膝關節骨性關節炎臨床研究進展及外科干預措施

青海油田醫院于伯泉青海油田職工總醫院

本次培訓內容和目的

2018年中華醫學會骨科分會關節外科學組制定《骨關節炎診療指南(2018年版)》2019年吳階平醫學基金會骨科學專家委員會制定—《膝骨關節炎階梯治療專家共識》2020年中華醫學會骨科學分會關節外科學組組織制定——《中國骨關節炎疼痛管理臨床實踐指南》。通過解讀指南和共識，熟悉和了解膝關節骨性關節炎在中國的流行病學概況、診斷、治療方法、最新研究動態及研究進展。骨性關節炎（Osteoarthritis，OA）是由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍和脫失而導致的以關節疼痛為主要癥狀的退行性疾病。常累及膝關節、髖關節、脊柱和手等部位；其病理特點為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜炎癥、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮等。

膝關節骨性關節炎（KneeOsteoarthritis,KOA）

是發生在膝部的慢性進行性骨關節病;是發病率最高、臨床最常見、對個體和社會損害最大的OA之一。相對而言，KOA是OA的發生發展階段性最清晰、相應治療方法和原則最明確、最適合階梯性分級治療的OA之一。常導致患肢的負重困難和肢體殘疾，癥狀以關節疼痛、變形和活動受限為特點。

OA的流行病學

在40歲人群中的患病率為10%-17%160歲以上人群中的患病率為50%175歲以上人群的患病率高達80%1在超過50歲以上人群中OA在導致長期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病排名第二;

KOA流行病學我國膝關節癥狀性關節炎的患病率為8.1%;女性高于男性；呈現明顯的地域差異，即西南地區(13.7%)和西北地區(10.8%)較高，華北地區(5.4%)和東部沿海地區(5.5%)相對較低。OA的流行病學OA可導致關節疼痛、畸形與活動功能障礙，進而增加心血管事件的發生率及全因病死率。尤其是癥狀性KOA，可導致全因病死率增加近1倍。OA致病因素作用模型發病主要由關節軟骨的病變引起。關節軟骨表面逐漸失去均一性，表面逐漸變薄，糜爛、凹陷和潰瘍;嚴重者軟骨消失。穿透損傷的關節軟骨，抵達到軟骨下骨。并且出現骨贅。KOA的病理變化和病理進程KOA的臨床表現關節疼痛關節腫脹關節僵硬關節畸形。彈響感或摩擦感關節活動受限，行走和下蹲困難。KOA疼痛屬于慢性疼痛有54％的膝關節骨性關節炎（KOA)疼痛患者經治療后仍有持續性中至重度疼痛，且該部分患者更容易出現功能喪失和生活質量降低。KOA的輔助檢查1.膝關節X線檢查——“基本標準”，是首選的最簡單、最有價值的影像學檢查。在X線片上KOA的3大典型表現為:(1)受累關節非對稱性關節間隙變窄;(2)軟骨下骨硬化和(或)囊性變;(3)關節邊緣骨贅形成。膝關節X光片改變的K&L分級標準

分級KOA臨床表現X線改變0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級無可疑輕微中度重度沒有骨性關節炎改變；間隙可疑狹窄，可能出現骨贅；關節間隙輕度狹窄，有明顯小的骨贅；明確的關節間隙狹窄，中等量骨贅，軟骨下骨骨質輕度硬化，可能出現膝關節骨性畸形(內翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形);嚴重的關節間隙狹窄，大量骨贅形成，明顯的軟骨下骨硬化，明顯的膝關節骨性畸形。男性，65歲女性，66歲男性，60歲女性，64歲

