程。 （2）祛痰、鎮咳。臨床常用的藥物有氯化銨、溴己新等。 （3）解痙、平喘。如氨茶堿口服，或沙丁胺醇口服，或氨茶堿靜脈滴注必要時可用糖皮質激素。 （4）氣霧療法。氣霧濕化吸入或加復方安息香，有利排痰。34.參考答案： 主訴：發熱、流涕1日。 中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）： 患者發熱1日，并見流涕、頭痛、惡寒等癥狀，診斷為感冒。風熱襲表，熱郁肌腠，衛表失和，而見身熱、微惡寒；風熱上擾，則見頭痛、咽痛、鼻流濁涕；風熱襲肺，肺失清肅，而見咳嗽咯痰。舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數為外感風熱之象。 中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）： 感冒與溫病相鑒別：感冒發熱多不高，服用解表藥后，多能汗出熱退，多不傳變；溫病則病勢急驟，發熱高，傳變迅速，由衛而氣，入營入血，甚者出現譫妄、神昏等。感冒四時均有，溫病則多有明顯的季節性。 診斷： 中醫疾病診斷：感冒中醫證候診斷：風熱證 中醫治法：辛涼解表，清肺透邪 方劑：銀翹散 藥物組成、劑量及煎服法： 35.參考答案：辨病辨證依據：患者以大便秘結不通半個月為主癥，可診斷為便秘。患者為年輕男性，病程短，為實證便秘。胃為水谷之海，腸為傳導之官，素食辛辣刺激之品可致腸胃積熱，耗傷津液則大便干結；熱伏于內，脾胃之熱熏蒸于上則面紅赤，口干口臭；熱積腸胃，腑氣不通則腹脹腹痛；熱移膀胱則小便短赤；舌紅苔黃，脈滑數均為實熱之征。西醫診斷依據：①年輕男性，平素嗜好辛辣油炸之品；②大便干結半個月，伴腹痛腹脹；③腹透、腸鏡等未發現異常。入院診斷：中醫診斷：便秘（熱秘）。西醫診斷：功能性便秘。治法：瀉熱導滯，潤腸通便。方藥：麻子仁丸加減。麻子仁15g白芍15g炙枳實10g大黃10g炙厚樸10g杏仁10g生地15g水煎服，每日1劑，分2次服。36.參考答案： 一、三陰交 1.定位 內踝尖上3寸，脛骨內側面后緣。 2.操作 直刺1～1.5寸。孕婦禁針。 二、風池 1.定位 胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中，平風府穴。 2.操作 針尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，或平刺透風府穴。深部中間為延髓，必須嚴格掌握針刺的角度與深度。37.參考答案：肋骨骨折、肋骨從胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、心包壓塞，心包積血，肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。38.參考答案： 主訴：入睡困難3個月，加重2周。 中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）： 患者入睡困難3個月，加重2周，診斷為不寐。水濕痰飲內停，痰郁化熱，痰熱上擾，而見寐差夢多；痰阻中焦，脾虛運化失職，故見胸悶、納差、嘔惡；痰濁上擾清竅，而見頭昏不適。舌質偏紅、苔黃膩、脈滑數為痰熱內擾之象。綜上，辨證為痰熱擾心證。 