Weekl膽道疾病

解剖

r膽囊管?左肝管

膽道包括肝內、外膽管、膽囊、膽囊管、Oddi括約肌。右肝管

1）肝內膽管：起自毛細膽管，匯入左\右肝管肝總管

2）肝外膽道：左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊

體部,十二指腸上段

膽

膽總管分段.十二指腸后段

I底部總

胰腺段

十二指腸上段探查、取石、引流等管

，十二指腸壁段

十二指腸后段可經網膜孔探查

胰腺段常見胰頭癌并發阻黃疸主胰管

Vater安腹

十二指腸壁段Vater壺腹易梗阻乳頭

Calot三角：膽囊管+肝總管+肝下面

內有膽囊a（或肝右a,需結扎）、膽囊淋巴結（探查標志）

膽囊：梨形，底體頸，頸上部膨大呈hartmann囊

生理

膽囊：濃縮、貯存、排出膽汁，調解膽道壓力，分泌粘液潤滑膽道

膽管：協調膽囊+Oddi括約肌，輸送膽汁

膽汁：乳化脂肪，膽鹽抑菌，刺激蠕動，中和胃酸

迷走興奮，促胰素t,CCKt-＞膽汁t

檢查

1）超聲學：首選B超

2）放射學：經皮肝穿刺膽道造影（PTC）：可PTCD（引流），適于高位梗阻，須B超引導以免盲目穿刺

經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可EST（Oddi括約肌切開術），適于低位梗阻

CT\MRI\磁共振膽胰管造影（MRCP）：全膽道無創造影，適于B超難辨、疑似腫瘤者

3）膽道鏡

膽道結石

膽石病一一膽囊和膽管發生結石

①膽固醇結石：主要于膽囊內，多黃色，質硬光滑

②膽紅素結石：主要于膽囊管，膽紅素析出形成，多棕色，質軟易碎

③混合性結石

膽寰結石

概述：主要膽固醇性，3F多發（Fat、Forty.Female）,20~40%終生無癥狀

臨床：

1）胃腸道癥狀：消化不良，厭油

2）膽絞痛：典型表現，尤夜間陣發，向肩背放射

3）Mirizzi綜合征：Hartamn囊或頸部較大結石壓迫導致①肝總管狹窄一阻黃疸；②膽囊膽管屢一炎癥

4）膽囊積液

5）其他：如胰腺炎、膽管瘦、膽囊癌變

診斷：

1）結合病史、臨床

2）B超檢出率96%

3）必要時CT\MRI

治療：

1）膽囊切除術（首選）：開腹手術0C、腹腔鏡手術LC

膽總管結石'蛔蟲'腫塊'擴張or穿刺得血性\膿性、泥砂樣膽汁一需要探查膽總管

OC\LC適應證一一膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊腫瘤、膽囊失能

LC禁忌證一一疑似癌變、嚴重感染、腹膜粘連、出凝血障礙、mirizzi綜合征、膽管狹窄

2）溶石療法：不宜手術者可口服CDCA、UDCA

3）其他：如沖擊波碎石

肝外膽管結石

概述：原發'繼發，多于膽總管下端

病理：①膽管梗阻②繼發感染③膽源性肝膿腫④膽源性胰腺炎⑤膽源性肝硬化

臨床：

1）Charcot三聯征（典型表現）：①腹痛：陣發絞痛，可肩背放射

②黃疸：部分梗阻一波動性黃疸，完全梗阻一進行性黃疸

③寒戰高熱：繼發感染所致

2）體征：肝區叩痛、腹膜刺激征、murphy征

3）檢查：WBCt,中Ct,ALPf,STBf,CBt,UBt,UBGI

診斷：

三聯征不全滿足者需結合實驗室檢查、影像學等

治療：

手術原則一一去除病灶，取盡結石，解除梗阻，通暢引流

1）膽總管切開取石+T管引流術：6w以上或可拔除T管

2）膽腸吻合術

3）Oddi括約肌成形術

4）EST取石術

肝內膽管結石

概述：病因復雜，左葉較多（因肝管角度平，易潴留），單純肝內可多年無癥狀

臨床：

1）體征：肝不對稱腫大，肝區叩痛；或合并感染、梗阻

2）檢查：WBCt,ALPt,Y-GTt等

3）影像學：B超、PTC、MRCP等

