乳腺癌診療規范（2021年版）乳腺癌診療規范乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。

為進一步規范我國乳腺癌診療行為，提高醫療機構乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預后，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規范。

一、乳腺癌篩查乳腺癌篩查是指通過有效、簡便、經濟的乳腺檢查措施，在無癥狀婦女中識別和發現具有進展潛能的癌前病變患者以及早期浸潤性癌患者，以期早期發現、早期診斷及早期治療，其最終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。

篩查分為群體篩查和機會性篩查。群體篩查是指在轄區或機構有組織、有計劃地組織適齡婦女進行篩查；

機會性篩查是指醫療保健機構結合門診常規工作提供乳腺癌篩查服務。

婦女參加乳腺癌篩查的起始年齡：機會性篩查一般建議40歲開始，但對于乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前。群體篩查國內暫無推薦年齡，國際上推薦40～50歲開始，目前國內開展的群體篩查采用的年齡均屬于研究或探索性質，缺乏嚴格隨機對照研究的不同年齡成本效益分析數據。

一般風險人群婦女乳腺癌篩查策略1.20～39歲每月1次乳腺自我檢查。

每1-3年1次臨床檢查。

2.40～69歲適合機會性篩查和群體性篩查。

每1～2年1次乳腺X線檢查。

對致密型乳腺推薦與超聲檢查聯合。

每月1次乳腺自我檢查。

每年1次臨床檢查。

3.70歲以上機會性篩查。

每月1次乳腺自我檢查。

每年1次臨床檢查。

高危人群乳腺癌篩查策略建議對乳腺癌高危人群提前進行篩查，篩查間期推薦每年1次，篩查手段除了應用一般人群乳腺X線檢查之外，還可以應用MRI等影像學手段。

乳腺癌高危人群符合以下3個條件，即①有明顯的乳腺癌遺傳傾向者②既往有乳腺導管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者③既往行胸部放療。

遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征基因檢測標準如下。

具有血緣關系的親屬中有BRCA1/BRCA2基因突變的攜帶者。

符合以下1個或多個條件的乳腺癌患者：①發病年齡≤45歲；

②發病年齡≤50歲并且有1個及以上具有血緣關系的近親也為發病年齡≤50歲的乳腺癌患者，和1個及以上的近親為任何年齡的卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發性腹膜癌患者；

③單個個體患2個原發性乳腺癌，并且首次發病年齡≤50歲；

④發病年齡不限，同時2個或2個以上具有血緣關系的近親患有任何發病年齡的乳腺癌和卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發性腹膜癌；

⑤具有血緣關系的男性近親患有乳腺癌；

⑥合并有卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發性腹膜癌的既往史。

卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發性腹膜癌患者。

男性乳腺癌患者。

具有以下家族史：①具有血緣關系的一級或二級親屬中符合以上任何條件；

②具有血緣關系的三級親屬中有2個或2個以上乳腺癌患者和卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發性腹膜癌患者。

注：a.符合1個或多個條件提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征，有必要進行專業性評估。當審查患者的家族史時，父系和母系親屬的患癌情況應該分開考慮。早發性乳腺癌和任何年齡的卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發性腹膜癌提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征。在一些遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征的家系中，還包括前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其他考慮因素：家族史有限的個體，例如女性一級或二級親屬＜2個，或者女性親屬的年齡＞45歲，在這種情況下攜帶突變的可能性往往會被低估。對發病年齡≤40歲的三陰性乳腺癌患者可考慮進行BRCA1/2基因突變的檢測。c.乳腺癌包括浸潤性癌和導管內癌。d.近親是指一級、二級和三級親屬。e.2個原發性乳腺癌包括雙側乳腺癌或者同側乳腺的2個或多個明確的不同來源的原發性乳腺癌。

二、診斷應當結合患者的臨床表現、體格檢查、影像學檢查、組織病理學等進行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

臨床表現早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現。

1.乳腺腫塊80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發現腫塊，多為單發，質硬，邊緣不規則，表面欠光滑。大多數乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數伴有不同程度的隱痛或刺痛。

2.乳頭溢液非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導管內乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張癥和乳腺癌。單側單孔的血性溢液應進一步行乳管鏡檢查，若伴有乳腺腫塊更應重視。

3.皮膚改變乳腺癌引起皮膚改變可出現多種體征，最常見的是腫瘤侵犯乳房懸韌帶后與皮膚粘連，出現酒窩征。若癌細胞阻塞了真皮淋巴管，則會出現橘皮樣改變。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內并生長，形成皮膚衛星結節。

4.乳頭、乳暈異常腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭乳暈濕疹樣癌即佩吉特病，表現為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴灼痛，甚至乳頭回縮。

5.腋窩淋巴結腫大隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結腫大為首發癥狀。醫院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結轉移。初期可出現同側腋窩淋巴結腫大，腫大的淋巴結質硬、散在、可推動。隨著病情發展，淋巴結逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。

乳腺觸診進行乳腺觸診前應詳細詢問乳腺病史、月經婚姻史、既往腫瘤家族史。絕經前婦女最好在月經結束后進行乳腺觸診。

受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結合仰臥位。乳腺體檢應遵循先視診后觸診，先健側后患側的原則，觸診時應采用手指指腹側，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區及腋窩部位，可雙手結合。

大多數乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經后出現乳房疼痛等，應提高警惕。診斷時要結合影像學和組織病理學檢查結果，必要時可活檢行細胞學診斷。

影像學檢查乳腺的影像學檢查主要包括乳腺X線檢查、乳腺超聲以及乳腺磁共振等。

1.乳腺X線攝影乳腺疾病的最基本檢查方法，在檢出鈣化方面，具有其他影像學方法無可替代的優勢，但對致密型乳腺、近胸壁腫塊的顯示不佳，且有放射性損害，對年輕女性患者不作為首選檢查方法。

常規體位包括雙側內外側斜位及頭尾位。對常規體位顯示不佳或未包全乳腺實質者，可根據病灶位置選擇補充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。

適應證：適用于篩查性人群及診斷性患者的乳腺檢查1）無癥狀人群的篩查。

2）適齡女性篩查或其他相關檢查發現乳腺異常改變。

3）有乳腺腫塊、局部增厚、異常乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹癥狀。

4）良性病變的短期隨診。

5）乳腺癌保乳術后的隨診。

6）乳房修復重建術后。

7）引導定位及活檢。

對40歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議首先進行乳腺X線檢查。妊娠期女性通常不進行乳腺X線攝影。

診斷報告基本規范見附件１。

2.乳腺超聲超聲檢查因其簡便易行、靈活直觀、無創無輻射等特點，適用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r進行乳腺和腋窩淋巴結的檢查。乳腺超聲掃描體位常規取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。

常規超聲檢查可以早期、敏感的檢出乳腺內可疑病變，通過對病變形態、內部結構及周圍組織改變等特征的觀察，結合彩色多普勒血流成像觀察病變內血流情況，確定病變性質。超聲造影可以顯示病灶內微血管分布、走形、血流動力學差異以及病灶與周圍正常組織的關系，對于良惡性病灶的鑒別具有一定的意義。彈性成像可以評價組織硬度，對于部分乳腺病變的良惡性判斷有一定的輔助價值。

適應證1）有乳腺相關癥狀者：觸診發現乳腺腫物、乳頭溢液、乳頭內陷、局部皮膚改變等。

2）無癥狀的乳腺癌高危人群乳腺檢查。

3）作為乳腺X線篩查的補充檢查。

4）乳腺良性病變的隨訪；

乳腺癌術后隨訪；

絕經后激素替代治療隨訪等。

5）介入性超聲：超聲引導細針／空芯針穿刺活檢及術前定位等。

診斷報告基本規范見附件１。

3.乳腺磁共振成像檢查乳腺MRI檢查的優勢在于敏感度高，能顯示多病灶、多中心或雙側乳腺癌病灶，并能同時顯示腫瘤與胸壁的關系、腋窩淋巴結轉移情況等，為制訂手術方案提供更可靠的依據。缺點在于特異度中等，假陽性率高，對微小鈣化性病變顯示不滿意，此外檢查時間長、費用昂貴。不作為首選檢查方法。建議使用高場強MR設備及乳腺專用相控陣線圈，掃描體位為俯臥位，掃描序列包括T1WI序列、T2WI、增強掃描序列。

