顱腦損傷專業知識

前言

顱腦損傷是常見的神經外科急癥，常見：交通事故，生產事故，自然災害，戰爭等，某院科室進行1200例手術其中1/3是外傷。2顱腦損傷專業知識

顱腦損傷從外向里分為：

1、頭皮損傷scalpinjury2、顱骨損傷skullinjury3、腦損傷braininjury

三者單獨存在或合并存在。3顱腦損傷專業知識第一節

頭皮損傷

頭皮共分五層，即皮膚層、皮下層、帽狀腱膜層、腱膜下層及顱骨骨膜層。4顱腦損傷專業知識5顱腦損傷專業知識—、頭皮挫傷和血腫：原因：鈍器所致，按部位分：1）皮下血腫：范圍小，四周腫脹，中央凹陷易誤認為凹陷性骨折，需靠x線區別。2）帽狀腱膜下血腫：此層組織疏松，范圍大，兒童、體弱者、老年人→休克。3）骨膜下血腫：以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內。6顱腦損傷專業知識二、頭皮裂傷

多由銳器或鈍器所致，頭皮血運豐富，出血多。處理：清創縫合、止血。預防感染，應用抗生素。7顱腦損傷專業知識三、頭皮撕脫傷撕脫而沒有完全斷離的頭皮可重新縫合；已斷離但皮瓣仍完整者，盡量采用顯微外科技術作小血管吻合后縫合頭皮，以達再植目的；撕脫頭皮碎裂可將皮下組織剪去變為全厚或中厚皮片游離植皮；如骨膜已同時撕脫，可在顱骨外板上作多處鉆孔深達板障，待創面肉芽長出后再行游離植皮。8顱腦損傷專業知識9顱腦損傷專業知識10顱腦損傷專業知識第2節顱骨損傷一、顱蓋骨折

按骨折的形態可分為線形、粉碎性、凹陷性骨折。11顱腦損傷專業知識顱骨粉碎性骨折X線片顱骨粉碎性骨折CT片

12顱腦損傷專業知識凹陷性骨折CT片13顱腦損傷專業知識臨床表現：

1、一般表現：頭皮腫脹，壓痛，頭皮血腫，部分病人合并硬膜下血腫。

2、凹陷性骨折：可以全層（可以內板，外板）成人凹陷性骨折多為粉碎性。嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折）。14顱腦損傷專業知識診斷

（1）臨床表現（2）頭CT:確定是否合并腦組織損傷及顱內血腫，對骨折診斷低于X線平片。（3）X線平片：95%---100%線性，凹陷15顱腦損傷專業知識

成人凹陷性骨折多為粉碎性。

嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折）。16顱腦損傷專業知識治療

單純線性骨折：

不需特殊處理，但應警惕合并腦損傷和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和靜脈竇的骨折。凹陷性骨折：

手術指征：除凹陷深度少于1cm，又無神經系統癥狀和嬰兒乒乓球樣骨折，余都需手術。

17顱腦損傷專業知識二、顱底骨折根據發生部位可分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折三種18顱腦損傷專業知識1．顱前窩骨折眼眶周圍廣泛淤血斑（“熊貓眼”征）、球結膜下出血（“兔眼”征）。合并腦脊液鼻漏。可能造成嗅神經和視神經損傷。19顱腦損傷專業知識熊貓眼征20顱腦損傷專業知識2．顱中窩骨折乳突部的皮下及咽后壁黏膜下可出現瘀血斑；可出現腦脊液耳漏。可能損傷面神經、聽神經等而引起口角歪斜、耳鳴、耳聾等。3．顱后窩骨折傷后1～2d常于項部和乳突部皮下出現瘀血斑或血腫。有時可傷及舌咽、迷走神經而產生軟腭麻痹、舌歪、吞咽困難和聲嘶等21顱腦損傷專業知識診斷

（1）臨床表現：以確診。（2）頭CT：確定是否合并血腫及腦損傷。（3）螺旋CT：確診率100％。22顱腦損傷專業知識治療出現腦脊液耳漏或鼻漏者為開放性骨折，應嚴禁堵塞和沖洗，要保持口腔清潔，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻，禁止腰穿，取頭高臥位休息，以免引起顱內積氣或顱內感染。給予抗生素和止血藥。23顱腦損傷專業知識第3節腦損傷

分類

按傷后腦組織與外界相通與否開放性腦損傷openbraininjury

：銳器或火器直接所致，頭皮裂傷，顱骨骨折和腦膜破裂，CSF漏。閉合性腦損傷closedbraininjury

：鈍器所傷、間接暴力，或有頭皮裂傷，顱骨骨折，腦膜完整，無CSF漏。24顱腦損傷專業知識按腦損傷形成原因將腦損傷分為原發性腦損傷和繼發性腦損傷。前者指暴力作用于頭部后立即發生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發性腦干損傷等。后者是指頭部受傷一定時間后出現的腦損傷，主要有腦水腫和顱內血腫。25顱腦損傷專業知識一、腦震蕩