治療：

1）高位膽管切開取石術

2）膽腸內引流

3）肝部分切除

4）中西醫結合

5）殘石的處理：可經T管注射溶石劑

膽囊炎

急性結石性（95%）

病因：膽囊管梗阻、繼發感染（大腸埃希菌為主）

臨床：女性較多，Charcot三聯征（常腹痛，常低熱，多無畏寒，多無黃疸）；急性發作后可致壞死穿孔、彌漫腹膜炎

治療：遲早膽囊切除術or膽囊造口術

急性非結石性（5%）

病因：不清

臨床：男性較多，易繼發穿孔

治療：嚴密觀察，及早手術

急性梗阻性化膿性膽管炎（A0SC）

病因：膽管結石〉膽道蛔蟲〉膽管狹窄

臨床：

1）多有膽道病史'手術史

2）病起驟急，體溫驟升

3）Reynolds五聯征：Charcot三聯征+休克+CNS抑制

診斷：

早期三聯征fT>39℃,WBO20B/L,脈率>120時考慮AOSC-B超、MRCP等

治療：

原則：解除梗阻，膽道減壓，膽汁引流

1）非手術治療：亦是術前準備，抗感染、抗水電紊亂、抗休克等

2）手術治療：膽總管切開減壓術+T管引流

3）緊急減壓引流：PTCD、ENAD

膽囊息肉

惡變因素：d>lcm,>50歲，單發，增大，合并結石一及早手術

膽囊癌

概述：多>50歲，腺癌>80%,結石刺激、慢性炎癥、繼發感染的綜合后果

臨床：

1）早期無明顯癥狀

2）中期腹痛、膽絞痛、急性膽囊炎表現

3）晚期腹痛、腹水、黃疸、消瘦等

4）檢查：CEA、CA19-9,CA125等陽性

5）影像學：B超、CT等

分期：NevinI粘膜層原位癌一NevinII肌層NevinIII全層fNevinIV周圍淋巴轉移fNevinV肝等器官

治療：手術是首選

1）單純膽囊切除術：NevinI

2）根治切除術：NevinILIILIV

3）擴大根治術:NevinIlkIV

4）姑息減黃術：NevinV或無法手術者

膽管癌

概述：上段最常見，亦稱肝門膽管癌，病因不明

病理：95%腺癌；乳頭狀癌（下段好發）、結節狀癌（中上好發）、彌漫性癌

臨床：

1）黃疸：早期主要表現，半數伴皮膚瘙癢、體重減輕

2）膽囊腫大：Murphy征可能陰性

3）肝大：腹水、下肢浮腫等

4）膽道感染：膽管炎表現

5）檢查：STB,CB、ALP、Y-GT均t,PT延長

6）影像學：B超、PTC、ERCP、MRCP

肝門膽管癌

Bismuth分型：I肝總管-HI左右肝管匯合部一IHa右肝管\IIIb左肝管一IV左右肝管

治療：手術為主

1）膽管癌切除術

2）擴大根治術

3）姑息減黃術

4）非手術引流：PTCD、放置內支架

5）其他：放療、化療、中藥等

1、膽固醇結石好發于A.嚴重病例可致感染性休克

A.左肝管B.膽道出血少見

B.膽總管C.治療關鍵是解除梗阻早期進行膽道減壓術

C.右肝管D.膽道感染可并發肝膿腫

D.膽囊E.膽管炎性狹窄

E.肝總管10、膽管結石急性發作和急性膽管炎典型三聯癥是

2、“白膽汗”是A.突發右上腹陣發性絞痛，畏寒，發熱，膽囊腫大

A.水B.突發上腹部束帶狀劇痛，輕度黃疸，低血壓

B.滲出的組織間液C.突發劍突下偏右陣發性絞痛，寒戰，黃疸

C.膿液D.寒戰高熱，肝區持續性脹痛，低血壓

D.淋巴E.以上均不是

E.分泌的粘液11、患者女性，42歲，三年來經常夜間上腹部不適，2日

3、肝外膽道的解部特點中，下列哪項是錯誤的前食油膩食物后突發上腹痛，為陣發性絞痛，畏寒，發熱,

A.膽囊管常有變異嘔吐，尿色逐漸加深。入院時體溫38℃,輕度黃疸，腹稍

B.膽囊動脈常有變異脹，有右上腹壓痛，肌緊張，腸鳴音弱，白細胞20X109/L,

C.膽總管下端多數與主胰管會合中性80%,血清淀粉酶128單位（索氏法）最大可能是

D.括約肌僅由膽管括約肌構成A.高位急性闌尾炎

E.膽囊分底、體、頸三部B.潰瘍病穿孔