適應證1）乳腺X線攝影和超聲對病變檢出或確診困難者。

2）乳腺癌術前分期及篩查對側乳腺腫瘤。

3）評價新輔助化療療效。

4）尋找腋窩淋巴結轉移患者的原發灶。

5）乳腺癌術后鑒別治療后瘢痕與腫瘤復發。

6）評估腫塊切除術后切緣陽性患者的殘留病灶。

7）乳腺假體植入術后評價。

8）高危人群的乳腺癌篩查。

9）引導乳腺病灶的定位及活檢。

禁忌證1）體內有起搏器、外科金屬夾等鐵磁性物質及其他不得接近強磁場者。

2）具有對任何釓螯合物過敏史者。

3）幽閉恐懼癥者。

4）妊娠期婦女。

診斷報告基本規范：見附件1。

4.正電子發射計算機斷層成像根據美國國立綜合癌癥網絡指南、歐洲腫瘤內科學會指南、日本乳腺癌學會指南及中國抗癌協會指南。

PET-CT檢查適應證1）臨床局部晚期、分子分型預后差、或有癥狀可疑存在遠處轉移的患者療前分期。

2）術后患者隨訪過程中可疑出現局部復發或轉移，包括查體或常規影像檢查出現異常、腫瘤標志物升高等。關于PET-CT在乳腺癌骨轉移方面的應用，雖有臨床研究提示，其具有與骨顯像相似的靈敏度，更高的特異度，對乳腺癌骨轉移治療后病情的跟蹤優于骨顯像，但目前尚未獲得各個指南的常規推薦。

PET-CT檢查的相對禁忌證1）妊娠和哺乳期婦女。

2）嚴重心、肝、腎功能衰竭及對含碘對比劑過敏者不能行增強PET-CT檢查。

3）病情危重難以配合、不能平臥15分鐘、尿便失禁或有幽閉恐懼癥的患者。

4）顱腦轉移顱內壓增高患者。

5.骨顯像浸潤性乳腺癌治療前分期1）對于臨床Ⅰ～ⅡB期浸潤性乳腺癌患者，有局部骨痛或堿性磷酸酶升高時，可行骨顯像檢查評估是否有骨轉移。

2）臨床Ⅲ期浸潤性乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評估是否有骨轉移。

3）復發或臨床Ⅳ期乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評估是否有骨轉移。

若患者已行的FDGPET-CT檢查中明確提示有骨骼轉移，且PET及CT的部分均提示有骨骼轉移，那么骨顯像或氟化鈉PET-CT檢查可能不再需要。

隨訪若患者出現骨痛或堿性磷酸酶升高時，可行骨顯像檢查評估是否有骨轉移；

當缺乏臨床信號和癥狀提示復發時，不建議影像學的轉移篩查。

實驗室檢查1.生化檢查：早期無特異性血生化改變，晚期累及其他臟器時，可出現相應的生化指標的變化。如多發骨轉移時，可出現堿性磷酸酶升高。

2.腫瘤標志物檢測：CA15-3、CEA是乳腺癌中應用價值較高的腫瘤標志物，主要用于轉移性乳腺癌患者的病程監測。CA15-3和CEA聯合應用可顯著提高檢測腫瘤復發和轉移的敏感度。由于其對局部病變的敏感度低，且在某些良性疾病和其他器官的惡性腫瘤中也可升高，因此不適合用于乳腺癌的篩查和診斷。

三、組織病理學診斷病理學診斷是乳腺癌確診和治療的依據。規范化的乳腺癌病理診斷不僅需要提供準確的病理診斷，還需要提供正確、可靠的與乳腺癌治療方案選擇、療效預測和預后判斷相關的標志物檢測結果。進行病理學診斷時，臨床醫師需提供完整、確切的臨床情況，以及合格、足量、完整的組織標本。

標本類型及固定1.標本類型乳腺標本類型主要包括空芯針穿刺活檢標本、真空輔助活檢標本和各種手術切除標本。

2.標本固定穿刺或切除后的乳腺組織應立即固定。應選擇足夠的磷酸緩沖液配制的4%中性甲醛固定液。固定時間6～48小時為宜。對于切除標本，應將其每隔5mm切開，宜用紗布或濾紙將相鄰的組織片分隔開，以保障固定液的充分滲透和固定。固定時間12～72小時為宜。

取材及大體描述規范接受標本后，首先必須核對姓名、床位號、住院號、標本名稱及部位。

空芯針穿刺活檢標本1）大體檢查及記錄：標明穿刺組織的數目，每塊組織的大小，包括直徑和長度。

2）取材：送檢組織全部取材?？招踞槾┐袒顧z標本不宜行術中病理診斷。

真空輔助活檢標本1）大體檢查及記錄：標明活檢組織的總大小。

2）取材：送檢組織全部取材。如臨床送檢組織標記鈣化及鈣化旁，需記錄注明，并將其分別置于不同的包埋盒中。真空輔助活檢標本不宜行術中病理診斷。

乳腺腫塊切除標本1）大體檢查及記錄按外科醫師的標示確定送檢標本的部位。若未標記，應聯系外科醫師明確切除標本所在的位置。測量標本三個徑線的大??；

若帶皮膚，應測量皮膚的大小。測量腫瘤或可疑病變三個徑線的大小。記錄腫瘤或可疑病變的部位和外觀。記錄每塊組織所對應的切片總數及編號。

2）取材術中冰凍取材：沿標本長軸每隔5mm做一個切面，如有明確腫塊，在腫塊處取材。如為鈣化灶，宜對照X線攝片對可疑病變取材或按標記探針位置取材。如無明確腫塊，對可疑病變處取材常規石蠟取材：若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm，應至少每1cm取材1塊，必要時宜將病變全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，應每1cm至少取材1塊，如6cm的腫塊至少取材6塊；

如已診斷為導管原位癌，建議將病灶全部取材。乳腺實質的其他異常和皮膚均需取材。

乳腺病變保乳切除標本1）大體檢查及記錄。凍單送切緣者除外切緣檢查及記錄。

a.按外科醫師的標示確定送檢標本的部位。若未標記，應聯系外科醫師明確切除標本所在的位置。

b.測量標本三個徑線的大小，若附帶皮膚，則測量皮膚的大小。

c.根據臨床標記，正確放置標本，建議將標本各切緣涂上不同顏色的染料。待色標略干后，吸干多余的染料。

d.按從表面到基底的方向，沿標本長軸每隔5mm做一個切面，將標本平行切分為若干塊組織，并保持各塊組織的正確方向和順序。

e.仔細查找病灶，并測量腫瘤三個徑線的大??；

若為化療后標本，則測量瘤床大?。?/p>

若為局切后標本，則描述殘腔大小及有無殘留病灶。

f.測量腫瘤、瘤床或殘腔距各切緣的距離，觀察最近切緣。

g.記錄每塊組織所對應的切片編號及對應取材內容2）取材a.切緣取材冰凍單送切緣者除外切緣取材。

保乳標本切緣取材主要有2種方法：垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材。2種切緣取材方法各有優缺點。無論采取何種取材方法，建議在取材前將六處標本切緣涂上不同顏色的墨水，以便在鏡下觀察時能根據不同顏色對切緣作出準確的定位，并正確測量腫瘤和切緣的距離。保乳標本病理報告中需明確切緣狀態?！瓣栃郧芯墶笔侵改厩芯壧幱袑Ч茉话┗蚪櫺园┣址浮！瓣幮郧芯墶钡亩x并不一致，但多數指南或共識中將“墨染切緣處無腫瘤”定義為“陰性切緣”。對于切緣陰性者，建議報告切緣與腫瘤的距離，應盡量用客觀的定量描述，而不建議用主觀描述。

垂直切緣放射狀取材：根據手術醫師對保乳標本做出的方位標記，垂直于基底將標本平行切成多個薄片，觀察每個切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，大體離腫瘤較遠處的切緣抽樣取材，鏡下觀察時準確測量切緣與腫瘤的距離?！按怪鼻芯壏派錉钊〔摹钡膬烖c是能正確測量病變與切緣的距離，缺點是工作量較大，且對大體離腫瘤較遠的切緣只抽樣取材。

