抑郁癥的基本知識1、抑郁癥的概念躁狂愉快（正常心境）抑郁心境惡劣輕躁狂抑郁是一種情緒狀態臨床醫生或患者自己可定期監測情緒狀態跟蹤監測情緒異常狀態有助于確定疾病狀態、確診和評估治療反應。StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.重性抑郁是最常見的心境障礙重性抑郁分為單次發作或復發。重性抑郁障礙的定義是必須滿足至少有一次重性抑郁發作。StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.惡劣心境是程度較輕的抑郁惡劣心境的持續時間久（經常是2年以上）且通常沒有間歇期。心境惡劣StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.抑郁癥的主要癥狀StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.2、抑郁癥的發病特點和危害抑郁癥的全球高發形勢116項患病率和4項發病率研究的系統分析顯示，全球總體抑郁癥時點患病率為4.7%，混合年發病率為3.0%。MDD發病持續時間平均為30周。FerrariAJ,etal.Globalvariationintheprevalenceandincidenceofmajordepressivedisorder:asystematicreviewoftheepidemiologicalliterature.PsycholMed.2013;43(3):471-81.抑郁癥是一種慢性精神疾病KilohLG等研究者的一項15年隨訪研究顯示，抑郁癥患者難以完全康復，僅有1/5康復并保持良好狀態，3/4患者可康復但隨后又有發作，1/5患者自殺或始終失能1。EatonWW等的一項人群23年隨訪隊列研究(抑郁癥患者n=92，非抑郁癥者n=1739)2。大約15%的抑郁癥首次發作在一年內未痊愈，35%復發。隨訪23年結束時，大約50%抑郁癥患者已康復且不再發病。AndrewsG.Should

depression

be

managed

asa

chronicdisease?BMJ.

2001Feb17;322(7283):419-21.EatonWW,etal.Population-based

study

of

first

onset

and

chronicity

in

major

depressive

disorder.ArchGenPsychiatry.

2008;65(5):513-20.抑郁癥是中國人的第二大疾病負擔1990年2010年1下腰痛1下腰痛2重性抑郁障礙2重性抑郁障礙3頸痛3頸痛4缺鐵性貧血4其他骨骼肌肉系統疾病5其他骨骼肌肉系統疾病5糖尿病6糖尿病6骨關節炎7酒精使用障礙7跌倒8跌倒8COPD9失聰9酒精使用障礙10COPD10失聰YangG,etal.RapidhealthtransitioninChina,1990-2010:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet.2013;381(9882):1987-2015.數據來自1990年和2010年全球疾病負擔、損傷和風險因素研究（GBD）的中國資料，涉及與中國人相關的231種疾病和損傷、67個風險因素。以“傷殘損失生命年”（YLD）為指標。中國抑郁癥患者的疾病負擔中國大陸地區抑郁癥發病率(時點/年/終身)：1.6%/2.3%/3.3%1。抑郁癥可引發自殺等嚴重的社會問題。中國女性抑郁癥患者的大規模調查(n=6008)顯示，每10個嚴重抑郁的女性中，6名有自殺的想法，4名有自殺計劃，2名實施自殺。抑郁癥的高自殺風險與其精神癥狀密切相關2。抑郁癥造成職業能力損害，總體經濟負擔重。35%~60%抑郁癥患者工作效率下降，20%-40%抑郁癥患者可能失業，明顯高于一般人群(10%

15%)3。中國5城市8家醫院抑郁癥患者經濟負擔調查(n=505)顯示，每年因抑郁障礙造成的經濟損失為62.64億美元，其中職業能力損害的經濟損失占74%4。GuL,etal.Epidemiologyofmajordepressivedisorderinmainlandchina:asystematicreview.PLoSOne.2013;8(6):e65356.ZhuY,etal.SuicidalriskfactorsofrecurrentmajordepressioninHanChinesewomen.PLoSOne.2013;8(11):e80030.LernerD,HenkeRM.Whatdoesresearchtellusaboutdepression,jobperformance,andworkproductivity?JOccupEnvironMed.2008;50(4):401-10.HuTW,etal.EconomiccostsofdepressioninChina.SocPsychiatryPsychiatrEpidemiol.2007;42(2):110-6.慢性疾病共患抑郁癥的比例較高WHO.InvestinginMentalHealth.2003.高血壓心肌梗塞癲癇卒中糖尿病腫瘤HIV/AIDS結核一般人群常見慢性疾病共患抑郁癥的比例中國綜合醫院患者的抑郁患病率中國5個城市（北京、上海、廣州、成都和長沙）共15家三級甲等綜合醫院的心血管科/消化科/神經科/婦科的8487例門診患者調查顯示，抑郁障礙診斷的校正患病率為12.0％。2007年北京協和醫院、北大一院及人民醫院神經科門診就診者的調查顯示，529名年齡≥18歲就診者中抑郁障礙檢出率20.2％。何燕玲等.綜合醫院就診者中抑郁焦慮障礙的患病率調查.中華內科雜志.2009;48(9):748-751.史麗麗等.北京市部分綜合醫院神經內科門診焦慮、抑郁障礙現況調查.中國心理衛生雜志.2009;23(9):617-620.抑郁癥對軀體疾病的不利影響KurdyakPA,etal.BMCHealthServRes.