4、關于膽汁分泌下列哪項是錯誤的C.急性胰腺炎

A.成人每日分泌膽汁800-1200mlD.急性膽囊炎

B.刺激迷走神經使分泌量增加E.膽道蛔蟲病

C.刺激交感神經使分泌量減少12、女性，39歲，二年前因膽總管結石行膽囊切除，膽總

D.促胰液素使分泌量增加管切開取石與“T引流術。術后有上腹悶痛，半年后時有發

E.蛋白質的分解產物使分泌減少熱，經抗生素治療，癥狀緩解，查皮膚無黃染，肝，脾未

5、上腹部絞痛，寒戰，高熱，黃疸最常見于觸及，右上腹深壓痛，經皮肝穿刺膽道造影發現，總膽管

A.先天性膽道閉鎖內多個充盈缺損，可診斷為

B.膽總管囊腫A.膽道感染

C.膽道蛔蟲病B.膽道功能紊亂

D.膽囊息肉C.慢性胰腺炎

E.膽總管結石并感染D.膽道蛔蟲癥

6、膽道感染最常見的致病菌為E.膽總管結石殘留

A.大腸桿菌13、女性病人，40歲，三年前以膽石癥行膽囊切除及總膽

B.產氣桿菌管探查術，三月前因進油膩飲食突發絞痛，伴惡心，嘔吐,

C.綠膿桿菌有寒戰，高燒，近來發作頻繁，體檢：鞏膜黃染，劍突下

D.變形桿菌壓痛明顯，首先應考慮C。

E.副大腸桿菌A.膽石癥復發

7、肝內膽管結石B.膽道蛔蟲癥

A.左肝管多于右肝管C.黃疸性肝炎

B.右肝管多于左肝管D.急性胰腺炎

C.左右肝管相等E.十二指腸潰瘍

D.完全在左肝管14、女性，45歲，喝排骨湯后突然出現右上腹持續性疼痛,

E.完全在右肝管并向右肩及右腰放射，惡心嘔吐一天，上腹有壓痛，有肌

8、膽道感染致感染性休克應緊張。血象：WBC11X109/L,N80%,血清淀粉酶（索氏

A.禁忌手術法）256單位，尿淀粉酶（溫氏法）32單位，黃疸指數12

B.緊急手術單位，X線檢查：胃腸充氣擴張，未見液平面，應診斷為

C.需經抗休克血壓回升后手術A.急性膽囊炎

D.大量抗生素控制感染后手術B.急性胰腺炎

E.抗體克同時進行解除膽道梗阻C.腸梗阻

9、膽道感染的并發癥中下述哪項是錯誤的D.急性胃潰瘍穿孔

E.膽結石，膽道感染

15、女性病人，30歲，黃疸半月，自訴尿黃，皮膚瘙癢。

檢查肝肋下可及二指，壓痛，黃疸指數50單位，AKP50

單位，凡登白立即反應（結合膽紅素）陽性，其他肝功能

檢查正常，應考慮

A.溶血性黃疸

B.急性黃疸性肝炎

C.阻塞性黃疸

D.膽道蛔蟲病

E.以上均不是

肝內膽管包括肝段膽管、肝葉膽管、肝內左肝管和右肝管,與肝動脈門靜脈共同包繞于Glisson鞘內。

膽囊呈梨形，分底、體、頸三部分,頸部呈袋狀擴大，稱Hartamn袋。

膽囊三角是由肝下面、肝總管、膽囊管所構成的三角區。

Charcot三聯癥是指腹通、黃疸、寒戰高熱。

Mirriz綜合征

Hartamn囊或頸部較大結石壓迫導致①肝總管狹窄一阻黃疸；②膽囊膽管痿~炎癥

膽總管探查的指征？

1）懷疑結石：①結石多而小；②阻黃疸史；③影像學

2）術中發現：①膽總管擴張；②捫及疑似物；③穿刺出膿性'血性'含泥沙樣膽汁

Week2闌尾疾病

解剖生理

闌尾：逐漸退化的淋巴器官，5~10cm,<t>0.5~0.7cm

闌尾基底部：三條結腸帶匯合處

闌尾動脈：來自回結腸動脈，為終末分支一血供障礙可壞死

闌尾靜脈：匯入回結腸靜脈，可入門靜脈一病變可轉移入肝

麥氏點（McBurney）：右骼前上棘、臍；中外1/3

蘭氏點（Lanz）：左右骼前上棘；中右1/3

神經：交感一脊髓10/11胸節一臍周牽涉痛

急性闌尾炎——最常見的急腹癥

病因：

1）管腔阻塞：①淋巴濾泡增生②糞石阻塞③闌尾卷曲④炎性狹窄

2）細菌入侵

單純性化膿性壞疽性穿孔性周圍膿腫

輕度隱痛陣發劇痛持續劇痛先減輕，后加劇腹部包塊

轉歸：①炎癥消退一一可轉慢性；②炎癥局限一一大網膜等包裹；③炎癥擴散一一彌漫腹膜炎等

癥狀:

1）腹痛：轉移性右下腹痛為典型（先臍周），注意①盲腸后位一一右側腰部

②盆位——恥骨上區

③肝下區闌尾一一右上腹痛

④內臟反位左下腹痛

2）胃腸道癥狀：早期惡心嘔吐，晚期對應癥狀

3）全身癥狀：早期低熱乏力，晚期對應癥狀

并發癥：穿孔、腹膜炎、腹腔膿腫、門脈炎、內外痿

體征：

1）右下腹壓痛：McBurney為主，其次為Lanz

2）腹膜刺激征：壓痛+反跳痛+肌緊張；腸鳴音減弱消失

3）右下腹包塊：考慮周圍膿腫

4）其他：①結腸充氣征（可假陰性）

②腰大肌試驗（提示盲腸后位）

③閉孔內肌試驗（提示低位闌尾）

④肛門指檢

診斷：

1）癥狀為主，少做檢查；

2）注意鑒別：胃十二指腸潰瘍穿孔（腹穿）、急性膽囊炎（B超）、輸尿管結石（B超'尿紅細胞）、婦產科疾病等

3）不典型闌尾炎：新生兒\小兒'妊娠'老年'慢性闌尾炎（各有特點，均需早期手術，手法輕柔）

治療：

1）非手術治療：可能痊愈（早期單純性）或禁忌手術（如周圍膿腫）——禁食、補液、抗生素

2）手術治療：控制炎癥，及時闌尾切除術

單純性化膿性&壞疽性并發彌漫腹膜炎周圍膿腫

闌尾切除術闌尾切除術闌尾切除術安全下切開引流，

一期縫合膿液引流腹腔沖洗盡量闌尾切除術

闌尾切除術要點：

1）切口：McBurney切口為主，防污染

2）尋找闌尾：沿結腸帶一未及考慮盲腸后位

3）切除闌尾：順行切除、逆行切除（先切闌尾，后處理血管）

4）殘端包埋：0.5cm,三棒法（碘酒一酒精一鹽水），荷包

并發癥：出血、切口感染（最常見）、腸粘連、殘株炎、糞屢

1、急性闌尾炎腹痛發生的特點是C.鈍痛或劇痛

A.左下腹痛轉移到右下腹痛D.持續性的重度跳痛

B.左上腹痛后右下腹痛E.較輕的持續性脹痛

C.腹痛一開始即出現在右下腹部6、急性闌尾炎上腹部及臍周疼痛是由于

D.先上腹痛，后右下腹痛A.胃腸道痙攣

E.沒有明確的特點B.腹膜炎癥刺激

2、急性化膿性闌尾炎，主要的病理改變是指C.內臟功能紊亂

A.炎癥限于闌尾粘膜下層D.合并急性胃腸炎

B.炎癥限于闌尾粘膜層E.內臟神經反射

C.炎癥限于漿膜層7、急性闌尾炎的諸多癥狀中主要的是

D.腹腔內有膿性液體A.惡心嘔吐

E.闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，周圍炎性滲出物聚集B.低熱

3、急性闌尾炎穿孔局限性腹膜炎的手術治療，哪項不妥C.轉移性右下腹痛

A.注意保護切口，防止切口感染D.便秘

B.闌尾殘端妥善處理E.食欲減退

C.大量生理鹽水沖洗腹腔8、診斷急性闌尾炎，下列哪項最具決定性意義

D.腹腔放置引流A.體溫、脈搏的變化

E.縫合切口前用鹽水洗手B.右下腹有固定的，明確的壓痛點

4、急性闌尾炎直腸指檢時，發現直腸右前方有觸痛，其C.白細胞計數、分類

臨床意義是D.結腸充氣試驗及直腸指診發現

A.急性化膿性闌尾炎E.有無腹肌緊張

B.急性壞疽性闌尾炎9、急性壞疽性闌尾炎，當闌尾壁全層壞疽后，腹痛性質

C.盲腸后位闌尾炎為

D.急性單純性闌尾炎A.持續性刀割痛

E.闌尾位置指向盆腔B.持續性隱痛

5、單純性闌尾炎腹痛的性質是C.持續性劇痛

A.陣發性劇痛或脹痛D.持續性跳痛

B.輕度隱痛E.持續性脹痛

闌尾切除術后并發癥有出血、切口感染、腸粘連、殘株炎、糞屢

急性闌尾炎的病因為管道阻塞,細菌入侵

轉移性右下腹痛是急性闌尾炎最常見的重要體征