切緣離斷取材：

將六處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累犯情況?！扒芯夒x斷取材”的優點是取材量相對較少，能通過較少的切片對所有的切緣情況進行鏡下觀察，缺點是不能準確測量病變與切緣的距離。

b.腫瘤及周圍組織取材若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm，應沿腫瘤或可疑病變的最大切面至少每1cm取材1塊，必要時宜全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，則每1cm至少取材1塊；

如已診斷為導管原位癌，建議將病灶全部取材。若為新輔助化療后標本，則參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規范進行取材。若為手術殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。

乳腺實質的其他異常。

皮膚。

c.補充切緣取材若首次切除時為陽性切緣，需再次送檢切緣。補充切緣亦可作為單獨的標本同切除組織一同送檢。若外科醫師已對補充切緣中真正的切緣做了標記，可用染料對真正切緣處進行涂色，并垂直于標記處切緣將標本連續切開并送檢。如果標本較小，所有組織應全部送檢。

乳腺切除術1）大體檢查及記錄按正確的方向擺放標本以便識別腫瘤所在的象限：改良根治術標本可通過識別腋窩組織來正確定位。單純切除術標本，需根據外科醫師的標記來定位，若未標記方向，則與外科醫師聯系以確定標本的正確方向。建議標本的基底切緣涂上染料以便鏡下觀察切緣情況。

測量整個標本及附帶皮膚、腋窩組織的大小。描述皮膚的外觀，如有無手術切口、穿刺點、瘢痕、紅斑或水腫等。

從基底部水平切開乳頭，取乳頭水平切面組織一塊以觀察輸乳管的橫斷面，而后垂直于乳腺表面切開乳頭其他組織。描述乳頭、乳暈的外觀，如有無破潰及濕疹樣改變等。

垂直于基底將標本切成連續的薄片。

仔細查找病灶，記錄病灶所在象限位置，描述腫瘤的特征。若有明確腫塊，則測量腫瘤3個徑線的大??；

若為化療后標本，則測量瘤床大小；

若為局切后標本，則描述手術殘腔大小及有無殘留病灶。測量腫瘤、殘腔、瘤床距最近表面切緣及基底切緣的距離。

描述非腫瘤乳腺組織的情況。

將腋窩脂肪組織同標本離斷后，仔細尋找淋巴結，對規范的腋窩清掃標本宜至少找及15枚淋巴結。描述淋巴結的總數目及最大徑范圍、有無融合、有無與周圍組織粘連。注意需附帶淋巴結周圍的結締組織。

2）取材a.原發腫瘤和手術殘腔的取材若為腫瘤：送檢腫瘤的最大切面；

若腫塊或可疑病變最大徑≤5cm，應至少每1cm取材1塊，必要時宜全部取材后送檢。若標本腫塊或可疑病變最大徑＞5cm，則每1cm至少取材1塊，如已診斷為導管原位癌，應將病灶全部取材。

若為化療后瘤床：參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規范取材。

若為手術殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。

b.其余組織的異常病灶乳頭：距腫瘤最近處表面被覆皮膚；

距腫瘤最近處基底切緣，盡可能取切緣的垂直切面；

周圍象限乳腺組織每個象限代表性取材1塊。

腋窩淋巴結：若淋巴結肉眼觀察為陰性，則送檢整個淋巴結行組織學檢查；

若淋巴結肉眼陽性，則沿淋巴結最大徑剖開后取組織送檢，注意需附帶淋巴結周圍的結締組織，以識別淋巴結被膜外的腫瘤轉移灶。

前哨淋巴結活檢乳腺癌前哨淋巴結活檢已逐漸取代傳統的腋窩淋巴結清掃來評估早期乳腺癌患者的區域淋巴結情況，前哨淋巴結活檢陰性者可避免腋窩淋巴結清掃。

1）前哨淋巴結轉移灶的定義a.孤立腫瘤細胞：淋巴結中的腫瘤病灶直徑≤0.2mm：淋巴結中，或單張切片上的腫瘤細胞＜200個。AJCC定義其為pN0。目前大部分臨床乳腺癌診療指南認為ITC無臨床意義，推薦按腋窩淋巴結陰性處理。

b.微轉移：腫瘤轉移灶最大徑＞0.2mm，但不超過2mm。AJCC定義其為pN1mi。ITC與微轉移有著本質的不同，前者為pN0，后者為pN1，兩者的鑒別非常重要。本標準中推薦將前哨淋巴結間隔2mm切成若干片組織，主要目的是為了最大程度檢測出微轉移病灶。

c.宏轉移：腫瘤轉移灶最大徑＞2mm。

2）術中病理評估前哨淋巴結中術中病理評估的主要目的是檢測出淋巴結中的轉移病灶，從而進行腋窩淋巴結清掃，以避免二次手術。但目前對前哨淋巴結術中病理評估是否必要存在爭議。術中病理評估的方法主要包括術中細胞印片和術中冷凍切片。

a.術中細胞印片：將淋巴結每間隔2mm切成若干片組織，仔細檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉移灶，對每個切面行細胞印片。推薦巴氏染色和HE染色。術中細胞印片的優點是可保全整個淋巴結組織，對組織無損耗，可對淋巴結的不同切面取材，價廉，所需時間短，制作流程簡單；

缺點是在印片的高細胞背景下辨認出分散的癌細胞有一定難度。術中細胞印片有很好的診斷特異度，但其診斷敏感度受多種因素的影響。

b.術中冷凍切片：將淋巴結每間隔2mm切成若干片組織，仔細檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉移灶，每片組織制成冷凍切片行病理評估。術中冷凍切片的優點是診斷特異度好，能夠避免因假陽性而造成不必要的腋窩淋巴結清掃；

缺點是組織損耗，用時長，費用較高，且難以評估脂肪化的淋巴結等。

3）術后常規石蠟病理評估術后石蠟切片是前哨淋巴結診斷的“金標準”，可明顯減少微小轉移的漏診。但是關于如何切分淋巴結、是否需要連續切片、切多少張連續切片、連續切片之間間隔多少尚無統一意見。推薦石蠟切片方案：①將淋巴結每間隔2mm切成若干片組織；

②每片組織均包埋成石蠟組織塊；

③每個蠟塊至少切一張切片；

有條件的單位推薦連續切片，間隔150～200mm，切6個切面。

病理診斷分類、分級和分期方案1.組織學分型參見附件2，組織學分型主要依據2021和2021版世界衛生組織乳腺腫瘤分類，某些組織學類型的準確區分需行免疫組化后確定。

對乳腺浸潤性癌進行準確的組織學分型對患者的個體化治療具有非常重要的臨床意義。在NCCN乳腺癌臨床實踐指南有關乳腺浸潤性癌的術后輔助治療方案中，針對小管癌、黏液腺癌這兩類預后較好的乳腺癌，制定了與其他類型的浸潤性癌不同的內分泌治療及放化療方案，因此要嚴格掌握這些特殊類型乳腺癌的診斷標準。對于炎性乳癌這類預后較差的乳腺癌，NCCN乳腺癌臨床實踐指南也制定了有別于其他浸潤性癌的手術及術前術后輔助治療方案。過去認為髓樣癌預后較好，但目前的研究表明其轉移風險與其他高度惡性的浸潤性癌相當，其診斷重復性在不同觀察者之間的差異也很明顯。因此NCCN指南建議，對髓樣癌患者應根據其臨床和病理分期接受與浸潤性導管癌一樣的治療。某些特殊類型的乳腺癌具有較特殊的臨床特征，如浸潤性微乳頭狀癌較易出現淋巴結轉移，即使出現較少比例的浸潤性微乳頭狀癌，也應在病理報告中注明。對于混合性癌，建議報告不同腫瘤類型所占的比例，并分別報告2種成分的腫瘤分子生物標記的表達情況。

2.組織學分級浸潤性乳腺癌組織學分級是重要的預后因素，多項研究顯示在浸潤性乳腺癌中，組織學分級與預后明確相關。目前應用最廣泛的浸潤性癌病理分級系統是改良Scarff-Bloom-Richardson分級系統，根據腺管形成的比例、細胞的異型性和核分裂象計數三項重要指標，每項指標分別獨立評估，各給予1～3分，相加后根據總分將浸潤性癌劃分為高、中、低3個級別。乳腺浸潤性癌的危險評估體系中，低級別是低度危險指標，中級別和高級別是中度危險指標。

