建設工程施工安全標準化管理資料

（第九冊）

文明（綠色）施工

工程名稱：__________________________

建設單位：__________________________

施工單位：__________________________

監理單位：__________________________

江蘇省建筑安全監督總站制

目錄

一、文明（綠色）施工組織管理

1、組織機構圖

2、創建目標

3、實施方案

4、目標考核責任制

5、資金保障計劃

二、環境保護方案

1、揚塵控制

2、噪音與振動控制

3、光污染控制

4、水污染控制

5、土壤保護

6、建筑垃圾控制

7、地下設施、文物和資源保護

三、節材與材料資源利用

1、節材措施

2、節水措施

3、節能措施

四、場容場貌

1、場容場貌驗收表

五、環境衛生管理

1、環境衛生管理

2

1-1環境衛生管理方案編制要求

1-2環境衛生管理方案報審表

1-3環境衛生管理方案

2、施工現場衛生保潔責任表

3、施工現場環境衛生檢查評分表

4、施工現場環境衛生檢查記錄表

5、工地食堂衛生、食品安全檢查表

6、施工現場疾病情況登記表

7、流行病發病季節人員監控表

六、消防安全管理

1、施工現場防火制度和措施

2、施工現場消防重點部位登記表

3、義務消防人員登記表

4、施工現場消防設施檢查驗收表

5、滅火器材更新登記表

6、動火許可證

7、施工現場消防設施布置圖

七、平安創建

1、治安管理

1-1治安管理方案編制要求

1-2治安管理方案

1-3項目部與施工工地所屬派出所簽訂平安共建協議書

2、進入施工現場外來人員登記表

3、民工工資管理

3-1民工工資管理相關要求

3-2清欠民工工資和公開事項告知牌

3

3-3農民工勞動計酬手冊

3-4拖欠農民工工資處罰記錄

4、平安創建活動記錄

4

說明

1、項目部應建立文明（綠色）施工管理系統，制定相應的管理

制度與目標。

2、項目部應編制文明（綠色）施工方案，并按有關規定進行審

批。

3、項目部應做好環境保護，分別針對揚塵、噪音與振動、光污

染、水污染、建筑垃圾做好控制工作，并做好地下設施、文物和資

源保護工作。

4、項目部應針對項目特點，制定節材、節水、節能有關制度和

措施。

5、項目部應做好施工現場環境衛生管理工作，切實保障施工現

場作業人員身體健康。

6、項目部應做好施工現場消防安全管理工作，認真落實施工現

場防火制度和措施，定期對消防器材進行檢查，并做好動火管理工

作。

7、項目部應做好平安創建工作，按時發放民工工資。

8、建設方、監理方作為文明（綠色）施工的監督方。

5

一、文明（綠色）

施工組織管理

6

文明（綠色）施工組織機構圖

（粘貼）

有關要求：

項目經理作為文明（綠色）施工的主要負責人，組織機構由項目部

各部門、班組指定責任人組成，項目安全員負責日常具體工作。

7

文明（綠色）施工創建目標

（粘貼）

有關要求：

1、明確施工現場有無創建文明工地的目標。

2、如有創建目標須明確創建級別，并在醒目處張掛有關創建目標

的標牌。

8

文明（綠色）施工實施方案

（粘貼）

有關要求：

1、方案包括文明（綠色）施工的項目概況、創建目標、編制依據、

工地場容場貌的建設目標，文明施工管理情況、現場布置情況、場

具、料具管理、環境衛生、綜合治理、消防、分部分項文明（綠色）

施工針對性措施工作內容；

2、針對工作內容，制訂具體采取的措施；

3、明確各階段資金投入情況，達到的工作目標等；

4、其他。

9

文明（綠色）施工目標考核責任制

（粘貼）

有關要求：

1、根據工地創建文明工地的有關目標，落實責任人，責任事項,

2、考核責任制要體現過程管理，附各階段管理目標及檢查情況;