絕大多數急性闌尾炎一旦確診，應早期行闌尾切除術

闌尾的體表投影約在右骼前上棘與臍中外1/3,稱為McBurney點

急性化膿性闌尾炎的臨床病理特征

1）肉眼：闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，表面纖維滲出。周圍稀薄膿液，局限性腹膜炎

2）鏡下：各層炎癥，形成膿腫，腔內積膿

Week2腹外疝

腹外疝

概述：腹腔臟器或組織連同腹膜壁層，經腹壁薄弱點或孔隙（如圖）突出而成

病因：1）腹壁強度?一一易發部位、腹白線發育不全、切口、老年退化等

）腹內壓力咳嗽、便秘、腹水、妊娠等

2t——疝外被蓋

解剖：疝囊（疝囊頸處結扎）、疝內容物（小腸最常見）、疝外被蓋

疝囊

病理：1）易復性：容易全部回納

t疝內容物

2）難復性：無法全部回納。

疝環

滑動性疝（腹內臟器G疝囊壁）

3)嵌頓性：疝囊頸小而腹內壓陡升，導致內容物易出難入。表現為疝塊突然增大

Richter疝（內容物=腸管壁）

Littre疝（內容物=\怙?1?1憩室）

逆行性嵌頓疝（內容物=多個或W形腸神）

4）絞窄性：血供完全阻斷的嵌頓性疝。表現為炎癥穿孔，甚至膿毒血癥

處理原則：下二類均推薦急癥手術

嵌頓性疝：判斷腸管活力一適應征（嵌頓時間短、無腹膜刺激征、年老體弱）一手法復位（輕柔）

絞窄性疝：內容物壞死，需仔細探查

腹股溝疝

概述：位于腹股溝區，男：女七15：1

解剖：腹股溝區一一腹股溝韌帶、腹直肌外緣、骼前上棘水平線的△

直疝三角一一腹股溝韌帶、腹直肌外緣、腹壁下動脈的△,即Hesselbach三角

分類：斜疝一一最常見腹外疝，穿行腹股溝管（內口一外口），可達陰囊；①先天性（閉鎖不全）②后天性（腹壁薄弱）

直疝一一于直疝三角突出形成，不經過內環，也不達陰囊

臨床：腫塊、疼痛、腸梗阻

鑒別：（睪丸、交通性'精索）鞘膜積液（透光試驗均陽性）；隱睪（睪丸數量）；急性腸梗阻（嵌頓性易伴發）

斜疝直疝

好發年齡青年、兒童老年

突出部位腹股溝管，可入陰囊直疝三角，不入陰囊

壓住內環不再突出仍可突出

嵌頓較多極少

外形梨形or橢圓形，有蒂半球形，基底寬

疝囊VS精索疝囊在前疝囊在后

疝囊頸VS腹壁下動脈頸在外頸在內

治療：

1）非手術治療：適應征一一＜1歲。r年老體弱or短期嵌頓疝；處理方式一一綁定防止疝塊突出

2）手術治療：基本原則一一疝囊高位結扎、修補增強腹股溝管壁

疝修補術：

1）傳統疝修補術

①加強前壁（Ferguson法）

②加強后壁（Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法）

2）無張力疝修補術：省時方便，復發率低，成本較高

3）腹腔鏡疝修補術

其他疝

股疝臍疝切口疝白線疝

突出部位股管臍環（多縱行）切口「!線

臨床表現半圓隆起，一般不大，容易嵌頓疝囊頸不大，極少嵌頓疝環寬大，多難復性，很少嵌頓很少發生

手術原則常用McVay修補法切除疝囊，縫合疝環，保留肚臍手術修補明顯者可修補

1、腹外疝最重要的發病原因是9、最常見的腹外疝是

A.慢性咳嗽A.股疝

B.長期便秘B.腹壁切口疝

C.排尿困難C.腹股溝斜疝

D.腹壁有薄弱點或腹壁缺損D.臍疝

E.經常從事導致腹受苦內壓增高的工作E.腹股溝直疝

2、腹股溝斜疝，疝內容物最多見的是10、腹股溝斜疝的疝囊位于精索的

A.盲腸A.內側

B.闌尾B.外側

C.大網膜C.前方