腺管分化程度的評估針對整個腫瘤，需要在低倍鏡下評估。只計數有明確中央腺腔且由有極向腫瘤細胞包繞的結構，以腺管/腫瘤區域的百分比表示。

細胞核多形性的評估要選取多形性最顯著的區域。該項評估參考周圍正常乳腺上皮細胞的核大小、形狀和核仁大小。當周邊缺乏正常細胞時，可用淋巴細胞作為參照。當細胞核與周圍正常上皮細胞的大小和形狀相似、染色質均勻分布時，視為1分；

當細胞核比正常細胞大，形狀和大小有中等程度差異，可見單個核仁時，視為2分；

當細胞核的大小有顯著差異，核仁顯著，可見多個核仁時應視為3分。

只計數明確的核分裂象，不計數核濃染和核碎屑。核分裂象計數區域必須要根據顯微鏡高倍視野的直徑進行校正。核分裂象計數要選取增殖最活躍的區域，一般常見于腫瘤邊緣，如果存在腫瘤中的異質性，要選擇核分裂象多的區域。

乳腺導管原位癌的分級對于導管原位癌，病理報告中應該包括分級，并建議報告是否存在壞死，組織學結構、病變大小或范圍、切緣狀況。目前乳腺原位癌的分級主要是細胞核分級，診斷標準如下低核級導管原位癌：由小而一致的癌細胞組成，呈僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或實體狀結構。細胞核大小一致，染色質均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。

中核級導管原位癌：形態介于低級別和高級別導管原位癌之間，細胞的大小、形狀、極性有輕-中等差異。染色質粗細不等，可見核仁，核分裂象可見，可出現點狀壞死或粉刺樣壞死。

高核級導管原位癌：由高度不典型的細胞組成，形成微乳頭狀、篩狀或實體狀。細胞核多形性明顯，缺乏極性排列，染色質粗凝塊狀，核仁明顯，核分裂象較多。管腔內常出現伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死。但腔內壞死不是診斷高級別導管原位癌的必要條件，有時導管壁襯覆單層細胞，但細胞高度異型，也可以診斷為高級別導管原位癌。

3.乳腺癌的分期方案參見附件4。腫瘤分期包括了腫瘤的大小、累及范圍、淋巴結轉移和遠處轉移情況。正確的腫瘤分期是指導患者個體化治療決策的基礎。乳腺癌患者要進行臨床分期和病理分期。

第8版AJCC乳腺癌分期對腫瘤大小的測量做出了詳盡的規定。腫瘤大小的測量有多種方法，包括臨床體檢、影像學評估、病理大體測量和顯微鏡下測量。乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤癌的大小。由于體檢、影像學及大體檢查均無法區分浸潤性癌和導管內癌，因此顯微鏡下測量應該是最準確的測量方式。如果浸潤性癌范圍較大，無法用1個蠟塊全部包埋，則以巨檢時的腫瘤大小為準。若浸潤性癌病灶局限，可以用1個蠟塊全部包埋，則腫瘤大小以顯微鏡下測量的大小為準。①如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌2種成分，腫瘤的大小應該以浸潤性成分的測量值為準。②原位癌伴微浸潤：出現微浸潤時，應在報告中注明，并測量微浸潤灶最大徑；

如為多灶微浸潤，浸潤灶大小不能累加，需在報告中注明多灶微浸潤，并測量最大浸潤灶的最大徑。③對于肉眼能確定的發生于同一象限的2個以上多個腫瘤病灶，應在病理報告中注明為多灶性腫瘤，并分別測量大小。④對于肉眼能確定的發生于不同象限的2個以上多個腫瘤病灶，應在病理報告中注明為多中心性腫瘤，并分別測量大小。如果腫瘤組織完全由導管原位癌組成，應盡量測量其范圍。淋巴結狀態是決定乳腺癌患者治療和預后的重要因素，對于淋巴結轉移數位于分期臨界值附近時，要特別仔細觀察淋巴結的轉移數目，從而做出準確的pN分期。

新輔助治療后標本的分期需結合臨床檢查、影像學檢查和病理檢查信息，根據手術切除標本的情況對治療后的yT和yN進行判定。

4.免疫組化和腫瘤分子病理檢測及其質量控制應對所有乳腺浸潤性癌病例進行ER、PR、HER2免疫組化染色，HER22+病例應進一步行原位雜交檢測。評估ER、PR狀態的意義在于確認內分泌治療獲益的患者群體以及預測預后，ER和PR陽性患者可采用他莫昔芬和芳香化酶抑制劑等內分泌治療。ER、PR的規范化病理報告需要報告陽性細胞強度和百分比。ER及PR陽性定義：≥1%的陽性染色腫瘤細胞。評估HER2狀態的意義在于確認適合HER2靶向治療的患者群體以及預測預后。HER2陽性定義：經免疫組織化學檢測，超過10%的細胞出現完整胞膜強著色和原位雜交檢測到HER2基因擴增。ER、PR檢測參考《中國乳腺癌ER、PR檢測指南》。HER2檢測參考《中國乳腺癌HER2檢測指南》。

Ki-67增殖指數在乳腺癌治療方案選擇和預后評估上起著越來越重要的作用，應對所有乳腺浸潤性癌病例進行Ki-67檢測，并對癌細胞中陽性染色細胞所占的百分比進行報告。對于Ki-67計數，目前尚缺乏相關共識。建議按下述方法進行計數。首先在低倍鏡下評估整張切片，觀察陽性細胞分布是否均勻。①若腫瘤細胞中陽性細胞分布較均勻，可隨機選取3個或3個以上浸潤性癌高倍視野計數，得出一個平均的Ki-67增殖指數。②若腫瘤細胞中陽性細胞分布不均勻，出現明顯的Ki-67增殖指數高表達區域。主要有2種情況：在腫瘤組織邊緣與正常組織交界處出現hotspot，而腫瘤組織內Ki-67增殖指數相對較低，推薦選取腫瘤邊緣區域hotspot≥3個浸潤性癌高倍視野進行Ki-67增殖指數評估；

在腫瘤組織內出現hotspot，可對整張切片的Ki-67增殖指數進行平均評估，選取視野時應包括hotspot區域在內的≥3個浸潤性癌高倍視野。當Ki-67增殖指數介于10%～30%的臨界值范圍時，建議盡量評估500個以上的浸潤性癌細胞，以提高結果的準確度。

開展乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實驗室應建立完整有效的內部質量控制，不具備檢測條件的單位應妥善地保存好標本，以供具有相關資質的病理實驗室進行檢測。

具有合格資質的病理實驗室應滿足以下條件。

應建立完善的標準操作程序，并嚴格遵照執行，做好每次檢測情況的記錄和存檔工作。應開展同一組織不同批次染色結果的重復性分析。檢測相關的儀器和設備應定期維護、校驗。任何操作程序和試劑變化均應重新進行嚴格的驗證。

從事乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實驗技術人員和病理醫師應定期進行必要的培訓、資格考核和能力評估。

實驗室外部質控可通過參加有關外部質控活動來實現。外部質控的陽性和陰性符合率應達到90%以上。外部質控活動推薦每年參加1～2次。

5.病理報告內容及規范乳腺浸潤性癌的病理報告應包括與患者治療和預后相關的所有內容，如腫瘤大小、組織學類型、組織學分級、有無并存的導管原位癌、有無脈管侵犯、切緣和淋巴結情況等。還應包括ER、PR、HER2、Ki-67等指標的檢測情況。若為治療后乳腺癌標本，則應對治療后反應進行病理評估。導管原位癌的病理診斷報告應報告核級別和有無壞死、手術切緣情況以及ER和PR表達情況。對癌旁良性病變，宜明確報告病變名稱或類型。對保乳標本的評價宜包括大體檢查及顯微鏡觀察中腫瘤距切緣最近處的距離、若切緣陽性，應注明切緣處腫瘤的類型。淋巴管/血管侵犯需要與乳腺癌標本中經常出現的組織收縮引起的腔隙鑒別。相對而言，收縮腔隙在腫瘤組織內更常見，而在腫瘤主體周圍尋找脈管侵犯更可靠。

