遷延性細菌性支氣管炎

Protractedbacterialbronchitis

兒科3病房咳嗽是兒童呼吸系統疾病中常見的癥狀之一，兒童咳嗽依據病程的長短，分為急性咳嗽(病程在2周以內)、遷延性咳嗽(病程在2～4周)、慢性咳嗽(病程超過4周)。根據有無痰響，又可分為干咳和濕咳。遷延性細菌性支氣管炎(protractedbacterialbronchitis，PBB)是引起慢性濕咳的主要病因。PBB并不是一個新概念，幾年前已用不同的專業術語描述，比如兒童慢性支氣管炎，遷延性支氣管炎，持續性的支氣管內感染或支氣管擴張前期，這些都是為了反映臨床表型。在我國至少有10％的患兒因慢性咳嗽而就診。Asiloy等對來自美國108例慢性咳嗽兒童的病因進行研究，PBB占第二位(23．4％)。Chang等對來自澳大利亞346例慢性咳嗽兒童的病因進行研究，PBB占第一位(41％)。

咳嗽大于4周的濕性咳嗽曾命名為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴張前期細菌性支氣管內膜炎（40%）支氣管肺泡灌洗液中以中性粒細胞為主常見病原為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌遷延性細菌性支氣管炎（PBB）這一診斷正式被新西蘭、澳大利亞和英國胸科協會認同

原發性纖毛運動障礙

Primaryciliarydyskinesia（PCD）纖毛結構及功能纖毛廣泛存在于人體的呼吸道、生殖道和消化道，是細胞重要的附屬結構。上皮纖毛初級纖毛（感覺纖毛/結纖毛）呼吸道、女性子宮、男性全身各個臟器輸精管和腦室管膜氣道黏液纖毛的防御機制傳導各種與生長發育有關的重要信號慢性支氣管炎、慢性鼻竇炎多系統損害、慢性中耳炎或支氣管擴張纖毛結構纖毛結構纖毛結構異常：動力臂缺失

動力臂數目減少放微管排列紊亂微放射輻缺失中外周微管異常中央微管異常纖毛運動方向異常原發性纖毛運動障礙

Primaryciliarydyskinesia（PCD）纖毛功能正常人呼吸道纖毛根部成行排列，纖毛有效擺動的方向基本相同，形成合力推動表面粘液向頭端移動，實現粘液纖毛清除作用纖毛的有效擺動是二聯微管間有效滑動的結果正常的纖毛運動具有周期性、節律性、方向性、同步性、協調性和異相性的特點纖毛的超微結構異常影響纖毛的功能，纖毛的擺動頻率和波形決定黏液纖毛清除作用正常纖毛擺動頻率5-20次/s原發性纖毛運動障礙

Primaryciliarydyskinesia（PCD）纖毛-粘液運輸系統纖毛提供纖毛粘液毯運輸的動力正常情況下氣道內異物以1-2mm/min的速度，經由粘液纖毛運輸系統送至咽喉超微結構異常影響纖毛的功能原發性纖毛運動障礙（PCD）各種遺傳性原發纖毛結構缺陷引起纖毛功能異常，常見是呼吸道纖毛功能異常，引起反復呼吸道感染。屬常染色體隱性遺傳，發病率為1：15000—1：30000。生后或生后不久的反復竇肺感染，包括持續鼻炎、慢性和嚴重的滲出性中耳炎、鼻竇炎、肺炎。可以伴有內臟轉位或復雜的先天缺陷。新生兒期：無明顯易感因素的呼吸快、肺炎、嚴重的鼻炎、以及內臟轉位或復雜先心。在新生兒期有食管閉鎖、膽道閉鎖或腦積水，PCD的陽性家族史的患兒應想到本病。嬰兒和年長兒的表現:非典型的哮喘，有痰的慢性咳嗽、嚴重的胃食管返流，還有鼻竇炎、肺炎、支氣管擴張，慢性滲出性中耳炎。體檢：多為反復上下呼吸道感染的體征，可有右位心、聽力障礙，紫紺和杵狀指多見。原發纖毛運動障礙精子鞭毛、輸精管、輸卵管纖毛功能障礙可導致不育或不孕癥；視網膜桿狀細胞、前庭毛細胞和嗅覺細胞功能障礙導致失明、耳聾和嗅覺障礙；腦和脊髓室管膜處纖毛功能障礙而導致腦積水。