D.膀胱D.后方

E.小腸E.下方

3、腹外疝的疝環位置相當于疝囊的11、腹股溝管行走的方向是

A.底部A.向外、上、淺

B.體部B.向內、上、淺

C.頸體交界部C.向外、下、淺

D.頸部D.向內、下、淺

E.以上都不對E.以上都不對

4、左側腹股溝滑動性疝，下列哪項是正確的12、腹股溝管的內環位于

A.屬可復性疝A.陷窩韌帶外側

B.疝內容物沒有小腸B.股靜脈內側

C.乙狀結腸是疝囊的一部分C.腹壁下動脈內側

D.最易嵌頓D.腹壁下動脈外側

E.疝塊很小E.以上都不對

5、疝囊內容物只能部分回納入腹腔，腸壁無血循環障礙13、形成腹股溝管外環的是

的腹外疝是A.聯合肌腱

A.易復性疝B.腹橫肌

B.難復性疝C.腹內斜肌

C.可復性疝D.腹外斜肌腱

D.嵌頓性疝E.皮下淺筋膜

E.絞窄性疝14、腹股溝管解剖結構中，下列哪項是錯誤的

6、發生嵌頓最重要的原因是A.內口為內環、外口為皮下環

A.疝內容物大，疝囊小B.上壁為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣

B.疝環小，腹壓劇增C.下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶

C.疝內容物與疝囊粘連D.前壁為腹橫肌

D.疝囊頸部水腫E.后壁為腹橫筋膜和腹膜

E.疝內容物彈性差15、先天性腹股溝斜疝是哪種解剖因素所致

7、腹外疝嵌頓是指A.腹膜鞘狀突上端未閉

A.所有不能回納的腹外疝B.腹膜鞘突中未閉

B.內容物與疝囊粘連的腹外疝C.腹膜鞘突下未閉

C.疝囊頸彈性收縮將內容物卡住的腹外疝D.未閉的腹膜鞘狀突只是一條非常細小的管道

D.腸管成為疝囊一部分的腹外疝E.腹膜鞘狀突未下降到陰囊

E.以上都不是16、腹股溝斜疝和直疝的區別，下列哪項是正確的

8、關于腹股溝疝，下列哪項是錯誤的A.斜疝與腹橫筋膜薄弱有關，直疝與腹內斜肌薄弱有關

A.斜疝多見于兒童及青壯年B.斜疝自內環處發生，沿精索發展；直疝則由海氏三角

B.直疝疝囊在精索后內方處發生，不沿精索發展

C.直疝疝囊頸在腹壁下動脈外側C.斜疝位于腹壁下動脈內側；直疝則位于外側

D.腹股溝管下壁為腹股溝韌帶D.斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方

E.斜疝嵌頓機會較多E.斜疝的內環在陷窩韌帶內側；直疝在外側

17、關于直疝三角，下列哪項是錯誤的25、最容易發生嵌頓的腹外疝是

A.直疝三角在腹股溝管下端內側后方A.切口疝

B.腹股溝韌帶是其底邊B.難復性疝

C.腹直肌外緣是其內側邊C.滑動性疝

D.腹壁下動脈是其外側邊D.股疝

E.腹橫筋膜發育正常E.直疝

18、直疝三角的三邊是26、有關絞窄性疝，下列哪項是錯誤的

A.腹壁下動脈，聯合肌腱和腹股溝韌帶A.疝囊內滲液轉為血性

B.聯合肌腱、腹股溝韌帶和腹直肌外緣B.被卡住的腸管呈深紅色

C.聯合肌健、腹股溝韌帶C.伴有急性機械性腸梗阻

D.腹壁下動脈、腹直肌外緣和腹股溝韌帶D.引起疝外被蓋組織蜂窩組織炎

E.腹壁下動脈、腹直肌外緣和恥骨梳韌帶E.自行穿破引起糞瘦

19、后天性腹股溝斜疝好發于兒童及青壯年是因為下列何

組織發育不全？

A.腹外斜肌腱膜

B.腹橫筋膜

C.腹內斜肌及腹橫肌

D.腹外斜肌和腹橫筋膜

E.腹股溝韌帶

20、關于斜疝，哪項是錯誤的