四、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導管內乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥、乳腺結核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤以及其他部位原發腫瘤轉移到乳腺的繼發性乳腺惡性腫瘤進行鑒別診斷。鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，并結合影像學檢查，最后還需要細胞學和病理組織學檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進行外科手術活檢行病理組織學診斷，在有條件的醫院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學檢查定位病灶進行穿刺，或在乳腺X線技術引導下放置金屬定位線，再經外科切除活檢明確診斷。

少數乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導管擴張、乳汁潴留、導管內乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫院可借助乳頭溢液細胞學涂片查找癌細胞，通過乳管內鏡檢查，了解乳管內有無占位性病變，需要時再經活檢明確診斷。

五、治療治療原則乳腺癌應采用綜合治療的原則，根據腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，聯合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質量。

1.非浸潤性乳腺癌的治療小葉原位癌經典型LCIS中的小葉內終末導管或腺泡呈實性膨大，其中充滿均勻一致的腫瘤細胞。腫瘤細胞體積小而一致，黏附性差。細胞核呈圓形或卵圓形，染色質均勻，核仁不明顯。細胞質淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡致細胞核偏位呈印戒細胞樣，細胞質也可透亮。LCIS包括多種亞型：多形性型、旺熾型、透明型、肌樣細胞型等。其中較為重要的是多形性亞型。多形性LCIS中的腫瘤細胞黏附性差，細胞核顯著增大，有明顯的多形性，可有顯著的核仁和核分裂象，有時可見粉刺樣壞死或鈣化，需與高級別DCIS相鑒別。非典型性小葉增生和LCIS在形態學上具有相似之處，但累犯終末導管小葉單位的程度不同。當TDLU單位中≥50%的腺泡被診斷性細胞所充滿并擴張時可診斷為LCIS，小于50%時則診斷為ALH。根據AJCC，將LCIS當做乳腺良性病變，然而專家團認為仍需謹慎適用，推薦對非經典型LCIS需積極處理。

LCIS發展為浸潤性癌的風險相對較小，具有癌變間期長、雙側乳房和多個象限發病的特點。一些研究發現，在診斷為ALH和LCIS的婦女中，終生發生癌變的概率為5%～32%，平均癌變率為8%。LCIS癌變發生于雙側乳房的機會均等，而不僅僅局限于原發LCIS部位。多數觀點認為，LCIS是癌變的危險因素，有些研究則認為LCIS是癌前病變。有研究顯示，LCIS多數進展為浸潤性小葉癌，但是也可進展為浸潤性導管癌。這是一個值得重視的癌前病變，對其治療需要更有效而確切的方法。

LCIS可無任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹及皮膚改變等體征，有時僅有類似增生樣改變。依據中國女性乳腺特點，應完善乳腺X線、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI；

擬行保乳手術患者，術前必須行乳腺X線檢查檢查。在乳腺X線檢查發現有鈣化、腫塊、結構紊亂后，其通過穿刺活檢或開放活檢均可被診斷。如穿刺活檢提示為經典型LCIS患者，則可以進行常規的影像學隨訪而不行開放活檢。若穿刺活檢提示為多形性LCIS或穿刺結果與影像學檢查不符，需行開放活檢以除外DCIS及浸潤癌。LCIS亦有因其他乳房病變進行手術活檢時發現。典型的LCIS與低級別的DCIS很相似，可采用E-鈣黏蛋白及P120免疫組織化學染色來鑒別。

小葉原位癌：如果行廣泛切除后，絕經前可予他莫昔芬治療5年；

絕經后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；

若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術，視情況進行乳房重建。

導管原位癌DCIS又稱導管內癌，為非浸潤性癌，多數發生于TDLU，也可發生于大導管，是局限于乳腺導管內的原位癌。典型的DCIS在乳腺X線檢查上多表現為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現為細小點樣、線狀、分支狀鈣化等。在實際工作中，多采用以核分級為基礎，兼顧壞死、核分裂象及組織結構的分級模式，將DCIS分為3級，即低級別、中級別和高級別。高級別DCIS往往由較大的多形性細胞構成，核仁明顯、核分裂象常見。管腔內常出現伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死，但腔內壞死不是診斷高級別DCIS的必要條件。低級別DCIS由小的單形性細胞組成，細胞核圓形，大小一致，染色質均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。腫瘤細胞排列成僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或實體狀。中級別DCIS結構表現多樣，細胞異型性介于高級別和低級別DCIS之間。

DCIS可能是浸潤性導管癌的前驅病變，DCIS不經治療最終可能會發展為IDC。對最初誤診為良性病變而導致未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進展為IDC的比例為14%~53%。

依據中國女性乳腺特點，應完善乳腺X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI。擬行保乳手術的患者，術前必須行乳腺X線檢查診斷。至少有90%的DCIS是在乳腺X線檢查篩查中被發現，多數表現為微小鈣化灶，部分表現為微小鈣化灶伴腫塊影或致密影，約10%患者有可觸及的腫塊，約6%患者乳腺X線檢查表現為假陰性。DCIS的典型MRI表現為沿導管分布的導管樣或段樣成簇小環狀強化，也可表現為局灶性、區域性或彌漫性強化，孤立性或多發性腫塊。超聲下DCIS多表現為邊界不清的腫塊，內部呈低回聲，腫塊內多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內血流多較豐富。空芯針穿刺活檢及開放活檢都是獲取DCIS組織學診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS患者，可選擇開放活檢以明確有無浸潤癌。在穿刺結果為DCIS患者中，25%有IDC成分；

在穿刺結果為LCIS患者中，開放活檢后有17%~27%病理升級為DCIS或浸潤性癌。因此建議穿刺活檢后行開放活檢。DCIS的病理診斷，推薦完整取材、規范取材。

1）局部擴大切除并全乳放射治療。

2）全乳切除，視情況進行前哨淋巴結活檢和乳房重建。

對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據或者未證實存在腫瘤轉移時，不建議行全腋窩淋巴結清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進行手術時被發現為浸潤性癌，應按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據手術活檢結果。

3）以下情形考慮采用他莫昔芬治療5年以降低保乳手術后同側乳腺癌復發風險。

①接受保乳手術加放療的患者，尤其是ER陽性的DCIS患者；

ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療效果尚不確定。

②對于接受全乳切除術的DCIS患者術后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來降低對側乳腺癌風險，但需權衡化學預防的臨床獲益與不良反應。

2.浸潤性乳腺癌的治療保乳手術加放射治療。

乳腺癌全乳切除聯合腋窩淋巴結清掃手術，視情況進行乳房重建。

全乳切除并前哨淋巴結活檢，視情況進行乳房重建。

老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進行內分泌治療，視情況做前哨淋巴結活檢。

手術治療1.手術治療原則乳腺癌手術范圍包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分。乳腺手術有腫瘤擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結可行前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結狀況。選擇手術術式應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。

2.乳腺手術乳房切除手術適應證：TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術禁忌，患者不具備實施保乳手術條件或不同意接受保留乳房手術；

局部進展期或伴有遠處轉移的患者，經全身治療后降期，亦可選擇全乳切除術。Halsted傳統根治術中采用的乳房切除術需同時切除胸大小肌，創傷大，并發癥發生率高，目前已被改良根治術所取代。其切除范圍包括上至鎖骨下、下至腹直肌前鞘、內至胸骨旁、外至背闊肌的解剖邊界內，連同胸大肌筋膜完整切除乳腺組織及乳頭乳暈復合體，只有當胸肌受累時才需切除部分或全部胸肌。部分學者認為可保留胸大肌筋膜，尤其是需要進行術中即刻假體/擴張器重建時。

目前的乳房切除術已由改良根治術發展為保留皮膚的乳房切除+乳腺重建手術，兩者治療效果類似，但后者美容效果更好。此外，保留乳頭乳暈的乳房切除術在臨床上的應用也日趨廣泛，但還缺乏長期研究數據，需進一步完善患者選擇問題。