Kartagener綜合征是原發性纖毛運動障礙的一個類型。三聯征組成：①支氣管擴張；

②副鼻竇炎或鼻息肉；

③內臟轉位（主要為右位心），有家族性。如果只具備內臟反位及支氣管擴張兩項則為不全性Kartagener綜合征。和其它先天性畸形同時存在，最多見的是先天性心臟病、腦積水、腭裂、雙側頸肋、肛門閉鎖、尿道下裂和復腎，其他尚有膜狀瞳孔、智力障礙、聽力減退、嗅覺缺陷等。輔助檢查電鏡檢查纖毛結構----金標準可取鼻腔粘膜或經支氣管鏡取支氣管粘膜上皮，在電鏡下觀察纖毛數目及結構異常，從而確診。最有診斷意義的纖毛結構異常是動力臂變短或缺失。輔助檢查纖毛擺動頻率和擺動方式檢查粘液纖毛清除功能的檢查：糖精篩查試驗：適用于10歲以上兒童及成人。把一直徑2mm的糖精顆粒放在患者下鼻甲處，距鼻頭1cm，患者安靜坐位，頭向前低，記錄患者感覺到甜味的時間。此期間病人不能用鼻吸氣，不能打噴嚏、咳嗽、進食或飲水。如大于60分鐘仍不能感覺到甜味，則臨床高度懷疑PCD。放射性氣溶膠吸入肺掃描

輔助檢查肺功能檢查：輕-中度阻塞性通氣功能障礙NO測定影像學檢查（肺氣腫、支氣管壁增厚、節段性肺不張或實變、支氣管擴張等）支氣管鏡檢查基因檢查（DNAⅠ1、DNAH11、DNAH5）

對于下述病人應考慮到PCD慢性病程，特別是有體格發育落后、長期慢性缺氧表現反復或持續咳嗽、咳痰，伴或不伴有喘息反復或持續流涕、鼻塞、外耳流膿反復或慢性肺炎或慢性支氣管炎不明原因的支氣管擴張癥特別是伴有右位心和/或內臟轉位診斷臨床表現：慢性、反復呼吸道感染，支氣管擴張的表現，鼻竇炎、中耳炎、男性不育等纖毛變動頻率和擺動方式異常粘液纖毛清除功能異常電鏡檢查（診斷PCD的金標準）證實纖毛結構及數目異常伴內臟轉位時，考慮Kartagener綜合征基因檢查診斷流程治療無特效治療方法增加黏液清除功能、預防感染、治療細菌性呼吸道感染、鼻竇炎、中耳炎、體位引流和咳嗽訓練輔助痰液排出等全程預防接種基因治療繼發性纖毛功能障礙纖毛功能受多種因素影響：-包括病原微生物、毒素、有害氣體、吸煙、外傷等-呼吸道感染是兒童常見引起繼發性纖毛功能障礙的原因腺體和杯狀細胞肥厚增大，使粘液層粘稠力增加，影響了纖毛和纖毛轉運系統的轉運某些部位炎癥使中性粒細胞壞死崩解，產生膿性分泌物，進一步影響了纖毛功能病毒能干擾和破壞纖毛柱狀上皮細胞的微管功能，使病變周圍粘液的粘滯度發生變化