3、明確達到目標的獎勵和達不到目標的處罰措施。

10

文明（綠色）施工資金保障計劃

（粘貼）

有關要求：

1、資金保障計劃包括建設方撥付計劃、到款情況；施工方具體使

用情況，監理方的監督記錄等內容；

2、各階段發生的有關費用發票必須附后；

3、其他。

11

:、環境保護方案

12

揚塵控制

（粘貼）

有關要求：

1、開工前制定具體控制方案，方案包括控制目標、投入資金情況,

采取的措施。

2、揚塵控制技術要點：運送土方、垃圾、設備及建筑材料等，不

污損場外道路；施工作業階段，采取灑水、覆蓋等控制措施；其他。

3、施工過程中必須體現過程控制，包括檢查記錄，整改情況等。

4、項目竣工后，形成揚塵控制的自我評價報告并附證明材料。

13

噪音與振動控制

（粘貼）

有關要求：

1、開工前制定具體控制方案，方案包括控制目標、投入資金情況,

采取的措施。

2、噪音與制動控制技術要點：主動在施工場界對噪音減小監控與

控制；使用低噪音、低振動的機具；采取隔音與隔振措施；其他。

3、施工過程中必須體現過程控制，包括檢查記錄，整改情況等。

4、項目竣工后，形成噪音與振動控制的自我評價報告并附證明材

料。

14

光污染控制

（粘貼）

有關要求：

1、開工前制定具體控制方案，方案包括控制目標、投入資金情況,

采取的措施。

2、光污染控制技術要點：夜間室外照明燈加設燈罩，透光方向集

中在施工范圍；電焊作業采取正當措施，避免電焊弧光外泄；其他。

3、施工過程中必須體現過程控制，包括檢查記錄，整改情況等；

4、項目竣工后，形成光污染控制的自我評價報告并附證明材料。

15

水污染控制

（粘貼）

有關要求：

1、開工前制定具體控制方案，方案包括控制目標、投入資金情

況，采取的措施，

2、水污染控制技術要點：施工現場應對不同的污水，設置相應

的出來措施；保護地下水環境，采用隔水性較好的邊坡支護技

術；對于化學品、油料的儲存地，應有嚴格的隔水層設計

3、施工過程中必須體現過程控制，包括檢查記錄，整改情況等;

4、項目竣工后，形成水污染控制的自我評價并附證明材料。

16

土壤保護

（粘貼）

有關要求：

1、開工前制定具體控制方案，方案包括控制目標、投入資金情

況，采取的措施，

2、土壤保護技術要點：保護地表環境，防止土壤侵蝕、流失；

加強沉淀池、隔油池、化糞池的管理；加強對有毒、有害廢棄

物的分類處理；施工后應恢復施工活動破壞的植被；

施工過程中必須體現過程控制，包括檢查記錄，整改情況等；

3、項目竣工后，形成土壤保護的自我評價并附證明材料。

17

建筑垃圾控制

（粘貼）

有關要求：

1、開工前制定具體控制方案，方案包括控制目標、投入資金情

況，采取的措施，

2、施建筑垃圾控制技術要點：制定建筑垃圾減量化計劃；加強

建筑垃圾的回收再利用；設置封閉式垃圾容器，垃圾袋裝化，

并及時清理；

3、工過程中必須體現過程控制，包括檢查記錄，整改情況等；

4、項目竣工后，形成建筑垃圾控制的自我評價并附證明材料。

18

地下設施、文物和資源保護

（粘貼）

有關要求：

1、開工前制定具體控制方案，方案包括控制目標、投入資金情

況，采取的措施，

2、地下設施、文物和資源保護技術要點：施工前調查清楚地下

各種設施，做好保護計劃；避讓、保護施工場區及周邊的古樹

名木；對施工中發現的文物現場及時保護；

3、施工過程中必須體現過程控制，包括檢查記錄，整改情況等;

4、項目竣工后，形成地下設施、文物和資源保護的自我評價并

附證明材料。

19

:、節材與材料

資源利用

20

節材措施

（粘貼）

有關要求：

1、開工前制定具體控制方案，方案包括控制目標、投入資金情

況，采取的措施，

2、節材措施技術要點：采用技術和管理措施提高模板、腳手架

的周轉次數；現場材料堆放有序，儲存環境適宜；合理安排材

料采購時間和批次，減少庫存；其他；

3、施工過程中必須體現過程控制，包括檢查記錄，整改情況等;