保留乳房手術嚴格掌握保乳手術適應證。實施保乳手術的醫療單位應具備保乳手術切緣的組織學檢查設備與技術，保證切緣陰性；

保乳術后放射治療的設備與技術。保留乳房手術后美容效果評價標準見附件7。

保乳手術適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果、同時可接受術后輔助放療的患者。年輕不作為保乳手術的禁忌，≤35歲的患者有相對高的復發和再發乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。

保乳手術的絕對禁忌證包括病變廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，且難以達到切緣陰性或理想外形；

T4期乳腺癌，包括侵犯皮膚、胸壁及炎性乳腺癌；

腫瘤經局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；

妊娠期乳腺癌，預估術后放療無法等到分娩后者；

患者拒絕行保留乳房手術。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于3cm和累及皮膚的活動性結締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡等。

3.腋窩淋巴結的外科手術處理腋窩淋巴結是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。

乳腺癌前哨淋巴結活檢。前哨淋巴結活檢具有創傷小且相關并發癥少等優點，是指對最早接受乳腺癌區域淋巴引流和發生腫瘤轉移的1個淋巴結進行切除活檢，以評估腋窩淋巴結狀態，NCCN乳腺癌臨床實踐指南推薦臨床腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌患者選擇SLNB作為腋窩淋巴結處理的優選手術方式。在前哨淋巴結活檢手術前，需進行前哨淋巴結示蹤，目前SLNB常用的示蹤方法有染料法、核素法、染料聯合核素法及熒光示蹤法，運用最廣泛的示蹤方法為藍染法聯合核素法。SLNB技術能夠準確的進行乳腺癌腋窩淋巴結分期，對于臨床檢查腋窩淋巴結無明確轉移的患者，進行SLNB后，淋巴結陰性的患者可以免除腋窩淋巴結清掃，以減少上肢水腫等并發癥的發生；

若前哨淋巴結活檢陽性，可進行腋窩淋巴結清掃。

腋窩淋巴結清掃。腋窩淋巴結清掃的指征包括：①臨床腋窩淋巴結陽性且經穿刺/手術活檢證實有轉移的患者；

②前哨淋巴結陽性，且不符合ACOSOGZ0011入組標準的患者如T3、超過2枚前哨陽性以及需全部乳腺切除者；

③近期不充分的腋窩淋巴結清掃；

④前哨淋巴結驗證試驗；

⑤前哨淋巴結活檢失?。?/p>

⑥前哨淋巴結活檢發現臨床可疑的淋巴結；

⑦T4；

⑧不能施行前哨淋巴結活檢；

⑨前哨淋巴結活檢后腋窩復發。

通常情況下，腋窩淋巴結清掃范圍應包括背闊肌前緣至胸小肌外側緣、胸小肌外側緣至胸小肌內側緣的所有淋巴結。清掃腋窩淋巴結要求在10個以上，以保證能真實地反映腋窩淋巴結的狀況。只有當LevelⅠ～Ⅱ明顯轉移或者LevelⅢ探及增大轉移的淋巴結時才需進行Ⅰ～Ⅲ水平的全腋窩淋巴結清掃。

4.乳房修復與重建乳腺癌改良根治手術后的乳房缺損與保乳術后的乳房畸形均需要整形外科進行再造和修復，且已成為乳腺癌完整治療方案中不可或缺的一個重要組成部分。乳房再造提高術后患者的生活質量及心理滿意度。我國乳房再造的數量逐年增加，方法越來越完善，乳房再造的理念和意識被越來越多的腫瘤外科醫師所認識和接受。

乳房再造的腫瘤學安全性是肯定的。是否行乳房再造、再造的時機及再造方式不影響乳腺癌患者術后的生存率和生存時間。乳房再造對外科手術或腫瘤復發、轉移的檢出沒有影響。

正常情況下，乳房再造不影響術后化療的進行。除非即刻再造術后出現較嚴重并發癥，否則不會對化療的臨床應用及治療效果造成顯著影響。即刻乳房再造術后輔助化療不會增加再造術后并發癥發生率，不會降低即刻乳房再造成功率，不會影響傷口愈合，也不會影響再造效果。但新輔助化療會增加即刻乳房再造術后皮瓣感染及壞死的發生率。化療可造成人體免疫功能下降、抗感染能力降低，化療期間不適合做任何乳房再造手術。

無論自體組織再造，還是假體再造，均不是放射治療的禁忌證，也不會對放療效果產生明顯影響。即刻乳房再造增加了術后放療野設計的技術難度，但周密設計的放療方案不影響放療效果。放療會影響再造的遠期美學滿意度及總體滿意度。

乳腺癌切除乳房再造的基本原則如下。

必須將腫瘤治療放在首位。乳房再造的任何整形外科治療都不應推遲乳腺癌輔助治療的時間，不應影響乳腺癌輔助治療的進行。

必須將乳房再造納入乳腺癌的整個治療方案，醫師有義務告知患者有選擇進行乳房再造的權利。

在乳腺切除過程中，應在不違反腫瘤學原則的前提下，盡可能保留乳房的皮膚、皮下組織以及重要的美學結構，最大限度地為乳房再造保留條件，提高再造乳房美學效果和患者滿意度。

乳腺癌的治療應當在多學科團隊合作框架下進行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核醫學科、免疫科等。

乳房再造的術前檢查、評估和教育：術前應對患者的條件進行檢測與評估，分析腫瘤學情況、內科情況、組織條件、對側乳房情況等，綜合這些條件選擇創傷小、手術簡化、費用少、并發癥發生率低且效果良好的手術方案。

禁忌行乳房再造的乳腺癌類型與分期：Ⅳ期浸潤性乳腺癌、復發轉移性乳腺癌。通常認為放化療期間、放療后半年內禁行乳房再造，對于接受過放療或準備進行放療的患者，應謹慎選擇乳房再造的時機和手術方式。嚴重肥胖和吸煙、嚴重內科疾病、外周血管疾病都是術后出現并發癥的重要風險因素，是乳房再造術的相對禁忌證。

治療周期及費用：①乳房再造是一個序列化的治療，通常需要多次手術才能達到理想的效果。采用組織擴張法進行乳房再造。②即刻乳房再造在總體治療時間和費用上較二期乳房再造具有優勢。

乳房再造的基本方法：包括皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。皮膚覆蓋的再造方法包括組織擴張和自體皮瓣移植等，乳房體積的再造方法包括：應用假體、皮瓣組織瓣移植、游離自體脂肪移植等。自體組織乳房再造常用的皮瓣包括：背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等。

隨訪時間：乳房再造的隨訪時間應從術后開始，至術后5年以上，根據乳房再造方式不同，定期進行隨訪。觀察指標：包括乳腺癌的腫瘤學隨訪、乳房外形與對稱性、切口瘢痕、供區功能、假體完整性、包膜攣縮、其他并發癥。必要時還應包括心理變化、生活質量變化等。檢查項目：腫瘤學檢查、乳房體表測量值、照相、供區運動功能測定、乳房假體包膜攣縮分級，必要時行超聲、磁共振等特殊檢查。建議指導：乳房再造術后，應給患者進行詳細的術后指導，包括日常注意事項、運動、腫瘤學檢查、復查時間等。

放射治療1.早期乳腺癌保乳術后放射治療適應證原則上，所有接受保乳手術的患者均需接受放射治療。對年齡70歲、乳腺腫瘤≤2cm、無淋巴結轉移、ER受體陽性、能接受規范內分泌治療的女性患者，可以考慮省略保乳術后放療。

照射范圍1）在有條件的單位，對經嚴格選擇的低?；颊?，可以考慮行部分乳腺照射，具體的患者選擇標準及治療方式參見“1.部分乳腺照射”章節。

2）腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢未發現淋巴結轉移的患者，照射范圍為患側乳腺。

3）前哨淋巴結活檢發現淋巴結微轉移，或轉移淋巴結1～2個，未行淋巴結清掃的患者，可考慮行全乳腺高切線野放療。預測非前哨淋巴結轉移風險＞30%者，則應考慮照射全乳腺+腋窩+/-鎖骨上淋巴引流區。

4）接受腋窩淋巴結清掃且淋巴結轉移1～3個的患者，照射范圍需包括患側乳腺及鎖骨上/下淋巴引流區。但對其中的無任何高危復發因素，即年齡≥50歲、腫瘤分級Ⅰ～Ⅱ級、無脈管瘤栓、腋窩淋巴結陽性比例＜20%、激素受體陽性的患者，可考慮只行患側乳腺照射。