KOA的輔助檢查

2.膝關節CT檢查——用于OA的鑒別診斷。CT上表現為受累關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生、關節腔及周圍積液等。三維重建具有立體、直觀效果。KOA的輔助檢查3.膝關節磁共振(MＲI)檢查——很有價值的影像學“補充標準”。膝關節MＲI檢查是對明確早期診斷、鑒別診斷、分期及確定治療方法；表現為膝關節的關節軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、囊性變、關節積液及腘窩囊腫。有些病例還伴有半月板損傷及變性。KOA的輔助檢查4.實驗室檢查——是鑒別和排除與KOA表現相似的其它膝關節炎癥等疾病的“鑒別標準”。KOA患者的血常規、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍內。若KOA患者處于急性發作期，可出現C反應蛋白(CＲP)和紅細胞沉降率(ESＲ)輕度增高。KOA的診斷標準①膝關節疼痛在一個月里大多數時間存在；②膝關節X光片提示關節邊緣有骨贅形成；③膝關節滑液檢查符合骨性關節炎者（透明、粘性、WBC﹤2.0×109/L）；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30分鐘；⑥膝關節活動時有彈響或摩擦音。最少存在①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可診斷。KOA的分期——4期（KOA階梯治療路徑）1．初期。疼痛，偶發膝關節疼痛;活動，可正常進行日?；顒?腫脹，無膝關節腫脹;畸形，無明顯畸形(或原有畸形);X片顯示關節間隙可疑變窄，可能出現骨贅。K-L分級Ⅰ級。KOA的分期——4期（KOA階梯治療路徑）2．早期。疼痛，經常出現膝關節疼痛;活動，日?；顒踊静挥绊?，少數患者平路行走偶有影響，常于起立、下蹲或者上下樓梯時疼痛，活動輕微受限;腫脹，偶發腫脹;畸形，無明顯畸形(或原有畸形);X線片顯示，關節間隙輕度狹窄，有明顯的小骨贅。K-L分級Ⅱ級。

KOA的分期——4期（KOA階梯治療路徑）

3．中期。疼痛，經常出現膝關節嚴重疼痛;活動，日?；顒右驗樘弁炊芟?腫脹，復發性膝關節腫脹;畸形，可能出現明顯膝關節輕度內翻或者外翻畸形;X線片顯示，明確的關節間隙狹窄，有中等量骨贅，軟骨下骨骨質輕度硬化，可能出現膝關節骨性畸形(內翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。K-L分級Ⅲ級。

KOA的分期——4期（KOA階梯治療路徑）

4．晚期。疼痛，膝關節疼痛非常嚴重;活動，日常活動嚴重受限;腫脹，可能經常出現膝關節腫脹;畸形，可能出現嚴重的內翻、外翻畸形或屈曲攣縮畸形;X線片顯示，嚴重的關節間隙狹窄，大量骨贅形成，明顯的軟骨下骨硬化，明顯的膝關節骨性畸形。K-L分級Ⅳ級。當患者主觀疼痛等級嚴重、X線片表現K-L分級較低，二者不符合時，核磁共振檢查作為補充標準，以其分級為準。MＲI影像學檢查——

Recht分級0級正常軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑；Ⅰ級軟骨分層結構消失，軟骨內出現局灶性低信號區，軟骨表面光滑；Ⅱ級軟骨表面輪廓輕至中度不規則，軟骨缺損深度未及全層厚度50%；Ⅲ級軟骨表面輪廓中至重度不規則，軟骨缺損深度達全層厚度50%以上，但未完全脫落；Ⅳ級軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質暴露，有或無軟骨下骨骨質信號改變。骨關節炎的診斷與評估流程橢圓形代表開始及結束矩形代表過程。充分考慮到OA多發生于老年人的疾病特殊性，使其對帶病生存患者的評價更加科學直觀，極大提高了臨床效率。KOA的治療——在整體治療思路上提出了階梯化的治療理念和策略，KOA的治療之基礎治療指南中，將原版指南中非藥物治療更新為基礎治療，強調其適用于所有OA患者，是病變程度不重、癥狀較輕的OA患者的首選治療方式。指南對各自治療方式的適用對象和目前爭議均進行了詳細的闡述，在原版的基礎上更強調個體化治療，大大豐富了這一部分的內容。

KOA的治療之基礎治療

在“自我行為療法(減少不合理的運動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯)，減肥”的基礎上，更加強調醫療宣教和指導的作用——開展健康教育(1C)；指南建議：醫務工作者應通過口頭或書面形式進行OA知識的宣教并幫助患者建立長期檢測及評估機制，根據每日活動情況，建議患者改變不良的生活及工作習慣?！吨袊顷P節炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》《中國骨關節炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》