中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）： 不寐與健忘相鑒別。不寐以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，其病位在心，與肝脾腎相關，病因可虛實夾雜。健忘則是記憶力減退，遇事易忘的一種病證，其病位在腦，與心脾腎虛損、氣血陰精不足有關，亦可因痰濁上擾、瘀血阻絡所致。健忘可合并失眠，亦可伴發多寐。 診斷： 中醫疾病診斷：不寐中醫證候診斷：痰熱擾心證 中醫治法：清化痰熱，和中安神 方劑：黃連溫膽湯 藥物組成、劑量及煎服法：39.參考答案：1.主癥胃脘灼痛，痛勢急迫，煩躁易怒，口苦而干，脈弦數。2.治法疏肝理氣，泄熱和胃。3.方劑丹梔逍遙散。40.參考答案： 利尿劑：氫氯噻嗪；β受體阻滯劑：阿替洛爾；鈣通道阻滯劑：硝苯地平；血管緊張素轉換酶抑制劑：卡托普利；血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：纈沙坦；α受體阻滯劑：哌唑嗪。41.參考答案：①肋脊點：背部第12肋骨與脊柱交角（肋脊角）的頂點。②肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣交角（肋腰角）的頂點。③季肋點：第10肋骨前端，右側位置稍低。④上輸尿管點：在臍水平線、腹直肌外緣。⑤中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣相當于輸尿管第二狹窄處。肋脊點和肋腰點是腎臟炎癥性疾病（如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結核等）常出現的壓痛部位。42.參考答案：捻轉法即將針刺入腧穴一定深度后，施向前向后捻轉動作使針在腧穴內反復前后來回旋轉的行針手法。捻轉角度的大小、頻率的快慢、時間的長短等，需根據患者的體質、病情、腧穴的部位、針刺目的等具體情況而定。使用捻轉法時，指力要均勻，角度要適當.一般應掌握在180°左右，不能單向捻針，否則針身易被肌纖維等纏繞，引起局部疼痛和導致滯針而使出針困難。一般認為捻轉角度大，頻率快，其刺激量就大；捻轉角度小，頻率慢，其刺激量則小。43.參考答案： 采集要點 （1）現病史：根據主訴及相關鑒別詢問。①詢問病因，有無飲食不節。②大便的次數、數量、形狀、顏色及夾帶物等。③伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐，食欲不振，腹痛等。④結合"十問歌"了解寒熱等其他癥狀。⑤診療經過，是否就診過，相應的輔助檢查及結果，接受過何種治療及效果。 （2）相關病史①既往史。②飲食有無偏嗜膏粱厚味等。③藥物過敏史。44.參考答案： 高血壓危象和高血壓腦病。45.參考答案： 中醫病證診斷：腹痛，脾胃蘊熱證 西醫疾病診斷：急性胰腺炎46.參考答案： ①橈骨莖突低于尺骨莖突1～2cm； ②橈骨遠端背側平坦，無骨突起，掌側弧形凹陷恢復； ③手部橈偏，尺骨頭輪廓正常，患側手指活動良好； ④X線片示掌傾角、尺傾角恢復。47.參考答案： 肝氣郁結證以腹中結塊柔軟，時聚時散，攻竄脹痛，脘脅脹悶不適，苔薄，脈弦等為辨證要點。證機概要：肝失疏泄，腹中氣結成塊。治法：疏肝理氣，散結解郁。代表方：逍遙散或木香順氣散加減。48.