壓力性損傷診療及護(hù)理規(guī)范

2018最新壓力性損傷診療及護(hù)理規(guī)范一、壓力性損傷定義壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。它可能表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，伴隨疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。二、壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素一）患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素：1.營養(yǎng)指標(biāo)：包括貧血、血紅蛋白和血清蛋白的水平、營養(yǎng)攝入和體重。2.影響灌注和氧合的因素：包括糖尿病、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、使用去甲腎上腺素、低血壓、踝肱指數(shù)和用氧情況。3.皮膚水分：皮膚干燥和過度潮濕都是危險(xiǎn)因素。4.高齡。二）患者發(fā)生壓力性損傷危險(xiǎn)的潛在因素：1.摩擦力和剪切力。2.感知覺。3.活動(dòng)能力。4.全身營養(yǎng)狀況。5.移動(dòng)能力。6.體溫。三、壓力性損傷發(fā)生的高危人群1.老年人。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。3.肥胖或消瘦者。4.使用鎮(zhèn)定劑的患者。5.水腫患者。6.疼痛患者。7.石膏固定患者。8.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者。9.大、小便失禁患者。10.發(fā)熱患者。11.因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)患者。四、壓力性損傷好發(fā)部位平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟。俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。五、壓力性損傷分期及臨床表現(xiàn)壓力性損傷分為四期，臨床表現(xiàn)不同，具體如下：1.一期：皮膚發(fā)紅，可能會(huì)有疼痛、瘙癢或溫度變化。2.二期：皮膚和組織受損，可能會(huì)形成水泡或潰瘍。3.三期：損傷擴(kuò)展到皮膚下層組織，可能會(huì)形成壞死組織。4.四期：損傷擴(kuò)展到深層組織，可能會(huì)影響肌肉和骨骼。六、預(yù)防壓力性損傷及護(hù)理規(guī)范一）評估：對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。二）預(yù)防措施：包括定期翻身、使用合適的床墊、保持皮膚清潔干燥、避免摩擦和剪切等。三）壓力性損傷護(hù)理規(guī)范：包括對患者進(jìn)行定期評估、定期翻身、保持皮膚清潔干燥、使用合適的床墊、避免摩擦和剪切等。七、壓力性損傷護(hù)理管理組織建立壓力性損傷護(hù)理管理組織，負(fù)責(zé)制定和實(shí)施相關(guān)護(hù)理管理制度和規(guī)范。八、壓力性損傷管理小組職責(zé)壓力性損傷管理小組負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、制定預(yù)防措施和護(hù)理規(guī)范、監(jiān)測和記錄患者的壓力性損傷情況、對患者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)等。九、壓力性損傷的報(bào)告對患者發(fā)生壓力性損傷的情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告，包括損傷的部位、分期、大小、病情變化等。十、壓力性損傷護(hù)理會(huì)診對于難治性壓力性損傷患者，應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理會(huì)診，制定更為詳細(xì)的護(hù)理方案。十一、壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量控制建立壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量控制機(jī)制，對護(hù)理過程中的問題進(jìn)行分析和改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。側(cè)臥位時(shí)，需要關(guān)注耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝的壓力分布情況。而坐位時(shí)則需要注意肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩和足跟的壓力分布情況。根據(jù)美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）2016年更新的壓力性損傷分期，第一期指的是局部皮膚完好，但出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同。該階段的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。在第二期，部分皮層缺失伴隨真皮層暴露，傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰，但脂肪及深部組織未暴露。該階段的損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。第三期則指全層皮膚缺失，常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷，可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道，但無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨暴露。