KOA的治療之基礎治療

在運動治療方面，指南中推薦的國人KOA患者運動治療方案，提出在醫生的指導下選擇正確的運動方式，制定個體化的運動方案。推薦的運動治療方法有：（1）低強度有氧運動、（2）關節周圍肌肉力量訓練(包括股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高加強股四頭肌訓練、臀部肌肉訓練、靜蹲訓練、抗阻力訓練)、（3）關節功能訓練等。(1A)對肥胖的KOA疼痛患者控制體重，包括飲食管理、調整生活方式等(1A)。

KOA的治療之基礎治療

在物理治療和行動輔助2項內容中同樣強調個體化的重要性，指南指出了不同治療方法和行動輔助器械適用人群不同，不同患者的臨床收益存在一定差異，強調不同治療方法適用人群不同，患者應在醫生指導下選擇適合的治療方式。物理治療可有效緩解KOA疼痛癥狀。經皮神經電刺激、針灸和脈沖超聲療法(1B);改變負重力線的輔助工具等治療方法目前尚存在爭議，建議謹慎選用。KOA的藥物治療指南指出，在適宜的基礎治療方法之后，病情加重，進入藥物治療，應根據患者病變的部位及病變程度，內外結合，進行個體化、階梯化的藥物治療；增添了一些新的治療方式，如抗抑郁藥、中成藥等。KOA藥物治療的給藥途徑——外用藥物、口服藥物、肛門栓劑、靜脈輸入、關節腔內注射藥物

KOA的藥物治療——局部外用藥物

外用NSAIDs可作為膝關節OA疼痛的首選治療藥物，尤其適用于合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者（1B）。主要集中作用于局部，吸收入血運較少，藥物的全身性毒副作用相對較輕。選擇局部外用藥物治療(如氟比洛芬凝膠貼膏、中藥膏劑等)。當皮膚有傷口、皮疹等不良狀況時應慎用，出現過敏反應時應及時停止使用。局部外用藥物吸收較少和較慢，因此全身性藥理作用也相對較弱，藥物起效較慢。

KOA的藥物治療——口服藥物

口服藥物由胃腸道吸收，可達較高的血藥濃度，作用強于外用藥物;同時毒副作用也相對較大。疼痛癥狀持續存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，但需警惕胃腸道和心血管不良事件（1B）。①NSAIDs類藥物是治療KOA最常用的Ⅰ類藥物，建議首選選擇性COX-2抑制劑，相對而言其胃腸道的副作用小，如塞來昔布、依托考昔等。非甾體類抗炎藥物治療危險因素評估

KOA的藥物治療——口服藥物

②指南將原版中的“改善病情類藥物及軟骨保護劑”統稱為“緩解骨關節炎癥狀的慢作用藥物”；指出這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關節功能，但延緩病程進展的作用具有爭議。目前，該類藥物對OA的臨床治療效果均尚存爭議，臨床上對有癥狀的OA可選擇性使用。如地奧司明、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。KOA的藥物治療——口服藥物需要長期給藥的OA慢性疼痛患者可以口服雙醋瑞因鎮痛(1C);——有研究發現雙醋瑞因從2周起改善OA癥狀，鎮痛效果與NSAIDs相當。雙醋瑞因具有心血管保護作用且無心血管事件風險，可抑制白細胞介素-1的促動脈粥樣硬化作用。不推薦氨基葡萄糖或硫酸軟骨素用于OA患者鎮痛(3C);——在治療膝和髖關節OA的有效性方面，氨基葡萄糖對疼痛或功能緩解的效果并不比安慰劑好。但與安慰劑相比，氨基葡萄糖并沒有增加不良事件的發生率。未見有硫酸軟骨素治療OA疼痛有效證據的文獻發表。KOA的藥物治療——口服藥物③阿片類鎮痛藥物，包括弱阿片類鎮痛藥及強阿片類鎮痛藥;對NSAIDs類藥治療無效或存在禁忌證的患者，單獨使用或聯合使用阿片類鎮痛藥，但應注意其不良反應及成癮性。不推薦阿片類藥物（含曲馬多）作為緩解OA患者疼痛的一線藥物（3B）——最新的一項研究發現，在50歲及以上OA人群中，初期給予曲馬多鎮痛會增加患者的全因死亡率、心肌梗死以及髖部骨折發生的風險。KOA的藥物治療——口服藥物④抗焦慮藥(指南中新增），可改善患者的抑郁和焦慮等精神改變，不僅可緩解因慢性疼痛導致的憂郁狀態，還可增加中樞神經的下行性疼痛抑制系統功能，尤其對于關節置換術后慢性疼痛可考慮使用抗焦慮藥物，如合用多塞平與阿米替林，或者單獨使用樂瑞卡等。但應用時需注意藥物不良反應。建議在?？漆t生指導下使用。長期、慢性、頑固性全身廣泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西?。?B）KOA的藥物治療——口服藥物⑤中成藥，部分重要中藥可通過各種途徑改善關節功能、減輕疼痛，延緩OA的疾病進程，但其具體機制仍需高等級證據研究?？梢院侠響冕樉暮椭兴幍雀深A控制OA疼痛（2D）