2008;8:200.DossaA,etal.BMCHealthServRes.2011;11:311.RobinsonRG,etal.JAMA.2008;299(20):2391-400.Simonetal.NEnglJMed1999;341:1329-1335KirmayerLJ,

YoungA.PsychosomMed.

1998;60(4):420-30.López-TorresHidalgoJ,etal.MedClin(Barc).

1997;108(15):572-6.Jyrkk?J,etal.DrugsAging.

2009;26(6):493-503.ChabrierM,etal.BullCancer.

2013;100(10):1017-22.LemstraM,etal.PatientPrefer

Adherence.

2014;8:211-8.SweilehWM,etal.BMCPublicHealth.

2014;14(1):163.恢復延遲住院期延長軀體疾病復發死亡風險

軀體疾病預后

臨床診療難度

臨床用藥復雜性

軀體疾病（如腫瘤8、高血壓9、糖尿病10）治療依從性

軀體疾病管理質量

3、抑郁癥的病因抑郁癥可能的病理機制假說主要證據主要缺陷單胺不足幾乎所有抑制單胺再攝取的藥物都具有抗抑郁特性單胺不足似乎是其他某種原發異常的下游效應特定腦區功能異常刺激特定腦區可產生抗抑郁作用抑郁癥的神經影像學文獻僅顯示有限的結果重疊遺傳易感性雙生子研究的確切證據顯示30%-40%的抑郁癥風險來自遺傳無特定的抑郁癥風險基因或尚未確定可信的遺傳-環境相互作用HPA軸活性改變早期和近期應激似乎是抑郁癥的風險因素針對HPA軸藥物未見一致性的抗抑郁藥效應神經毒性和神經營養進程似乎可解釋“點燃”及抑郁發病過程中腦體積減小無特定神經生物學機制的人體研究證據GABA能活性下降核磁檢測和尸體檢測研究匯集的證據針對GABA系統藥物未見一致性抗抑郁藥效應谷氨酸系統功能失調針對谷氨酸系統的藥物具有快速和顯著作用特異性有存疑，因為谷氨酸幾乎參與各項腦的活動生理節律損害控制生理節律（如睡眠剝奪）具有抗抑郁療效生理節律紊亂與抑郁癥的聯系無分子學解釋HasterG.Pathophysiologyofdepression:dowehaveanysolidevidenceofinteresttoclinicians?WorldPsychiatry.2010;9:155-161.其他可能的因素還包括：炎癥通路，神經生長因子，營養因子等5-HT能神經系統的調控區域中腦中縫核的5-HT神經元分散投射到腦部紋狀體、海馬齒狀回和皮層。大腦皮層丘腦中縫核小腦至脊髓胼胝體延髓腦橋抑郁癥的癥狀與腦區功能失調有關StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.4、抑郁癥的診斷和評估DSM-5（MDD）A、在連續的2周內有5項（或更多）下述癥狀（癥狀+病程）抑郁心境。興趣/愉悅感顯著減退。體重明顯降低或增加。失眠或嗜睡。精神運動性激越或遲滯。疲乏感，缺乏精力。無價值感，過度自責注意集中困難，猶豫不決。自殺意念或企圖B、癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業或其他重要功能的損害。（嚴重程度）C、癥狀不是由于物質或軀體情況的直接生理效應所致。（排除）D、癥狀發作不是因為服用了某些藥物，或是其他軀體疾病，不能用精神分裂癥譜系和非特定精神分裂癥譜系或其他精神病性障礙來解釋。從未有過躁狂或輕躁狂發作。（鑒別）AmericanPsychiatricAssociation.DIAGNOSTICANDSTATISTICALMANUALOFMENTALDISORDERS.FIFTHEDITIONDSM-5.2013.DSM-5：MDD伴焦慮苦惱（特征）伴焦慮苦惱（特征）：是指在抑郁發作或持續抑郁障礙（心境惡劣）期間，一天中大多數時間至少存在兩個以上下述癥狀特征：1、感覺緊張或坐立不安。2、感到非同尋常的焦躁不安。3、由于擔心無法集中注意力。4、害怕不好的事發生。5、擔心失去控制。嚴重程度