參考答案： 大便次數增多，可由數次到數十次不等，大便稀或呈水樣、蛋花湯樣，可伴有嘔吐、腹痛、發熱、食欲減退等，嚴重者可引起脫水、酸中毒、電解質紊亂。49.參考答案： （一）現病史1.根據主訴及相關鑒別詢問（1）發病誘因：激動、勞累、外傷、中毒。（2）昏迷起病方式（突然發生）及病程演變情況，昏迷前癥狀（如頭痛）昏迷伴隨癥狀（如嘔吐及嘔吐的形式等）。（3）昏迷程度。（4）有無大小便失禁和舌咬傷，有無抽搐、四肢肌張力改變。（5）伴隨癥狀：皮膚黏膜情況、發熱、呼吸情況。 2.診療經過（1）是否到醫院就診過，做過哪些檢查。（2）治療情況如何。 （二）相關病史（1）與該疾病有關的其他病史：既往有無類似發作，高血壓病、動脈硬化，肝、腎疾病，糖尿病史，精神神經疾病史，全身出血性疾病，煙酒嗜好。（2）了解家族史、過敏史。50.參考答案： 主訴：全身泛發丘疹水皰，伴瘙癢10天，加重5天。 現病史：患者10天前食用海鮮后出現全身泛發丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重。刻下癥：全身泛發紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數。患者既往有海鮮過敏史。查體：頭面頸部未見異常，心肺腹（-）。 中醫辨病辨證依據（含病因病機分析） 患者以食用過敏食物后出現全身泛發丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢等為主癥，故診為濕瘡。患者稟賦不耐，又因食用葷腥動風之品，致脾失健運，濕熱內生，復感風邪，郁于肌腠而發病。濕阻氣機，氣失條達，故見胸悶納呆；濕熱內蘊，故見口苦，大便干，小便赤少；舌紅苔薄黃，脈滑數為濕熱之象。 中醫病證鑒別（中醫執業考生作答） 濕瘡（急性）與接觸性皮炎相鑒別：接觸性皮炎有接觸過敏物的病史，常見于暴露部位和接觸部位，皮疹以紅斑、大皰、水皰為主，皮疹較單一，邊界清楚，祛除病因后很易痊愈，不復發。而濕瘡（急性）病因常不明確，發病部位不固定，常對稱發生，皮疹為多形性，丘疹、皰疹等邊界不清，瘙癢劇烈，常有復發傾向。 診斷： 中醫疾病診斷：濕瘡中醫證候診斷：濕熱證 中醫治法：清熱利濕止癢 方劑：龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯 藥物組成、劑量及煎服法：51.參考答案： 血栓閉塞性脈管炎（TAO）是一種原因不明，以侵犯四肢血管為主的全身性非化膿性動、靜脈炎性疾病，以侵襲中、小動靜脈為主，并以慢性、復發性、節段性、緩解和惡化交替為特征的疾病。 【病因病理】 1.病因關于血栓閉塞性脈管炎的發病原因，至今尚不完全清楚，一般認為是多種因素綜合作用的結果。凡是能使周圍血管持久地處于痙攣狀態者均是血栓閉塞性脈管炎的致病因素。由于血管持久地處于痙攣狀態，影響血管本身的滋養血管，造成血管壁相對缺血，繼發炎癥反應促使血栓形成，構成血栓閉塞性脈管炎的發生和發展。下面分別介紹幾種常見的可能致病因素。 （1）免疫學說由于現代免疫學研究的進展，血栓閉塞性脈管炎的發病機制與自身免疫的關系受到重視。國內外文獻報道認為血栓閉塞性脈管炎是一種自身免疫性疾病。血栓閉塞性脈管炎病人抗動脈抗體（AAA.陽性率為43.2％～56％，而動脈硬化閉塞癥僅有2％～3％，三島報道動脈各層的陽性率是內膜81％、中層100％和外膜為0。