第四期則是全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷、竇道和/或潛行。不可分期則指全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。需要注意的是，缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除。深部組織損傷是指長時(shí)間或強(qiáng)烈的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致的傷害。其表現(xiàn)為局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白、深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常會(huì)先于顏色改變出現(xiàn)。需要注意的是，深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不適用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。另外，粘膜壓力性損傷是由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵是通過緩解壓力對局部組織作用的時(shí)間來防止損傷的發(fā)生。具體措施包括：定期評估患者的壓力性損傷危險(xiǎn)因素（Braden評分），每天評估一次，并填寫壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)申報(bào)表上報(bào)壓力性損傷小組；根據(jù)評分結(jié)果采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，如改變體位、使用特殊的床墊、定期翻身等；對于高危患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，每2小時(shí)翻身一次，并給予營養(yǎng)支持等。同時(shí)，需要加強(qiáng)宣教，提高患者及家屬的意識(shí)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理壓力性損傷。對于壓力性損傷患者，需要進(jìn)行局部評估，包括傷口的位置、大小、深度、感染情況和愈合情況等。同時(shí)，還需要評估傷口周圍皮膚的情況，如是否存在紅腫、滲液等癥狀。2.局部治療局部治療是壓力性損傷護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。治療方法包括清創(chuàng)、敷料、預(yù)防感染等。清創(chuàng)時(shí)要注意輕柔，避免進(jìn)一步損傷皮膚組織。敷料要選擇透氣性好、吸水性強(qiáng)、不粘連的敷料，并根據(jù)傷口的情況選擇合適的敷料。預(yù)防感染方面，要注意傷口的清潔和消毒，及時(shí)更換敷料。3.疼痛管理壓力性損傷患者常常伴有疼痛，影響其治療和康復(fù)。因此，要對患者的疼痛進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行緩解。可以采用藥物治療、物理治療、心理治療等方法，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。4.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持是壓力性損傷治療的重要環(huán)節(jié)。要根據(jù)患者的具體情況，制定合理的營養(yǎng)方案，包括增加蛋白質(zhì)、熱量和維生素的攝入量，保證患者的營養(yǎng)需求。總之，壓力性損傷的預(yù)防和治療需要全面的護(hù)理措施，包括體位變換、避免外傷、加強(qiáng)營養(yǎng)、鼓勵(lì)病人活動(dòng)等方面。在治療過程中，還需要對傷口進(jìn)行評估、局部治療、疼痛管理和營養(yǎng)支持等方面的護(hù)理。傷口的局部評估需要考慮多個(gè)因素，包括位置、損傷程度、階段、大小、潛行、竇道、基底組織、滲出液、邊緣及周圍皮膚情況、感染和疼痛等。這些因素都需要被納入到傷口治療方案中。對于一期壓力性損傷，護(hù)理的目標(biāo)是保護(hù)皮膚，促進(jìn)血運(yùn)。具體的措施包括加強(qiáng)翻身和檢測皮膚情況，避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，減小局部摩擦力，保持局部干燥清爽，以及解除受壓等。對于二期壓力性損傷，護(hù)理的目標(biāo)是促進(jìn)上皮爬行，保護(hù)新生上皮組織。具體的措施包括減少和避免摩擦，處理小水皰和大水皰，清洗傷口，消毒周圍皮膚，涂濕潤燒傷膏，以及按淺層潰瘍原則處理傷口等。對于三期和四期壓力性損傷，護(hù)理的目標(biāo)是清除腐肉，減少死腔，選擇合適的敷料溶痂、清創(chuàng)、促進(jìn)肉芽生長或植皮保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。具體的措施包括清除壞死組織，控制感染，處理傷口滲液，配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以及使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)壓治療等。在可疑深部組織損傷期，護(hù)理的目標(biāo)是保護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢。具體的措施包括完全減壓解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成等。2.評分≥19分的，報(bào)告護(hù)士長和醫(yī)生，并按照壓力性損傷預(yù)防護(hù)理措施加強(qiáng)護(hù)理。同時(shí)，填寫《壓力性損傷易患者登記表》上報(bào)護(hù)理部備案。十、結(jié)語壓力性損傷是一種常見的并發(fā)癥，給患者的健康帶來極大的威脅。為了預(yù)防和治療壓力性損傷，我們需要加強(qiáng)對其的認(rèn)識(shí)和管理。