4、項目竣工后，形成節材措施的自我評價并附證明材料。

21

節水措施

（粘貼）

有關要求：

1、開工前制定具體控制方案，方案包括控制目標、投入資金情

況，采取的措施，

2、節水措施要點：施工中采用先進的節水施工工藝；現場沖洗

用水設立循環用水裝置；采用節水系統和節水器具；

3、施工過程中必須體現過程控制，包括檢查記錄，整改情況

等；

4、項目竣工后，形成節水措施的自我評價并附證明材料。

22

節能措施

（粘貼）

有關要求：

1、開工前制定具體控制方案，方案包括控制目標、投入資金情

況，采取的措施，

2、節能技術要點包括：合理施工能耗指標、優先使用國家推薦

的節能、高效、環保的施工設施和極具、施工組織設計中體現

節能措施、結合當地實際，利用太陽能、地熱等可再生能源

3、施工過程中必須體現過程控制，包括檢查記錄，整改情況等;

4、項目竣工后，形成節能措施的自我評價并附證明材料。

23

四、場容場貌

24

施工現場場容場貌驗收表

驗收日期：第一次驗收

工程名稱專職安全員

施工單位項目經理

序號項目驗收要求驗收結果

在市區主要路段和市容景觀的工地周圍應設

1現場圍擋置高于2.5m的圍檔；一般路段的工地周圍應

設置高于1.8m的圍檔。

設置位置合理的進出口大門，設置門衛室并制

2企業標志

定管理制度，門頭設置企業標志。

3“五圖一牌”門口張掛“五圖一牌”。

4沖洗臺汽車出入口設置沖洗臺，并正常使用.

出入口、主要道路、主要操作場地采取硬化措

5道路硬化

施。

現場物料分類有序堆放，符合施工組織設計要

6材料堆放

求，易揚塵物料采取有效遮岐措施。

7建筑、生活垃圾及時清理.，工完料盡場地清。

分類存放且管理到位，符合施工組織設計要

8易燃易爆品

求。

9現場綠化辦公、生活區有效綠化。

10其他

驗專職安全員（簽字）：項目經理（簽字）：

收

思

見年月日年月日

注：驗收不合格需整改合格后重新驗收，并填寫驗收記錄表。

25

五、環境衛生管理

26

環境衛生管理方案編制要求

一、環境衛生管理方案應包括防治噪聲、防治揚塵污染、防治光照

污染和施工不擾民等方面的內容，并制定相應的實施措施。

（一）、防治噪聲和揚塵污染措施

1、防治噪聲和揚塵污染應當遵守有關防治噪聲和揚塵污染的法律、

法規和規章。

2、易產生噪聲的作業設備，設置在施工現場中遠離居民區一側的

位置，并在設有隔音功能的臨房、臨棚內操作；

3、夜間施工不得進行捶打、敲擊和鋸割等作業；

4、在施工現場不得進行敞開式攪拌砂漿、混凝土作業和敞開式易

揚塵加工作業。

（二）、防治光照污染措施

進行電焊作業或者夜間施工使用燈光照明的，應當采取有效的遮蔽

光照措施，避免光照直射居民住宅。

（三）、施工不擾民措施

1、除搶險、搶修外，城市道路工程、管線工程需要在夜間22時至

次日凌晨6時施工的，施工單位應當根據規定，向環境保護管理部門辦

理夜間施工許可手續。

2、施工現場車輛進出場時一，要避開每日上、下班（學）時段，不

要造成施工現場周圍交通不暢或發生事故。

二、環境衛生管理方案應當由項目技術負責人編制，項目經理進行

審批，并經項目總監理工程師審核簽字后實施。

27

環境衛生管理方案報審表

項目名稱：編號:

致：

我方已根據有關規定完成了________________________工程環境衛生管理方案的編制，

并經項目經理審查批準，請予以審查。

附：環境衛生管理方案

承包單位：（章）

項目經理：

年月日

監理工程師審查意見：

監理工程師

月0

總監理工程師審核意見：

總監理工程師：年月H

監理單位：（章）年月日

28

環境衛生管理方案

（粘貼）

29

施工現場衛生保潔責任表

序號衛生保潔責任區域責任人備注

注：1.各衛生保潔責任人須對所負責的區域進行檢查，發現有不清潔的現象，要及

時清掃干凈。

2.工地上要做到無污水，材料堆放整齊。

3.工地地面、砂子、石子每日澆水，防止揚塵。

4.各施工層下班前要做到工完料清，使用的工具集中堆放整齊。

5.工地大門口每日清掃兩遍，做好門前三包工作。

6.工地上的垃圾要及時清運，做好現場的文明施工。

7.工地廁所要有專人清掃，每天沖刷一遍，以防蚊蠅孳生。

8.施工現場嚴禁隨地大小便，高層建筑可設置移動式簡易廁所。

8.工地上禁止焚燒有毒有害物質，防止周圍環境造成污染。

9.宿舍區內必須每日清掃一遍。

衛生巡查員

30

施工現場環境衛生檢查評分表

企業名稱：工程項目：工程地點:

扣分項

序檢查標準

實扣分

號類目得分

扣分內容扣分

工地無衛生管理與門前衛生管理制度1.5

管食堂無衛生系列管理制度1.5

理宿舍無衛生值日與清掃制度1.5

?與10

廁所無保潔責任制度1.5

保

健無娛樂室和吸煙室2

無醫務室或無急救箱2

無衛生許可證4

有四害、凡有一害1.5

無滅蠅、滅鼠設施2.5

食無體檢合格證、查出一人3

無消毒設施2

用鋁制鍋、盆盛裝熟菜1.5

堂

使用再生塑料桶、盆1

30距污水溝、廁所＜30M、與垃圾箱＜15M2.5

工作人員著裝、發、指甲不干凈1.5

衛

工作人員未做到'‘三白"、查有一人1

不干凈、不清潔、有積水3

生通風不暢或無保暖設施1

冰箱有異味或生熟不分，無熟食隔離封閉裝置2

無沿腳桶或沿腳不及時清運3

沿腳桶不上蓋0.5

無沖洗水源和設施2

廁有積垢、垃圾、臭味2

所

三10高層作業區無便桶2

衛

生活區無便桶2

生

集糞池不合格2

有積水2

無盥洗池和水源，無淋浴設施

生1.5

活有四害、凡有一害1.5

四區15無滅蠅設施2.5

衛無生活垃圾箱4

生

垃圾箱不上蓋0.5

生活垃圾不及時清運]

31

扣分項

序檢查標準

實扣分

號類目得分

扣分內容扣分

場池不清潔2

不通風、明亮2

宿

2

舍堆放不整齊

五10

衛室內不清潔3

生

二樓以上無倒水斗或水源3

茶水桶無蓋或不清潔3

飲茶水桶無鎖1

用高層作業區無茶水供應3

六水10

集水井與廁所河道V30M0.5

衛

生集水井無蓋0.5

無消毒設施2

無排水通道、有積水3

現

場拌和機附近無沉淀池1.5

七9

整場地堆放混亂，無人車正常通道3

潔

生活垃圾骯與建筑垃圾混堆1.5

I'J門前周圍隨意堆放建筑材料2

前

八6門前周圍有場內帶出的淤泥與垃圾2

整

圍欄不整潔

潔2

一、有下列現象之一的，該類目項得分為“0”。

1、廁所衛生類一糞便直排河道或下水道。

2、宿舍衛生類一宿舍內有隨地便溺味覺。

說

3、食堂衛生類一食堂無冰箱或供應不潔飯菜發生食物中鋒。

4、生活區衛生類一生活區有黑臭積水。

5、飲用水衛生類一無符合衛生標準的茶水供應。

明

6、現場整潔類一現場嚴重積水或黑臭積水。

二、90分（含下限，下同）以上為優良；70分以上，90分以下為合格；70分以下為不合格。

標準得分100分

_檢

查

實扣分分結

-論年月日

檢查得分分

注：檢查結果不合格需整改后重新檢查，填寫評分表。

32

項目經理簽名:檢查單位:

施工現場環境衛生檢查記錄表

記錄人記錄日期

檢查記錄及存在的問題：

整改意見及措施：

限期整改日期：年月日至月日（）天

復查情況：

年月日

備

注

「

33

工地食堂衛生、食品安全檢查表

食堂名稱：地址:

負責人：聯系電話:

檢查人員：檢查時間:

檢查

檢查內容是否

項目

建立了以項目負責人為第一責任人的工地食堂食品安全責任

制

食品有健全的工地食品安全管理組織機構

安全有專職食品安全管理人員

管理明確各崗位、環節從業人員的責任

開展經常性檢查

將保證食品安全作為承包合同的重要內容

督促承包人落實食品安全責任

許可證在有效期

許可

未超出許可經營范圍

情況

沒有轉讓、偽造、涂改、出借、倒賣、出租許可證的行為

定期清潔,環境保持良好

堂

告有消除老鼠、蜂螂、蒼蠅和其他有害昆蟲及孳生條件的防護

境

環措施

具有足夠的通風和排煙裝置

與廁所等污染源的距離在規定范圍內

建立了從業人員健康管理檔案

健康

從業人員具有有效的體檢合格證上崗

及培訓未發現患有有礙食品安全的疾病的從業人員上崗

開展食品安全知識和技能培訓1,從業人員掌握基本知識

有食堂采購食品及原料、食品添加劑及食品相關產品的驗收

實

落和進貨臺賬

證

縈不存在國家禁止使用或來源不明的食品及原料、食品添加劑

冢

票及食品相關產品

制

度食用鹽、食用油脂、散裝食品、一次性餐盒和筷子的進貨渠

道符合規定，落實索證索票制度

原料貯存符合安全要求，庫存食品未超過保質期

34

配備了有效消毒設施

消毒池與其他水池未混用

清洗

消毒消毒人員掌握基本消毒知識

餐飲具消毒符合相關要求

設立專用餐具保潔設施（柜）

沒有使用超期變質等影響食品安全可疑食品的行為

食品

生熟食品未存在交叉污染

加工加工制作的食品能夠做到燒熟煮透

按規定留樣，有留樣設備，留樣設備正常運轉

制作

存放時間超過2小時的食品食用前經過充分加熱

管理水質符合衛生要求（標準）

使用食品添加劑使用符合GB2760《食品添加劑使用衛生標準》

食口口

添加劑達到專店采購、專柜存放、專人負責、專用工具、專用臺賬

要求

注：附食堂衛生許可證、炊事員健康證

35

施工現場疾病情況登記表

工程項目名稱

姓名籍貫出生年月

所屬班組身份證號

患病名稱確診部門

確診日期

發病原因及控制處理經過：

記錄人：年月日

36

流行病發病季節人員體溫監控表

年月日至年月日

國―

序號姓名周一同一周三周四周五周六周日

體溫測量人簽字

37

六、消防安全管理

38

說明

1、施工現場必須制定防火制度和措施，措施要詳細、真實、有

可操作性。

2、施工現場應對重點消防部位進行登記。

3、施工現場應建立義務消防隊，并定期組織演練。

4、施工現場的動火應嚴格按照動火審批制度執行，未領取動火

證的動火作業應禁止。現場使用的滅火器材應定期檢查以確保其有

效性，換藥應及時記錄，并對消防設施進行驗收。

39

施工現場防火制度和措施

內容（可粘貼）

注：1.按照施工現場不同的作業條件，合理配置滅火器材如電氣設備附近應設置干粉類不

導電的滅火器材；對于設置的泡沫滅火器應有換藥日期和防曬措施。滅火器材設置的位置和數

量等均應符合有關消防規定。

2.當建筑施工高度超過24M時，應配備有足夠的消防水源和自救的用水量，立管直徑不

應小于100mm,栓口直徑應為65mm,有足夠揚程的高壓水泵保證水壓，每層設有消防水源接

口。

40

施工現場消防重點部位登記表

工程名稱:

序號部位名稱消防器材配備情況防火貢任人檢查時間和結果

項目負責人：專職安全員：

填表人：填表日期：年月日

注：1.項目部根據防火制度每月組織一次對施工現場的防火工作進行檢查，發現火災隱患應按“三定”原則

整改。2.施工現場消防重點部位有：職工宿舍、倉庫、配（發）電房、廚房、外腳手架等，消防器材配備要符

合要求，要落實各重點部位的防火責任人。3.將每月檢查的情況填入登記表。

41

義務消防人員登記表

工程名稱:施工單位:

備注

序號姓名性別年齡崗位

發證機關證件編號有效期

項目負責人：專職安全員：

填表人：填表日期：年月日

注：經消防部門培訓并頒發消防員證書的，需填寫備注中的3項。

42

施工現場消防設施檢查驗收表

單位（子單位）工程名稱

施工單位項目負責人

分包單位分包負責人

檢查

序號內容和要求檢查結果

項目

管1.落實防火管理制度、三級防火責任制，有明顯的防火標志和宣傳教育

理2.落實動火審批制度，嚴格執行“十不燒”規定

—

制3.成立義務消防隊，消防器材專人管理

度4.發現火險隱患，按“三定”原則落實整改、有記錄

1.木工間應有禁煙牌，易燃物及時清除

易

2.易燃物與廚房等處的明火應有安全距離

燃

3.易燃物的堆放應分堆垛和分組放置，每個堆垛面積為：木材不得大于

二物

300m2,堆垛之間應留3m寬的消防通道

管

4.易燃液體應用密封容器盛裝

理

5.廢棄的易燃物、易燃液體等不得隨便丟棄，應妥善處置

L含8層以上、20層以下工程，一般每lOOn?設2個滅火器

2.高度24m以上的工程應設理有足夠水量、立管直徑在100mm以上，

防有足夠揚程的高壓水泵和每層設有消防水源接口

火3.危險倉庫、油漆間、木工間、木庫每25m2配一個種類合適的滅火器，

器配電間配有種類合適的滅火器

—

材4.大型臨時設施總面積超過1200m2的應備有專供消防用的太平桶、積

配水桶（池），黃沙池等

.一般臨時設施區每配兩個滅火器

置5lOOn?I0L

6.廚房屋面應用防火材料，每50m②設二只滅火器

7.溶化瀝青按規定配備消防器材

1.建筑物內外道路和通道暢通

2.在建工程內不得兼作辦公室、農民工宿舍、倉庫

現

3.高層建筑施工現場上下要有通訊報警裝置

場

四4.嚴禁宿舍使用電爐、電熱器具及大于60W的燈泡

防

5.設立吸煙區，不得在非指定場所吸煙

火

6.嚴禁在屋頂用明火熔化柏油

7.施工現場應有可靠的防雷措施

驗收

年月日

結論

驗收人總包單位分包單位

簽名

監理單位意見：

專業監理工程師:年月日

1.施工現場應根據施工作業條件訂立消防制度或消防措施。按照不同作業部位，滅火器材設置的位置和數量等

要求均應符合有關消防規定。2.由項目技術負責人主持驗收工作。3.將檢查情況填入驗收表。

43

滅火器材更新登記表

規格型號更新日期經手人備注

44

一級動火許可證

施工單位工程名稱

動火須知動火部位

動火時間月日時分至月日時分

1、禁火區域內：油罐、油箱、油槽

車和儲存過可燃氣體，易燃液體的容器以

安

及連接在一起的輔助設備；各種受壓設

全

備；危險性較大的登高焊、割作業；比較

技

密封的室內，容器內，地下室等場所，均

術

屬一級動火。

措

2、一級動火申請應在一周前提出，

施

批準最長期限為一天，期滿應重新辦證，

方

否則視作無證動火。

案

3、一級動火作業由所在單位主管防

火工作的負責人填寫，并附上安全技術措

施方案，報上一級主管及所在地區消防部

門審查，經批準后方可動火。

4、本表一式三聯：動火人、動火監

護人及存查

動火人姓名監護人姓名

申請動火人簽名：批準人姓名：

日期：日期：

45

二級動火許可證

施工單位工程名稱

動火須知動火部位

動火時間月日時分至月日時分

1、在具有一定危險因素的非禁火區

域內進行臨時焊割等動火作業；小型油箱

安

等容器；登高焊割等動火作業均屬二級動

全

火作業

技

2、二級動火申請人應在四天前提出，

術

批準最長期限為三天，期滿應重新辦證。

措

、二級動火作業由所在工地負責人

3施

填寫，并附上安全技術措施方案，報本單

方

位主管部門審批，經批準后方可動火。

案

4、本表一式三聯：動火人、動火監

護人及存查

動火人姓名監護人姓名

申請動火人簽名：批準人姓名：

日期：日期：

46

三級動火許可證

施工單位工程名稱

動火須知動火部位

動火時間

月日時分至月日時分

1、在非固定的，無明顯危險因素的

場所進行動火作業等均屬三級動火。

2、三期動火申請人應在三天前提出，

安

批準后最長期限為七天，期滿后應重新辦

全

證，否則作無證動火。

技

3,三級動火作業由所在班組填寫，

術

經施工隊、工地負責人審查批準，方可動

措

火。

施

4,本表一式三聯：動火人、動火監

方

護人及存查

案

動火人姓名監護人姓名

申請動火人簽名：批準人姓名：

日期：日期：

47

施