Gutati等于1982年報道10例印度血栓閉塞性脈管炎的免疫研究，結果顯示病人血管中各種免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA.、C復合物、抗動脈抗體及抗核抗體增加，補體降低。Ador等于1983年發現有77％的血栓閉塞性脈管炎患者淋巴細胞對人體Ⅰ型或Ⅲ型膠原有敏感性，較動脈硬化或健康的男性高。 （2）激素學說TAO患者幾乎均為青壯年男性，女性患者極少見，國內外文獻報道女性TAO發病率僅在1％～3％之間。目前，普遍認為男性患者多與性腺功能紊亂有關。有人報道前列腺素（PGA、PGE.有舒張血管、抑制血小板凝集等作用，而前列腺功能紊亂多發生在青壯年時期，頻繁的性生活使前列腺液隨精液大量喪失，同時也喪失前列腺素而發病。另一方面證明，雌激素對血管有保護作用。 （3）吸煙學說吸煙與本病的發病機制關系目前尚不完全清楚，但與疾病的發生和發展有著非常密切的關系，TAO患者中有吸煙史者占80％～95％。煙草中含有尼古丁，它可引起小血管痙攣而產生血管損害。吸煙可以使交感神經興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素和5-羥色胺等血管活性物質增多，引起血管痙攣和損傷內皮細胞。煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白有親和力，從而降低血液的攜氧能力，低氧血癥又會加重內皮細胞的損傷，有利于血栓形成。 （4）寒凍學說本病北方寒冷地區多見，寒冷季節發病率高，許多TAO病人曾有過寒凍史。寒凍可以使血管收縮，有人提出寒冷對機體的有害影響不僅決定于低溫的程度，還取決于機體對寒冷的適應能力和所產生的反應，對反應敏感者寒冷就成為此病發生的一個重要條件。 另外，飲食失節學說、遺傳學說、自體損傷學說、感染學說亦能部分地解釋本病的發生。 2.病理血栓閉塞性脈管炎主要發生在中、小動脈，以下肢血管為主，病情進展可累及上肢，如脛前、脛后、尺、橈動脈，甚至于腘、股、髎動脈；累及心、腸、腎等內臟血管較罕見。病理變化主要是非化膿性全層血管炎癥伴血栓形成和管腔阻塞，而且呈節段性。節段之間內膜有正常血管，病變和正常部分的界線分明，其病理變化分為三期。 （1）急性活動期為急性全層血管炎癥，有組織細胞、中性粒細胞和巨細胞廣泛浸潤。內膜可出現內皮細胞增生，伴有少量淋巴細胞浸潤，內膜彈性層完整；中層有纖維組織增生，毛細血管擴張，肌肉層完整；外層有廣泛性纖維細胞增生。血管腔內血栓含有許多內皮細胞和成纖維細胞，可見中性粒細胞浸潤，發病同時伴行的靜脈和淺靜脈也可發病。 （2）消退期急性炎癥消退，炎性浸潤細胞全部被淋巴細胞代替。動脈內彈性層增厚；中層滿布滋養血管，甚至延伸至全血栓，有少量成纖維細胞；外層纖維組織增生，含大量成纖維細胞。 （3）穩定期炎癥基本消失，機化血栓被纖維組織代替，有新生毛細血管形成，可使血栓機化再通。中層完整，血管壁和內膜結構仍保存，內彈性層可增厚。病變后期，血管壁和血管周圍組織呈廣泛纖維化，動脈、靜脈和神經被纖維組織包繞，形成一節段性閉塞的硬索狀。 靜脈受累時的病理變化與動脈相似，但內膜層和血栓周圍有較多的巨細胞、白細胞和淋巴細胞，中層有更多的成纖維細胞、白細胞和淋巴細胞，外層則有廣泛的成纖維細胞增生。在血管內由血栓造成閉塞的同時，側支循環可逐漸建立，但常呈不完全代償。