1．病理改變腦組織無肉眼可見的病理改變。2．臨床表現立即出現短暫的意識障礙，一般不超過半小時。逆行性遺忘。神經系統檢查無陽性體征，腦脊液化驗呈陰性，CT檢查顱內無異常發現。26顱腦損傷專業知識二、腦挫裂傷1．病理改變腦組織有肉眼可見的器質性損傷。2．臨床表現(1)意識障礙。多數持續半小時以上。(2)生命體征改變：病人有不同程度的呼吸、(3)局灶癥狀和體征：受傷后即出現相應的神經功能障礙或體征，如單癱、偏癱或一側肢體的感覺障礙、失語及偏盲等體征。(4)癲癇發作。(5)CT檢查：可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍及周圍水腫的程度，確定有無顱內血腫、腦室受壓及中線結構移位情況。

27顱腦損傷專業知識腦挫裂傷CT片28顱腦損傷專業知識三、顱內血腫按血腫的部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內血腫。

29顱腦損傷專業知識1．硬腦膜外血腫是指顱骨和硬腦膜之間的血腫（1）臨床表現：①外傷史：顳部遭受直接暴力傷害后容易發生；②意識改變：原發性昏迷→中間清醒期→繼發性昏迷；③瞳孔變化：患側瞳孔擴大、對光反應消失；④生命體征變化：；⑤神經系統體征：可出現血腫對側肢體癱瘓和病理反射。30顱腦損傷專業知識受傷史意識障礙X線有顳骨骨折CT檢查可發現在硬膜與顱骨之間有一呈梭狀的高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況。CT可計算血腫的量。診斷31顱腦損傷專業知識硬腦膜外血腫CT片32顱腦損傷專業知識治療與預后1、手術：一經確診應立即手術，根據CT顯示可采取骨瓣、骨窗開顱。清除血腫后根據腦膜張力或疑有硬膜下血腫時可切開硬膜探查。若術前已腦疝，硬腦膜應減張縫合、去骨瓣減壓。2、非手術：傷后無意識改變，CT示血腫＜30ml，中線結構移位＜1.0cm。積極治療，預后較好。死亡率在10%。死亡原因：延誤治療，小腦幕切跡疝→枕骨大孔疝；血腫清除不徹底、術后再出血；遺漏其他部位血腫；合并其他傷。33顱腦損傷專業知識2．硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜和蛛網膜之間。按血腫形成的時間可分為三類：（1）急性硬腦膜下血腫：病程在3d以內。（2）亞急性硬腦膜下血腫：病程在傷后3d至3周以內。（3）慢性硬腦膜下血腫：病程在傷后3周至數月。34顱腦損傷專業知識臨床表現與診斷多數有腦挫裂傷及繼發的腦水腫同時存在，病情較重（比硬膜外血腫重）。1、意識障礙：若腦挫裂傷較重或血腫形成較快：表現為意識障礙進行性加重，無中間清醒期或意識好轉期。若腦挫裂傷較輕，血腫形成慢。可有意識好轉期。不伴有腦挫裂傷的單純硬膜下血腫，表現與硬膜外血腫相似，有典型的中間清醒期。2、ICP增高：3、瞳孔改變：4、神經系統體征：傷后立即出現的運動障礙與功能區的挫裂傷有關。以后出現的有顱內血腫壓迫有關。35顱腦損傷專業知識CT：顱骨內板與腦表面之間出現半月性、新月性的高密度、等密度或混合密度陰影。36顱腦損傷專業知識急性硬膜下血腫37顱腦損傷專業知識亞急性38顱腦損傷專業知識CT檢查：顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，少數也可呈高密度、等密度或混雜密度。39顱腦損傷專業知識診斷1、受傷史2、傷后立即昏迷并進行性加重。3、CT檢查可確診。40顱腦損傷專業知識治療和預后急性和亞急性硬腦膜下血腫一經確診一經確診應立即手術，根據CT顯示可采取大骨瓣開顱。切開硬膜清除血腫、切除壞死腦組織后根據腦組織張力。若術前已腦疝，硬腦膜應減張縫合、去骨瓣減壓。慢性硬膜下血腫有臨床癥狀者，一經確診應盡早手術，可采取鉆孔引流術

急性和亞急性硬腦膜下血腫的病人預后較硬膜外血腫病人差。慢性硬膜下血腫預后好。41顱腦損傷專業知識五、腦損傷的處理（一）觀察病情：（二）特殊檢測：（三）腦損傷的分級：（四）一般處理的要求：（五）昏迷病人治療和護理（六）腦水腫治療（七）手術治療（八）對癥治療與并發癥處理42顱腦損傷專業知識（一）、觀察病情