KOA的藥物治療

(3)肛門栓劑:具有吸收快、起效快的特點。常用的是NSAIDs類藥物，用于不便口服藥物的患者。(4)靜脈輸入:限于醫療機構內使用。具有起效快、調整劑量方便，用于不便口服藥物的患者，多用于圍手術期。常用的有NSAIDs類藥物(如帕瑞昔布鈉)、氟比洛芬酯、阿片類藥物等。KOA的藥物治療(5)關節腔內注射藥物:常用的注射藥物包括糖皮質激素、幾丁糖、玻璃酸鈉等，可有效緩解疼痛，改善關節功能。指南強調該方法是侵入性治療，可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規范操作。富血小板血漿是最新的研究和探索，指南指出其可改善局部炎癥反應，并可參與關節內組織修復及再生，其安全性和有效性尚需要進一步研究檢驗，有可能是KOA治療的進步。

KOA的藥物治療

重度疼痛或經治療后疼痛無緩解甚至持續加重的OA患者，可以關節腔內注射糖皮質激素以短期緩解疼痛，但不宜多次注射（1B）。強調每年最多3次，注射間隔時間3～6個月。輕中度疼痛或經治療無緩解甚至持續加重的OA患者，可以關節腔內注射透明質酸（1B）?！壳皩﹃P節腔內注射透明質酸，不同OA指南的推薦方向和強度存在差異。KOA的手術治療隨著OA的不斷加重，在基礎治療和藥物治療無效的前提下就需要進行手術治療。手術治療作為階梯化治療的最后一層，指南將其分為了兩類，即修復性治療(關節鏡手術、軟骨修復手術、力線矯正手術等)和重建治療(關節置換術)。指南強調手術方案需依據患者病變部位、病變程度、一般情況以及自身意愿綜合考慮。KOA的修復性治療(1)關節鏡清理術:關節鏡清理主要針對伴有機械交鎖或半月板撕裂等癥狀的患者，通過關節鏡游離體清理、半月板成型等，能減輕部分早中期患者的癥狀。改善膝關節腔內微環境一定程度上有助于膝關節自我修復。對已出現力線異常、明顯骨贅增生的晚期患者，單純關節鏡沖洗或清理手術效果差。修復性手術——膝關節鏡手術 KOA的修復性治療(2)關節軟骨修復術及生物治療:采用干細胞、軟骨移植、微骨折技術、富集血小板血漿等多種組織工程及外科手段修復KOA病損的透明軟骨，其療效尚需進一步研究探索。KOA的修復性治療(3)膝關節周圍截骨術:適合膝關節力線不佳的單間室骨關節炎患者，包括脛骨結節截骨(糾正髕股關節軌跡不良)、股骨髁上截骨(股骨側力線不良，多為膝外翻)、脛骨高位截骨(脛骨力線不良，多為膝內翻)。選擇股骨、脛骨或腓骨截骨術，開放截骨或閉合截骨，要根據肢體長度、韌帶肌腱止點是否受干擾、骨折能否愈合等因素進行個體化選擇。KOA的重建性治療(1)膝關節部分置換術:膝關節單間室骨關節炎，如果不伴有嚴重力線異常，且交叉韌帶功能良好，可以實施單間室人工關節置換術治療，預后良好。包括:①單髁置換術，適用于單個脛股關節骨關節炎;②髕股關節置換術，適用于髕股關節炎。KOA的重建性治療(2)人工膝關節置換術:適用于嚴重的膝關節多間室骨關節炎，尤其伴有各種