因此，肢體處于動脈供血障礙狀態，表現為組織慢性、進行性缺血表現，肢體皮膚萎縮、干燥，汗毛脫落，趾甲生長慢、畸形，肌肉萎縮，骨質疏松，皮下脂肪吸收或纖維化，甚至累及神經，產生神經纖維化、神經炎，神經與其細胞體分離變性。后期可發生組織壞疽。 【臨床表現】 1.疼痛是血栓閉塞性脈管炎的主要癥狀之一，其基本原因是肢體缺血，如果伴有神經炎或繼發感染則疼痛加劇。輕者休息時減輕或消失，行走或活動后，疼痛復現或加重，形成間歇性跛行。重者疼痛劇烈而持續，尤以夜間為甚，形成靜息痛。情緒刺激和受冷均可影響血管的舒縮反應，常可加劇疼痛。 2.發涼和感覺異常病人患肢發涼、怕冷、對外界寒冷十分敏感，是血栓閉塞性脈管炎的早期癥狀。患部體表溫度降低，尤以趾（指）端最明顯，因神經末梢受缺血影響，患肢、趾（指）可出現胼胝感、針刺感、麻木或燒灼感等感覺異常。 3.皮膚色澤改變因動脈缺血，致使皮色異常蒼白。伴有淺層血管張力減低，皮膚變薄，皮色在蒼白的基礎上，出現潮紅或紫紺，肢體下垂時更為明顯。 4.動脈搏動減弱或消失足背或脛后動脈、尺或橈動脈的搏動隨病變進展而減弱甚至消失。在檢查動脈搏動的同時，注意肢體側支循環的建立情況，如在踝、膝、腕部等處有無側支循環的動脈搏動存在。 5.營養障礙肢體缺血可引起不同程度的營養障礙，包括皮膚干燥、脫屑、皸裂、出汗減少或停止；趾背、足背及小腿汗毛脫落，趾（指）甲增厚、變形，生長緩慢或停止；小腿周徑縮小，肌肉松弛，萎縮；指（趾）皸裂、變細。 6.壞疽和潰瘍血栓閉塞性脈管炎疾病后期因肢體動脈功能不全、失代償、血運障礙，常發生潰瘍或壞疽。潰瘍或壞疽可單發，也可同時存在。除肢體嚴重缺血外，大多有誘發因素，如失治、誤治、外傷、凍傷、燙傷等。潰瘍和壞疽，多首先發生于足大趾或小趾，由趾端、趾甲旁或趾縫開始，然后逐漸向近端發展。下肢壞疽可累及小腿。上肢壞疽很少超過腕關節。壞疽多為干性，以后繼發感染而呈濕性。壞疽可分為三級： 1級：壞死（壞疽）局限于足趾或手指。 2級：壞死（壞疽）擴延至足背或足底，超過趾跖關節（手部超過指掌關節）。 3級：壞死（壞疽）擴延至踝關節或小腿（手部至腕關節者）。 另外常伴有游走性血栓性淺靜脈炎、雷諾綜合征、缺血性神經炎等表現。 【實驗室及其他檢查】 1.多普勒（Doppler）肢體血流超聲檢查可表現出動脈缺血樣改變或閉塞樣改變，往往描記足背及脛后動脈時可出現直線波形，監聽器中搏動聲消失或減弱，并有踝壓指數等數據的改變。 2.皮膚溫度測定在室溫下（15℃～25℃）患者的皮溫較正常體溫低2℃時，則表示血液供應不足，患肢皮溫降低。 3.肢體光電容積描記（PPG）可出現缺血樣波形改變。 4.阻抗血流圖（IPG）可反映血管功能狀態及血流狀況，血流量減少，并有趾（指）動脈壓力等數據的改變。 5.紅外熱像儀測定可明確肢體缺血的"冷區"。提示缺血范圍，可供截肢手術參考。對于療效的判定也有很高的參考價值。 6.血液流變學檢查可有全血粘度增高、血細胞比容增高等改變。 7.動脈造影梗阻部表現為周圍有側支血管，呈樹根狀。晚期病人常顯示遠側小動脈全部或部分閉塞。 8.其他特殊檢查如甲皺微循環測定、血液凝固學檢測、免疫球蛋白檢測、足背動脈血氧飽和度測定等，均對臨床診斷有一定的意義。 【診斷與鑒別診斷】 1.診斷 （1）絕大多數為青壯年（20～40歲）男性，多有吸煙嗜好。 （2）有較長的病程。