輕度：兩個癥狀

中度：三個癥狀

中－重度：四或五個癥狀

重度：四或五個癥狀合并激越癥狀AmericanPsychiatricAssociation.DIAGNOSTICANDSTATISTICALMANUALOFMENTALDISORDERS.FIFTHEDITIONDSM-5.2013.常用抑郁評定量表他評量表自評量表Hamilton抑郁量表（HAMD）抑郁癥狀量表（DSS）抑郁狀態問卷（DSI）修訂抑郁評定量表（MDRS）Montgomery抑郁量表（MADS）Bech-Rafaelsen憂郁量表（MRS）Simpson抑郁評定量表（SDRS）Kellner抑郁評定量表（KDRS）抗抑郁劑試驗簡捷量表（BRADT）生活質量量表（QOLS）抑郁表現多維量表（DMD）心身問題問卷（IPSC）抑郁臨床檢查表（CID）癥狀和潛在自殺指數問卷（IPS）適應問卷（CI）Zung抑郁自評量表（SDS）抑郁體驗問卷（DI）抑郁自評量表-30（D-30）Von心境量表（BS）流調用抑郁量表（CES-D）激惹、抑郁和焦慮量表（IDAS）心身問題問卷（IPSC）Raskin心境量表（RMS）情感關注清單（FCCL）情感關注問卷（QFC）抑郁體驗問卷（DEQ）Rutgers當前負荷問卷（RICB）Carroll抑郁自評問卷（CSRSD）目前情感評定問卷（PAR）癥狀和潛在自殺指數問卷（IPS）汪向東等.心理衛生評定量表手冊.中國心理衛生雜志社.使用量表評估抑郁的注意事項抑郁與正常之間沒有截然的界限，在概念上可以將抑郁與正常看做一個連續譜。雖然量表評分與臨床評定有顯著相關性，但對于不同類型的抑郁癥患者，量表評分高低可能不一定確切反映出患者病情。抑郁不是完全獨立的，與其他不愉快的體驗（如焦慮、厭倦、敵意、孤獨）可有交叉重疊，可能影響量表的區分效度。不同年齡段抑郁的表現形式不盡相同，解讀量表結果需謹慎。抑郁的臨床診斷都是描述性的，不涉及病因，而量表的設計可能摻雜著作者對病因的假定。汪向東等.心理衛生評定量表手冊.中國心理衛生雜志社.5、抑郁癥的治療原則和方法美國精神病學會（APA）