動態觀察病情是早期發現腦疝、早期手術治療、改善預后的先決條件。

1、意識。2、瞳孔。3、神經系統體征。

4、生命體征紊亂。5、其它。43顱腦損傷專業知識1、意識consciousness

意識障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標。意識障礙出現的遲早和有無繼續加重，可區別原發性和繼發性腦損傷重要依據。44顱腦損傷專業知識意識障礙分級1）意識清楚：對環境刺激反應正確，定向力、判斷力、計算力正常。2）意識模糊：反應遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡語言，錯亂，定向力障礙，躁動，譫妄。3）淺昏迷：對語言刺激失去反應，刺痛有敏感反應。4）昏迷：指對痛覺反應遲鈍，各種反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。45顱腦損傷專業知識

昏迷評分（GCS）根據：睜眼、語言、肢體活動

睜眼反應語言反應運動反應 正常睜眼4正確回答5按吩咐動作6 呼喚睜眼3錯誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4 不能睜眼1只能發音2肢體屈曲3

不能言語1肢體過伸2

無反應1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。46顱腦損傷專業知識

2、瞳孔pupil

一側瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。47顱腦損傷專業知識3、神經系統體征

進行性偏癱→腦疝---血腫。原發損傷癱不是進行性加重。48顱腦損傷專業知識4、生命體征紊亂

腦干受損表現。49顱腦損傷專業知識5、其它劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。50顱腦損傷專業知識(二)特殊檢測

1、CT：動態檢測目的（1）能發現遲發血腫。（2）能動態了解血腫多少，決定手術指征和時機。（3）指導治療，修正治療方案，判斷預后。51顱腦損傷專業知識2、顱內壓監測目的：（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱內壓>530mmH2O，預后不好。（2）手術指征參考：顱壓持續升高，提示血腫，考慮手術。（3）判定預后：持續530mmH2O預后不良。52顱腦損傷專業知識（三）、腦損傷的分級1、我國標準：輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘以內，神經系統（-），腦脊液（-）。中型：輕腦挫裂傷，顱內小血腫，蛛網膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時內，有神經系統陽性體征，較輕生命體征改變。重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷，顱內血腫，昏迷在6小時以上，有神經系統陽性體征，有明顯生命體征變化。53顱腦損傷專業知識2、Glasgow昏迷指數：

輕度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。54顱腦損傷專業知識（四）、一般處理的要求1、輕度腦損傷：急診室觀察24小時。中度腦損傷：住院觀察72小時。重度腦損傷：住院實行重癥監護，ICU病房。55顱腦損傷專業知識2、觀察內容神經系統體征觀察。56顱腦損傷專業知識4、昏迷病人：給予昏迷治療和護理。5、頭部CT動態檢測和顱內壓檢測，及時發現變化。6、做好術前準備，有手術指征時，及時手術治療。58顱腦損傷專業知識（五）、昏迷病人治療和護理治療原則：保持內外環境穩定，防并發癥發生。1、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。下通氣道。長期不醒：氣管切開。。59顱腦損傷專業知識2、頭位與體征：頭高15°，減輕腦水腫。經常翻身，防止褥瘡。3、營養：4、尿潴留5、促進蘇醒：胞二磷膽堿，神經營養藥60顱腦損傷專業知識（六）腦水腫治療1、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。2、激素：地塞米松。3、過度換氣。61顱腦損傷專業知識（七）手術治療operationaltherapy1、開放性腦損傷治療

清創，變開放為閉合。六清一補。62顱腦損傷專業知識2、閉合性腦損傷治療therapyofclosedbraininjury對顱內血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內壓增高和腦疝。63顱腦損傷專業知識顱內血腫手術指征1、意識障礙逐漸加深。2、顱內壓檢測，顱內壓270mmH2O，并呈進行性增高。3、有局灶性腦損害：由于血腫所致。4、CT檢查血腫：幕上大于40ml。幕下大于10ml。或血腫不大，但中線移位>1cm，或腦室腦池受壓明顯者。5、在保守治療中病情惡化，顳葉血腫易引起腦疝，硬膜外血腫不易吸收可放寬手術指征。6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。64顱腦損傷專業知識腦挫裂傷合并腦水腫手術指征1、意識障礙進行性加重或已有腦疝。

2、CT中線明顯移位或腦室受壓。

3、在脫水、激素治療過程中，病情進行性惡化。65顱腦損傷專業知識手術方法1、血腫清除。

2、去骨瓣減壓。

3、腦室內引流。

4、鉆孔引流術66顱腦損傷專業知識（八）、對癥治療與并發癥處理1、發熱：腦干，下丘腦，感染。2、躁動：確定病因后才能處理。3、SAH：腰穿。有顱內血腫時，禁止腰穿。4、外傷性癲癇：1-2年抗癲癇：LuminalDilantini67顱腦損傷專業知識5、消化道出血：（1）抗酸劑（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃6、尿崩：7、肺水腫：1）頭胸