早期患肢發涼、怕冷、麻木、間歇性跛行；后期出現靜止痛，嚴重時肢端發生潰瘍、壞疽，甚至造成全身感染等。 （3）患肢皮膚蒼白、潮紅、發紺或青紫。 （4）足及小腿部出現反復發作的游走性血栓性淺靜脈炎。 （5）患肢足背、脛后甚至股動脈搏動減弱或消失。上肢發病者，尺、橈、肱動脈搏動減弱或消失。 （6）應排除肢體動脈硬化性閉塞癥、大動脈炎、雷諾病及糖尿病壞疽等疾病。 2.鑒別診斷 （1）動脈硬化閉塞癥它有以下特點：①患者年齡大，多在50歲以上。②病變發生在大、中動脈，如髎總動脈、髎外動脈、股動脈及屬支。③多伴有其他主要臟器的動脈硬化癥（如腦動脈、冠狀動脈、腎動脈等）和高血壓、高血脂、糖尿病等。④X線平片可見動脈位置處有不規則鈣化陰影，CT及磁共振可發現主動脈管腔內有粥樣斑塊及鈣化。動脈造影可提示動脈迂曲硬化，管腔內不規則狹窄或阻塞。 （2）多發性大動脈炎主要是指主動脈及其主要分支的多發性、非化膿性炎性疾病。臨床具有以下特點：①患者多為青年女性。②病變常同時侵入多處大動脈，如主動脈弓及其主要分支、主動脈及內臟主要分支，在下肢可有發涼、間歇性跛行等下肢缺血表現，上肢高血壓，下肢血壓測不出。如累及鎖骨下動脈，上肢可出現麻木，酸軟無力，血壓測不出。如累及頸動脈則出現眩暈、一過性黑矇甚至偏盲、昏迷等。如果累及腎動脈則出現腎性高血壓表現。一般在上述受累動脈區可聞及收縮期血管雜音。③活動期伴低熱、盜汗、紅細胞沉降率加快等。④X線血管造影顯示主動脈主要分支開口處狹窄或阻塞。 （3）急性動脈栓塞栓子自心臟或近端動脈壁脫落，或外界異物阻塞而致肢體缺血、壞死的急性病變。臨床有以下特點：①患者常有嚴重心臟病，如風濕性心臟病二尖瓣狹窄、心房纖顫、心肌梗死、動脈硬化或亞急性心內膜炎等病史，或有心臟手術、動脈瘤切除術、人工血管術及動脈造影、插管術等手術史。②發病急驟，肢體突然出現5"P"征，即疼痛（pain）、蒼白（pallor）、麻痹（pamlysis）、感覺異常（paresthesiA.、無脈（pulselessness）。③肢體迅速出現壞疽，范圍較大。④各種特殊檢查如多普勒血流儀、伽瑪照相、動脈血管造影顯示動脈阻塞。⑤肌肉壞死時，磷酸肌酸激酶（cPK）明顯增高。 （4）雷諾病和雷諾征在寒冷、精神刺激、情緒激動等影響下，發生肢體末梢動脈陣發性痙攣，手足皮膚顏色呈蒼白-紫紺-潮紅-正常順序出現的間歇性變化的病變。臨床上有如下特點：①肢端皮膚對稱性、間歇性顏色改變。②病變發作與寒冷、情緒激動等密切相關。③多發于青壯年（20～40歲）女性。④疾病后期可出現末梢動脈狹窄、閉塞，肢端皮膚干糙硬化，或發生淺表性潰瘍、壞疽。⑤一般肢體動脈搏動正常。 此外，本病還需與胸廓出口綜合征、網狀青斑、手足發紺癥、糖尿病足等病鑒別，只要掌握本病的診斷要點，是不難鑒別的。 【治療】 一般可分為手術療法和非手術療法兩類。因本病的手術適應證較窄，大多數患者需采用中西醫結合藥物治療。 1.一般療法包括戒煙、患肢保溫、避免情緒激動、適當鍛煉。 2.藥物治療 （1）抗血小板藥物抑制或降低血小板粘附性和聚集性，預防血栓形成。常用藥物及用法：阿司匹林100～300mg，每日3次口服；前列腺素E100～200μg，每日1次，加入0.9％生理鹽水500ml中靜脈滴注，10～15日為一療程；潘生丁50mg，每日4～5次口服；安步樂克100mg，每日3次口服。 （2）祛聚藥物直接或間接激活纖維蛋白溶解系統，使纖溶酶溶解血栓中的纖維蛋白，達到溶解血栓的目的。