5）接受腋窩淋巴結清掃且淋巴結轉移≥4個的患者，照射靶區需包括患側乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區。

6）對腋窩淋巴結轉移1～3個，且腫瘤位于內象限，或腋窩淋巴結轉移≥4個的患者，在保證心肺安全的前提下，可考慮將內乳引流區包括在照射范圍內。

7）腋窩前哨淋巴結轉移≥3個而未做腋窩淋巴結清掃者，照射靶區需包括患側乳房，腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區。

8）對接受全乳放療的患者，原則上均推薦進行乳腺瘤床加量，特別是切緣陽性，或≤50歲，或51～70歲且高分級患者。對于DCIS則為年齡≤50歲，核分級為高級別，切緣陽性或者陰性切緣≤2mm患者建議瘤床加量。對低?；颊撸缒挲g＞70歲，且中低級別，且激素受體陽性且有足夠的陰性切緣患者，可考慮省略瘤床加量。

照射技術保乳術后放療可以通過三維適形放療、固定野或旋轉調強等照射技術進行。無論采取何種技術，推薦采用CT定位并勾畫靶區，將CT圖像導入三維計劃治療系統上進行計劃評估，以準確評估靶區及危及器官的劑量分布。CT定位時，應采用鉛絲標記患側乳腺外輪廓及乳腺原發灶手術瘢痕，以利于確定全乳腺及瘤床補量照射范圍。呼吸控制技術，如深吸氣屏氣、俯臥定位等，可能進一步降低正常器官，主要是心肺的照射劑量，推薦在有條件的單位中開展。

與二維放療相比，三維適形及調強照射有助于改善靶區內的劑量均勻性，降低正常組織的受照劑量，更好的處理乳腺與區域淋巴結照射野的銜接，在乳腺體積大、需要進行區域淋巴結照射的情況下更有優勢，但增加了計劃設計的復雜程度。推薦根據患者的病情、照射范圍及合并癥情況等個體化的選擇照射技術。

乳腺瘤床補量可采用術中放療、組織間插植、電子線或X線外照射等方式實現。推薦外科醫師在腫瘤切緣放置鈦夾，為瘤床補量提供參照。

照射劑量及分割模式推薦的全乳+/-區域淋巴結的照射劑量為50Gy/2Gy/25f。外照射瘤床補量可序貫于全乳放療后，序貫照射劑量：10-16Gy/2Gy/5～8f。在有經驗的單位，可以考慮瘤床同步加量照射，如瘤床同步照射劑量：60Gy/2.4Gy/25f。對僅行全乳照射的患者，推薦可給予大分割放療：40Gy/15f或42.5Gy/16f。在有經驗的單位，也可采用43.5Gy/15f/3w的分割模式。外照射瘤床補量序貫于全乳大分割放療后，可采用常規分割模式：10～16Gy/2Gy/5～8f或大分割模式10-12.5Gy/4～5f。在有經驗的單位，也可采用大分割序貫補量模式：8.7Gy/3f。推薦開展針對瘤床同步大分割加量模式的臨床研究，如瘤床同步照射劑量：49.5Gy/15f。

在有經驗的單位，對于行全乳+區域淋巴結照射的患者，可考慮采用大分割照射模式，照射劑量與全乳大分割照射相同。

部分乳腺照射數項研究提示，在低危乳腺癌保乳術后患者中，部分乳腺照射可能獲得與全乳照射相同的療效。鑒于不同研究的入組人群、部分乳腺照射技術不同，且缺乏長期隨訪結果，推薦針對此問題開展更多高質量的臨床研究。

除臨床研究外，在有經驗的單位中，在符合以下條件的乳腺癌保乳術后患者中，可考慮行部分乳腺照射：①年齡≥50歲；

乳腺浸潤性導管癌單灶病變且腫瘤直徑≤2cm；

手術切緣陰性≥2mm；

經腋窩清掃或前哨淋巴結活檢證實無腋窩淋巴結轉移；

無脈管瘤栓；

且ER受體陽性。②低中級別導管內癌；

且腫瘤直徑≤2cm；

手術切緣陰性≥3mm。

部分乳腺照射可以通過術中放療、近距離插植或外照射進行。照射范圍為乳腺瘤床。推薦的照射劑量包括：術中放療：20Gy，單次完成；

近距離插植：34Gy/3.4Gy/10f每日2次，間隔至少6小時，總治療時間5天，或者其他等效生物分割劑量模式；

外照射：38.5Gy/10f，bid，5天完成。RAPID研究的隨訪結果提示，外照射這種分割方式進行部分乳腺放療的晚期美容效果相對較差，考慮到國內加速器相對不足的實際情況，也可采用38.5Gy/10fqd，或40Gy/10fqd的照射模式。

2.改良根治術后放射治療適應證符合以下任一條件的改良根治術后患者，應考慮給予術后輔助放療1）原發腫瘤最大直徑5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。

2）腋窩淋巴結轉移≥4個；

或存在鎖骨上或內乳淋巴結轉移。

3）原發腫瘤分期T1～2且腋窩淋巴結轉移1-3個的患者，推薦在改良根治術后接受放射治療。但對其中的無明顯高危復發因素，即年齡≥50歲、腫瘤分級Ⅰ～Ⅱ級、無脈管瘤栓、腋窩淋巴結轉移數1～2個、激素受體陽性的患者，可考慮省略放療。

4）對改良根治術前接受新輔助化療的患者，術后放療指證參見“三、1.新輔助化療后術后放射治療”章節。

照射范圍1）需要接受改良根治術后放療的患者，照射范圍應包括胸壁及鎖骨上下區。

2）對腋窩淋巴結轉移1～3個，且腫瘤位于內象限；

或腋窩淋巴結轉移≥4個的患者，在保證心肺安全的前提下，可考慮將內乳引流區包括在照射范圍內。

3）對腋窩淋巴結清掃徹底的患者，放療靶區不推薦包括患側腋窩；

對前哨淋巴結活檢后發現淋巴結轉移，但未行腋窩清掃或腋窩清掃不徹底的患者，放療靶區應考慮包括腋窩。

照射技術改良根治術后放療可以通過二維照射、三維適形放療、固定野或旋轉調強等照射技術進行。無論采取何種技術，均推薦采用CT定位并勾畫靶區及危及器官，將CT圖像導入三維計劃治療系統上進行個體化計劃評估，以準確評估靶區及危及器官的劑量分布。同時，無論采取何種照射技術，應注意在胸壁表面增加組織補償物，以確保足夠的皮膚劑量。

可參照傳統二維照射方式設計照射野，如：鎖骨上照射可采用單前野或前后對穿野照射，內乳淋巴引流區可采用電子線野照射，但要求鎖骨上、內乳區90%的靶體積應達到90%的照射劑量。胸壁可采用切線野或電子線野照射，采用電子線照射時，照射范圍可參照傳統二維布野方式，包全手術疤痕和游離皮瓣范圍。

與二維放療相比，三維適形及調強放療有助于保證靶區達到處方劑量、改善靶區內的劑量均勻性，降低正常組織的受照劑量，更好的處理胸壁與區域淋巴結照射野的銜接，個體化地治療患者，但增加了計劃設計的復雜程度。推薦根據患者的病情、照射范圍及合并癥情況等個體化的選擇照射技術。采用適形調強放療時，應準確勾畫靶區，確保心肺安全，不顯著增加其他正常器官，如甲狀腺、健側乳腺、患側肩關節等的受照劑量。

照射劑量及分割模式推薦的改良根治術后的射劑量為50Gy/2Gy/25f。在有經驗的單位，可考慮給予大分割放療：40～43.5Gy/15f/3w。

放射治療與全身治療的時序安排對于有輔助化療指征的患者，術后放射治療應該在完成輔助化療后開展；

如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術后8周內開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認左心室射血分數大于50%，同時盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側為左側。輔助內分泌治療可以與術后放射治療同期開展。

3.特殊情況下的放射治療新輔助化療后術后放射治療新輔助化療后放射治療指證及照射范圍應參照化療前及術后的腫瘤分期決定，并參考患者的年齡和腫瘤特征。照射技術及劑量與未接受新輔助化療的患者相同。