通過建立壓力性損傷護(hù)理管理組織和壓力性損傷管理小組，制定完善的評估表和工作流程，提高護(hù)理人員的專科護(hù)理知識(shí)和技巧，加強(qiáng)對易患者的護(hù)理，我們相信可以有效地預(yù)防和治療壓力性損傷，為患者的健康保駕護(hù)航。患者如果存在高危因素（如嚴(yán)重水腫、白蛋白≤35g/L、g/L、活動(dòng)受限、大小便失禁、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑禁止翻身、強(qiáng)迫體位等），評分≤12分，就難免會(huì)發(fā)生壓力性損傷。在這種情況下，應(yīng)該通知醫(yī)生并掛上“預(yù)防壓力性損傷”標(biāo)示，填寫相應(yīng)的登記表和監(jiān)控記錄表。同時(shí)，與患者或家屬簽訂《壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)告知書》，根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲毫π該p傷防范措施，觀察記錄皮膚受壓情況。如果患者發(fā)生了壓力性損傷，應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)生，在《壓力性損傷登記本》上做好登記。同時(shí)，報(bào)告護(hù)士長，并填寫《壓力性損傷上報(bào)表》，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，不得隱瞞。在周末、節(jié)假日時(shí)，應(yīng)該先行電話報(bào)告，再補(bǔ)充書面材料。如果本科室不能解決壓力性損傷護(hù)理問題，可以申請會(huì)診。此時(shí)，需要填寫“壓力性損傷護(hù)理會(huì)診單”。壓力性損傷小組會(huì)組織全院壓力性損傷護(hù)理會(huì)診。在填寫壓力性損傷護(hù)理會(huì)診單時(shí)，需要將主要病史、治療、目前情況等書寫清楚。邀請的人員要隨邀隨到，及時(shí)提出處理意見并寫好會(huì)診記錄。如果需要他XXX同處理，應(yīng)該積極配合，不得相互推諉，以免延誤時(shí)機(jī)。會(huì)診結(jié)束后，由責(zé)任護(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并簽名。壓力性損傷小組應(yīng)該做好跟蹤調(diào)查，并及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。要控制壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量，管床護(hù)士需要對患者情況給予評估、主動(dòng)報(bào)告。根據(jù)患者情況及時(shí)落實(shí)護(hù)理預(yù)防措施，并加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，溝通良好取得配合。護(hù)理部、護(hù)士長需要加強(qiáng)日常監(jiān)督，指導(dǎo)壓力性損傷護(hù)理、安排會(huì)診及時(shí)。在患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)科、手術(shù)時(shí)，科室間需要做好交接、查體并記錄，詳細(xì)記錄壓力性損傷發(fā)生的部位、面積、程度等。壓力性損傷發(fā)生數(shù)應(yīng)該納入護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)管理，但難免壓力性損傷除外。Duringn。XXXpersonwillbefined200yuanpercase。andtheheadnursewillbefined100yuanpercase。Thedepartmentshouldconductarootcauseanalysis。developcorrectivemeasures。XXXinjuries。Ifhigh-riskpatientsreportandappropriatemeasuresareXXXbutpressureinjuriesstilloccur。itwillnotbeXXX.XXXinjurieswillbefined100yuanpercase.Thosewhocausedisputeseennursesandpatientsduetopressureinjuries。resultinginadverseeffects。willbefined200yuanpercasefortheresponsiblepersonand200yuanpercasefortheheadnurse.Attachment:Woundassessmentrecord-estimatethenalareaofthewoundsize。depth。andtissueloss:length×width。MeasuretheXXXaxisisthelength。andtheoppositeisthewidth。Usethesametooleachtime.Fornalareawoundsonthefoot。useaprobe。cottonswab。XXX。width。anddepth。Thescabonthewoundmustberemovedbeforemeasuringthedepth.Undermining:apouch-likecavityformedeentheedgeoftheskinandthewoundbed。whichcannotbeseenbythenakedeye。andisadeeptissueXXXmeasurethedepth。gentlyprobeinaclockwisen。andmeasuretheXXXdepth。Forexample。thereisa2-3cmunderminingatthe12o'clockn.Sinustract:XXXcausesachannelandblindend。Fistula:achanneleentwoXXXtotheskin。representedbytheclockwisenofthewoundn。Forexample。thereisa1cmcavity/underminingfromthe6o'clockto9o'clockn。anda4cmsinus