繼發性纖毛功能障礙冠狀病毒能引起纖毛運動的顯著異常和鼻部纖毛上皮的破壞流感病毒感染可抑制粘液纖毛對肺炎鏈球菌的清除細菌毒素（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等）破壞纖毛運動的協調性-體外研究：能降低纖毛的擺動頻率和損傷呼吸道上皮。細菌對粘液層有高度親和性，增厚粘液層，引起周圍纖毛清除功能失效，影響纖毛活動。氣道過敏性疾病，如支氣管哮喘、鼻炎-多種炎癥介質對纖毛擺動頻率有抑制效應，影響纖毛粘液的清除功能-粘液纖毛的障礙與氣道炎癥密切相關呼吸道大量失水，纖毛功能受損

繼發性纖毛功能障礙電鏡表現：非特異性纖毛超微結構異常，如復合纖毛、外周微管增加或減少、軸絲紊亂、軸絲膜不連接等部分繼發性纖毛功能障礙是可逆的

囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）常染色體隱性遺傳的累及多系統的疾病，主要見于白種人嬰兒、兒童和青年人。CF的特點為在所有外分泌腺組織中鈉和氯跨膜轉運異常，引起肺臟、胰腺、肝臟、小腸和生殖道分泌物黏稠，汗液分泌物中氯的含量增高。囊性纖維性變這一名詞來自顯微鏡下胰腺的病理表現。

囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）發病機制：CF是一種“囊性纖維化跨膜傳導調節因子（CFTR）”的單一基因突變所致。已證實CFTR是一種氯離子通道蛋白，其跨膜區是通道蛋白的一部分。當CFTR基因發生突變時，上皮細胞氯離子和水的分泌減少，同時鈉離子回吸收增加，造成細胞內高滲環境，使外分泌液脫水，黏稠度增大。因此CFTR基因突變主要影響外分泌腺功能，如呼吸道、肺、胰腺、汗腺、生殖腺等。

囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）氣道內中性粒細胞的殺菌作用有賴于正常的氯離子濃度，而且分泌物黏稠造成的長期氣道阻塞以及CFTR蛋白本身可以改變上皮細胞中糖類，使得一些致病細菌定植于氣道。細菌持續的定植和感染（特別是銅綠假單胞菌），可以增強炎癥反應。肺臟損傷最后導致支氣管擴張、肺功能異常以及呼吸衰竭。70%以上的CF患者，缺失3個毗鄰的堿基對導致氨基酸的缺失（508位的苯丙氨酸），該突變基因因此被命名為△F508。還有300多種其他的CFTR基因缺陷得到證實，其中至少有230種已知與臨床病癥相關。

有下列表現之一者則需考慮有CF可能慢性鼻竇肺部疾病：典型的CF相關的病原菌長期定植或感染（即金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等），表現為：慢性咳嗽和咳痰、喘息和氣體閉陷的氣道阻塞、鼻息肉、杵狀指（趾）。胃腸道病變和吸收障礙：小腸胎糞性腸梗阻、遠端小腸梗阻綜合征、直腸脫垂、胰腺功能不全以及復發性胰腺炎、灶性或多葉的膽管硬化。失鹽綜合征—急性失鹽和低氯性堿中毒男性泌尿生殖功能異常

不同年齡組CF患者的臨床表現

年齡組常見表現少見表現出生前高危家庭中患兒可行絨毛膜檢查或羊膜腔穿刺檢查；超聲波檢查腸管的回聲胎糞性腸梗阻穿孔新生兒期胎糞性腸梗阻伴有穿孔和腹膜炎腸閉鎖、梗阻性黃疸、脂溶性維生素缺乏嬰幼兒期反復呼吸道癥狀；生長遲緩（85%-90%的患者存在內分泌胰腺功能不足引起脂肪瀉、腹瀉和腹脹）直腸脫垂、脫水及電解質紊亂、貧血、水腫、低蛋白血癥年長兒及成人反復呼吸道癥狀伴/不伴杵狀指；鼻息肉或鼻竇炎，男性不育急性胰腺炎、肝臟疾病C