對新輔助化療后接受保乳手術的患者，均應接受術后全乳放療。對新輔助化療前cN2～3或術后病理證實存在腋窩淋巴結轉移的患者，放療范圍還應包括鎖骨上下區+/-內乳淋巴結引流區。

對新輔助化療后接受改良根治術的患者，如新輔助化療前臨床分期III期術后病理證實存在腋窩淋巴結轉移，均應接受術后輔助放療。放療范圍包括胸壁+鎖骨上/下區+/-內乳淋巴結引流區。

乳腺重建術后放射治療鑒于放療顯著增加植入物包膜攣縮、破裂的風險，影響乳腺自體或異體重建術后的美容效果，對預計需要接受改良根治術后放療的患者，放療專業醫師應在術前即參與其重建術式選擇的決策過程。

對于接受自體重建的患者，推薦自體重建手術在放療后進行。對于接受假體植入的患者，可采用同期擴張器植入，后期更換永久假體的手術模式，放療在永久性假體植入前進行。

接受乳腺重建術的患者，其術后放療指證、放療范圍及劑量與未接受乳腺重建術的改良根治術后患者相同，可參照“2.改良根治術后放射治療”章節。對放療時已行乳腺重建的患者，推薦采用調強放療技術，以更好的保證靶區內劑量分布的均勻性，避免對植入物的高劑量照射。

局部區域復發后的放射治療胸壁和鎖骨上淋巴引流區是乳腺癌根治術或改良根治術后復發最常見的部位。胸壁單個復發原則上手術切除腫瘤后進行放射治療；

若手術無法切除，應先進行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應包括全部胸壁和鎖骨上/下區域。鎖骨上復發的患者如既往未進行術后放射治療，照射靶區需包括患側全胸壁及鎖骨上淋巴引流區。如腋窩或內乳淋巴結無復發，無需預防性照射腋窩和內乳區。預防部位的放射治療劑量為DT45～50Gy/25f/5w，復發部位縮野補量至DT60～66Gy/30～33f/6～6.5w。既往做過放射治療的復發患者，需要參考腫瘤復發間隔時間、首程放療的劑量范圍和副反應程度、以及再程放療的可能療效和副反應，來決定是否進行再程放療。再程放療時，僅照射復發腫瘤部位，不推薦大范圍預防照射。

局部區域復發患者在治療前需取得復發灶的細胞學或組織學診斷。

化療1.乳腺癌輔助化療對患者基本情況、腫瘤特點、治療手段進行綜合分析，醫師根據治療的耐受性、術后復發風險、腫瘤分子分型和治療敏感度選擇相應治療，并權衡治療給患者帶來的風險-受益，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療。乳腺癌術后復發風險的分層見附件8；

乳腺癌分子分型的判定見附件9。

適應證1）腋窩淋巴結陽性。

2）對淋巴結轉移數目較少的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其他多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療。

3）對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發風險因素的患者。

相對禁忌證1）妊娠期：妊娠早、中期患者應慎重選擇化療。

2）年老體弱且伴有嚴重內臟器質性病變患者。

輔助化療方案的選擇1）首選含蒽環類藥物聯合或序貫化療方案，常用的有：①以蒽環類為主的方案，如CAF、AC、FEC方案。雖然吡柔比星在歐美少有大規模的循證醫學證據，但在我國臨床實踐中，可用吡柔比星代替多柔比星。②蒽環類與紫杉類聯合方案，例如TAC。③蒽環類與紫杉類序貫方案，例如AC→T/P或FEC→T。

2）不含蒽環類的聯合化療方案，適用于老年、低復發風險、存在蒽環類禁忌或不能耐受的患者，常用TC方案。

3）一般根據術后復發風險，選擇不同的輔助化療方案。高危患者，傾向于選擇含蒽環和紫杉的方案，例如：AC-T、FEC-T、TAC、密集化療AC-P等；

中?；颊?，傾向于單含蒽環或單含紫杉的方案，例如：CAF、CEF、TC等；

需要化療的低危患者，可選擇4-6周期的單含蒽環或非蒽環方案，例如AC、EC、TC等。

4）三陰性乳腺癌，除部分腫瘤負荷較小的患者外，一般推薦AC-T的化療方案，劑量密集型AC-T方案可優選用于部分可耐受的三陰性乳腺癌患者。大多數Lumina1B乳腺癌患者需要接受術后輔助化療，方案應包含蒽環和紫杉類。LuminalA型乳腺癌對化療反應較差，如淋巴結1-3個陽性可選擇4～6周期的AC或TC方案，但對淋巴結轉移≥4個的高?；颊?，可推薦AC-T方案。

注意事項1）早期乳腺癌輔助化療的目的是爭取治愈，所以強調標準、規范的化療。

2）化療時應注意化療藥物的給藥順序、輸注時間和劑量強度，嚴格按照藥品說明和配伍禁忌使用。

3）根據患者的復發風險、耐受程度、患者意愿及循證醫學證據選擇化療方案，并制定預防嘔吐、骨髓抑制的支持方案4）不同化療方案的周期數不同，一般為4～8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療。

5）輔助化療一般不與內分泌治療或放療同時進行，化療結束后再開始內分泌治療，放療與內分泌治療可先后或同時進行。

6）一般推薦首次給藥劑量應按推薦劑量使用，若有特殊情況需調整時，通常不低于推薦劑量的85％，后續給藥劑量應根據患者的具體情況和初始治療后的不良反應，可以1次下調20％～25％。每個輔助化療方案一般僅允許劑量下調2次。

7）激素受體陰性的絕經前患者，在輔助化療期間可考慮使用卵巢功能抑制藥物保護患者的卵巢功能。推薦化療前1～2周給藥，化療結束后2周給予最后一劑藥物。

8）蒽環類藥物有心臟毒性，使用時須評估LVEF，一般每3個月1次。

9）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。

2.新輔助化療新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。

適應證1）不可手術降期為可手術，臨床分期為ⅢA、ⅢB、ⅢC。

2）期望降期保乳患者，臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA期，除了腫瘤大小以外，符合保乳手術的其他適應證。對希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助治療。

禁忌證1）未經組織病理學確診的乳腺癌。推薦進行組織病理學診斷，并獲得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫組化指標，不推薦將細胞學作為病理診斷標準。

2）妊娠早期女性、妊娠中期女性患者應慎重選擇化療。

3）年老體弱且伴有嚴重心、肺等器質性病變，預期無法耐受化療者。

4）原發腫瘤為廣泛原位癌成分，未能明確浸潤癌的存在。

5）腫瘤臨床無法觸及或無法評估。

新輔助化療方案的選擇原則上術后輔助化療方案均可應用于新輔助化療，推薦含蒽環類和紫杉類藥物的聯合化療方案，常用的化療方案包括1）蒽環類與紫杉類聯合方案：AT、TAC。

2）蒽環類與紫杉類序貫方案：劑量密集型AC→紫杉醇，2周；

劑量密集型AC→單周紫杉醇；

AC→多西他賽，3周；

AC→單周紫杉醇。

3）其他含蒽環類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC。

4）其他可能對乳腺癌有效的化療方案。

5）HER2陽性患者化療時應聯合曲妥珠單克隆抗體治療。

注意事項。

1）化療前必須對乳腺原發灶行空芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區域淋巴結轉移可以采用細胞學診斷。

2）明確病理組織學診斷后實施新輔助化療。

3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療。

4）一般周期數為4～8周期，在治療有反應或疾病穩定的患者中，推薦手術前用完所有的既定周期數。

5）應從體檢和影像學2個方面評價乳腺原發灶和腋窩淋巴結轉移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準RECIST或WHO標準評價療效。

6）無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其他全身治療措施。

7）新輔助化療后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續手術治療，根據個體情況選擇乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術或保留乳房手術。

8）術后輔助化療應根據術前新輔助化療的周期、療效及術后病理檢查結果確定治療方案。

9）推薦根據化療前的腫瘤臨床分期來決定是否需要輔助放療及放療范圍。

3.晚期乳腺癌化療晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內分泌治療為主，必要時考慮手術或放射治療等其他治療方式。根據原發腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉移部位、進展速度、患者狀態等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