A.多見于兒童和青少年

B.后天性較先天性多

C.左側較右側多

D.能否進入陰囊不是與直疝區別的要點

E.嬰幼兒斜疝手術治療時，一般不需行修補術

21、嵌頓疝與絞窄性鑒別要點是

A.疝塊不能回納

B.疝塊是否有壓痛

C.絞窄疝出現嘔吐

D.絞窄疝出現休克

E.絞窄疝內容發生血循環障礙

22、切口疝發病因素中最重要的是

A.縫合技術欠妥

B.術后腹脹劇咳

C.切口感染

D.安置引流物過久

E.切口過長

23、斜疝和直疝最重要的鑒別點是

A.斜疝呈橢圓形或梨形

B.斜疝腫塊常墜入陰囊

C.斜疝多見于兒童和青少年

D.回納疝塊后壓住內環，疝塊不再突出者為斜疝

E.以手指的插入皮下環，令病人咳嗽后有沖擊感者為斜

疝

24、手術中診斷腹股溝斜疝的主要依據是

A.疝環在腹壁下動脈內側

B.疝環在直疝三角內

C.疝囊頸在恥骨結節下方

D.疝囊頸在腹壁下動脈外側

E.疝囊在腹股溝內

修補或加強腹股溝管后壁常用的方法有Bassini、Halsted、McVay、Shouldice

現代疝手術強調在無張力的情況下進行縫合修補，常用的修補材料是合成纖維網。

股疝診斷明確后，應及時進行手術治療。對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應進行急診手術

腹股溝斜疝重要的臨床表現是腹股溝區有梨形or橢圓形突出腫塊

逆行性嵌頓

多個或“W”形腸伴的嵌頓

腹股溝斜疝和直疝的鑒別？

見表，7點

Week3胃十二指順軸

解剖生理—胃腹腔動脈

celiacartery

食管支

分區：賁門胃底部、胃體部、幽門部esophagealbranches

胃短動脈

韌帶：胃脾\膈\胰'結腸韌帶pr(ortgastricarteries

胃后動脈

preferhepaticposteriorgastric

神經：左右迷走，胃竇部呈鴉爪狀肝固有動脈

C0Bartery

動脈：膽總管

coononbiledue

胃左動脈（起于腹腔干）飛目右動膿?胃網膜左動脈

yrightgastricarteX^

一脾動脈

胃右動脈（起于肝固有動脈）8aS胃十二指腸動脈

gastroduodenalar'splenicartery

胃網膜左動脈（起于脾動脈）

Fig胃網膜右動脈

胃網膜右動脈（起于胃十二指腸動脈）artrightgastrocpipl

胃短動脈（起于脾動脈）artery

胃后動脈（起于脾動脈）

淋巴：

1—賁門右~9一腹腔干~

2—賁門左~■一脾門~

3一胃小彎~11一脾動脈~

4一胃大彎~12一肝十二指腸韌帶內~

5—幽門上~13一胰頭后~

6—幽門下~14—腸系膜上~

7-胃左動脈~15—結腸中血管~

8—肝總動脈~16—腹主動脈周圍~

組胚：

主細胞：胃蛋白酶原、凝乳酶原

壁細胞：HC1、抗貧血因子

粘液細胞：堿性液體

G細胞：胃泌素

解剖生理—十二指腸

概述：C形，約25cm

分區：球部、降部、水平部、升部

功能：堿化食物；調解胰、膽、胃及上消化道

消化性潰瘍PU（十二指腸DU+胃GU）

病因:

1）胃酸過高

2）黏膜屏障受損（三道防御）：①粘液-HCO3-屏障；②緊密連接；③豐富血流

胃小彎好發：①流質沖擊一粘液少；②胃壁肌移行處；③血供不豐富；④粘膜較薄

3）幽門螺桿Hp

4）非俗體藥NSAIDs

PU特點:

DUGU

好發年齡20-40,多臺40-50,多占

好發部位球部小彎

機制明顯高胃酸屏障受損，而胃酸僅或偏低

惡變無彭

PU手術適應征

PUDUGU

前提內科無效or復發

并發癥+惡變梗阻、出血、穿孔+惡變

潰瘍特殊類型長期嚴重特殊類型，巨大，高位

特殊類型——應激性、胰源性、復合型、球后等

三大并發癥

急性穿孔大出血瘢痕性幽門梗阻

部位前壁胃小彎球后胃小彎球部II、IH型GU

臨床①上腹劇痛，之后擴散①嘔血便血①積累性嘔吐，營養不良

②板狀腹②休克征象②可吐宿食，不吐膽汁

③腹部平片：膈下游離氣體③上腹隆起，胃型腹

④腹穿：食物殘渣④鍬餐：24h后有殘留

診斷突發劇痛+腹膜刺激征~潰瘍史一嘔血黑便f潰瘍史f胃鏡特征性嘔吐+體征-長期潰瘍病史

腹部平片+腹穿一胃鏡

鑒別急性胰腺炎食管靜脈曲張破裂幽門惡變一活檢

急性闌尾炎一多無氣腹膽道出血

胃出血（癌、潰瘍、炎癥等）

原則盡快手術可先內科，作為術前準備先處理，無效則手術

方式1）內科：禁食補液、抗炎抑酸、胃1）內科：補液補血抗休克，內鏡治1）術前處理：糾失衡、禁食、胃腸

腸減壓療，介入治療（栓塞法）減壓、溫鹽水洗胃

適應征：空腹、穿孔小、癥狀輕2）外科：①胃大部切除術；②血管2）外科：①胃大部切除術；②胃空

2）外科：①單純穿孔修補術；②胃縫扎；③迷切；④幽門成形術腸吻合術；③迷切

大部切除術適應征：短期內休克、保守無效、絕對適應征：瘢痕性幽門完全梗阻

年老＞60y、并發梗阻、穿孔、潰瘍藥

使用期

(45%?55%)

B

并發癥：

1）術后出血

2）十二指腸殘端破裂

3）吻合口屢

4）術后梗阻：①輸入襟梗阻（畢H常見）；②吻合口梗阻；③輸出褥梗阻

5）傾倒綜合征：餐后30min內一食物快速入腸一腸道血供t-循環血量I（畢n常見，若頑固則改畢I或Roux-en-Y）

6）低血糖綜合征：餐后2~4h,糖吸收過快一胰島素過量

7）堿性反流性胃炎（l~2y）：堿性消化液反流入殘胃，膽鹽、卵磷脂破壞粘膜屏障，H+逆向擴散引起胃炎

典型三聯征：①劍突下燒灼痛（制酸劑無效）②膽汁性嘔吐（吐后不緩解）③體重減輕

8）吻合口潰瘍（2y內）

9）營養不良

10）殘胃癌：良性胃病經胃大部切除術后5年內殘胃的癌變

迷走神經干切斷術：

分為迷切、選擇性迷切、高度選擇性迷切

并發癥：胃潴留、吞咽困難、胃小彎、食管下段穿孔、其他（腹瀉、傾倒綜合征、潰瘍復發、膽囊結石等）

胃癌

概述：三大癌（肺＞肝＞胃），但呈下降趨勢，多40~60y,男：女=3：1

部位：胃竇〉胃小彎，賁門（老年多見），胃大彎、前壁（較少）

病因：

1）尚未明確，分內在因素（如遺傳、年齡等）、外在因素（如環境、飲食等）

2）癌前病變：息肉、潰瘍、萎縮性胃炎、殘胃、胃粘膜巨大皺裳癥

3）幽門螺桿菌：“HP是胃癌相關的致癌因子”fromWHO

大體分型：

1）早期胃癌（EGC）：僅限粘膜、粘膜下層

I型一隆起型；II型一淺表型；III型一凹陷型；IV型一混合型

2）進展期胃癌（AGC）：侵犯肌層，Borrman分類：

I型一結節型；H型一潰瘍型；IH型一浸潤型；IV型一彌漫型（皮革胃）

組織類型：1**V

1）腺癌：乳頭狀、管狀、黏液、印戒細胞

2）其他：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