常用藥物有尿激酶20萬～30萬U加入5％葡萄糖注射液或生理鹽水250～500ml中靜脈滴注，每日1次，連續應用5～7日。 （3）擴血管藥物可以緩解血管痙攣和促進側支循環的生成。常用藥物有妥拉蘇林25mg，每日4～6次口服，或25mg，每日1次肌肉注射；煙酸50～100mg，每日3～4次口服；賽萊樂10～20mg加入5％葡萄糖注射液或生理鹽水500ml中靜脈滴注，每日1次，14～21天為一個療程。 （4）抗生素當有壞疽或潰瘍時，可根據情況適當選用抗生素。 （5）輸血、維生素、電解質適當選用，改善全身狀況。 （6）止痛藥物可以直接給度冷丁、強痛定等，一般遵循三階梯原則。 3.手術療法 （1）腰交感神經節切除術目的是切除腰交感神經節，出現"失交感效應"，使動脈痙攣迅速緩解，血流量增加，促進側支循環形成，常能取得近期效果。 （2）血管重建術適用于動脈主干節段性閉塞，遠側仍有通暢的動脈通道者，包括動脈血栓內膜剝脫術和經皮腔內血管成形術，亦包括靜脈動脈化手術。其基本原理是：利用高壓的動脈血來擴張靜脈，使轉流遠端的靜脈瓣膜關閉不全，試圖使動脈血液沿靜脈流向肢體的遠端，來改善缺血肢體的血液循環。 （3）大網膜移植術其主要的意圖是將大網膜帶蒂（即網膜原供血血管保留）或不帶蒂（即將大網膜血管離斷原位后）在肢體處吻合于股或髎的動、靜脈上，并經過科學裁剪，使大網膜可以鋪植于缺血肢體的筋膜下，使筋膜、肌肉和皮下組織之間利用大網膜的血液循環形成一個"生物性旁路再血管化"，同時，遠端肢體組織能夠獲得更多的血液供應。 （4）截肢（趾、指）術當患者采用多種手段未見明顯效果，且發生壞疽、潰瘍，符合截肢（趾、指）條件時，予以截肢（趾、指）術。 （5）神經壓榨術在局麻下根據病變部位，施行脛、腓淺、腓深及腓神經壓榨術，多數病人有立即止痛的效果。52.參考答案： 噎膈雖有嘔吐癥狀，但其病位在食管、賁門；病機為食管、賁門狹窄，賁門不納；癥狀特點是飲食咽下過程中梗塞不順，初起并無嘔吐，后期膈拒時出現嘔吐，系飲食不下或食入即吐，嘔吐與進食時間關系密切，因食停食管，并未入胃，故吐出量較小，多伴有胸膈疼痛。噎膈病情較重，病情較長，治療困難，預后不良；嘔吐病位在胃，病機為胃失和降，胃氣上逆，癥狀特點是進食順利，食已入胃，嘔吐與進食無明確的時間關系，嘔吐量有大有小，可伴有胃痛。53.參考答案： 1.直接對光反射檢查將光源快速照射被檢查者一側瞳孔，觀察瞳孔變化；同樣方法檢查另一側。正常人受到光線照射后，瞳孔立即縮小，光線移開后瞳孔迅速復原。 2.間接對光反射檢查先用手擋在被檢者鼻梁處，用光源快速照射一側瞳孔，觀察對側瞳孔變化；同樣方法檢查另一側。正常人一側眼受到光線照射后，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔恢復原來大小。54.參考答案： 迎香：①鼻塞，鼻衄，口眼？斜等局部病證；②膽道蛔蟲癥。 尺澤：①咳嗽、氣喘、咯血、咽喉腫痛等肺系實熱性病證；②肘臂攣痛；③急性吐瀉、中暑、小兒驚風等急癥。 后溪：①耳聾，目赤；②癲狂癇；③瘧疾；④頭項強痛、腰背、手痛。55.參考答案： （1）癥狀平素頭暈耳鳴，腰酸，突然發生口眼歪斜，言語不利，手指動，甚或半身不遂，無意障礙。舌質紅，苔膩，脈弦細數。 （2）治法滋陰潛陽，息風通絡。 （3）代表方劑鎮肝息風湯加減。56.參考答案： （1）