英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）

抑郁癥分層干預原則Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithmajordepressivedisorder.3rdEdition.APA.2010.Thetreatmentandmanagementofdepressioninadults.NICEclinicalguideline90.theNationalCollaboratingCentreforMentalHealth.2009.*復雜的抑郁癥包括多種治療療效不佳，還有精神病性癥狀，或/和伴有明顯的精神病癥或心理社會因素。**僅指同時有慢性軀體問題并伴功能損害。臨床病癥特點臨床干預策略STEP1：有已知或可能的抑郁癥表現STEP2：持續閾下抑郁癥狀輕中度抑郁癥STEP3：持續閾下抑郁癥狀輕中度抑郁癥，初始治療效果不佳中重度抑郁癥STEP4：嚴重和復雜抑郁癥*有生命危險嚴重自我忽視低強度心理干預藥物治療轉診深入評估和干預藥物治療高強度心理干預聯合治療協作醫護**，轉診深入評估和干預藥物治療高強度心理干預電驚厥治療危機干預多專業聯合治療和住院看護評估，積極監測心理支持和心理教育轉診深入評估和干預不影響抑郁治療的因素：抑郁癥的亞型：如不典型抑郁或季節性抑郁患者人口特征：性別、種族急性期治療鞏固期治療維持期治療治療中止（1）提高抑郁癥的臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率（2）提高生存質量，恢復社會功能，達到真正意義的治愈（3）預防復發抑郁癥的治療目標1達到抑郁發作緩解，并達到患者基線功能的完全恢復。確定治療模式選擇合適的藥物和心理治療評估療效及療效不足的處理降低復燃風險藥物治療的患者抑郁特異性心理治療患者ECT治療的患者高風險患者維持治療復發的患者既往多次發作/慢性患者合并慢性/復發性疾病穩定患者中止治療但考慮復發風險、既往發作、伴發疾病和患者偏好。中國抑郁障礙防治指南（2006版）AmericanPsychiatricAssociation.PRACTICEGUIDELINEFORTHETreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010.趙靖平.2010版美國抑郁癥治療指南要點介紹.中華精神科雜志.2012,45(3):177-180.抑郁癥的治療目標和階段性任務目前抑郁癥的治療藥物/方法注：NDRI=NE/DA再攝取抑制劑；SDA=選擇性DA拮抗劑；NRI=選擇性NE再攝取抑制劑；SARI=5-HT2A拮抗劑/再攝取抑制劑；5-HT1A=5-HT1A部分激動劑；DPA=多巴胺部分激動劑；MTHF=5-甲基四氫葉酸；IPT=人際治療；VNS=迷走神經刺激術抗抑郁藥SSRISNRI輔助用藥添加用藥二線單藥治療一線單藥治療NDRITCASARIMAOINRI2拮抗劑催眠藥5-HT1A鋰鹽BZ莫達非尼SDADPAMTHFT3/T4興奮劑VNSIPTECT認知治療StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.常用抗抑郁藥治療抑郁癥的有效劑量起始劑量(mg/d)*常用劑量(mg/d)SSRI西酞普蘭艾司西酞普蘭氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明20102020505020-4010-2020-8020-6050-200100-300SNRI文拉法辛度洛西汀37.54075-22560-120NaSSA米氮平1515-45*老年患者、明顯焦慮、肝功能異常和合并軀體疾病患者應使用更低起始劑量。AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010.選擇抗抑郁藥初始治療目前藥物足劑量治療（包括1-2周后TCA等恰當的增加劑量）2-4周療效不充分但耐受目前藥物不耐受換用一個有更好耐受性證據的新型抗抑郁藥如果初始SSRI抗抑郁藥，則聯用突觸前自身受體抑制劑（如米氮平）加藥策略1線選擇：鋰鹽、喹硫平、阿立哌唑2線選擇：甲狀腺素(T3或T4)、奧氮平（與氟西汀聯用）考慮加用ECT換用潛在療效更優的新型抗抑郁藥（如文拉法辛、艾司西酞普蘭、反苯環丙胺）治療期間任何時候均可考慮加用心理治療抗抑郁藥物治療的優化BauerM,etal.World

Federation

of

Societies

of

BiologicalPsychiatry

(WFSBP)

guidelines

for

biological

treatment

ofunipolardepressivedisorders,part1:update2013ontheacuteandcontinuation

treatment

ofunipolardepressivedisorders.World

JBiol

Psychiatry.

2013;14(5):334-85.6、SSRI藥的作用特點SSRI藥的共同作用機制SSRI藥的共同特點是阻斷5-HT轉運體。StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.A.抑郁狀態下的5-HT水平抑郁狀態下，5-HT水平低，受體上調，神經元中遞質數量低。5-HT1A自身受體5-HT突觸后膜受體5-HT轉運體SSRIStephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.B.SSRI阻滯5-HT轉運體SSRI藥可阻滯樹突（左側紅圈）和軸突（右側紅圈）5-HT轉運體再攝取5-HT。5-HT1A自身受體5-HT突觸后膜受體5-HT轉運體SSRIStephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.C.5-HT釋放增加5-HT增多造成自身受體去敏感化/下調（左側紅圈），并增加樹突5-HT釋放（左側紅圈）。5-HT1A自身受體5-HT突觸后膜受體5-HT轉運體SSRIStephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.D.5-HT水平的恢復5-HT神經元自身受體功能下調使得神經元向軸突末梢釋放更多5-HT（右側紅圈）。5-HT1A自身受體5-HT突觸后膜受體5-HT轉運體SSRIStephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.D.5-HT受體功能下調軸突5-HT增多造成突觸后膜受體去敏感化/下調。SSRI5-HT轉運體突觸后膜5-HT受體5-HT1A自身受體SSRI5-HT轉運體StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.SSRI藥的不良反應機制SSRI藥除了主要阻斷5-HT轉運體的再攝取，還對其他神經遞質和酶有略低的作用，包括阻滯NE轉運體(NRI)、DA轉運體(DRI)，5-HT2c受體、毒蕈堿樣膽堿能受體(M1)、

1受體，抑制一氧化氮合成酶(NOS)和抑制細胞色素P450酶系(CYP)。StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.SSRI藥的作用差異氟伏沙明帕羅西汀舍曲林氟西汀西酞普蘭StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.7、其他新型抗抑郁藥的作用特點SNRI藥：5-HT和NE再攝取抑制劑代表藥物：文拉法辛、度洛西汀和米納普侖。StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.NDRIs藥：NE和DA再攝取抑制劑代表藥物：安非他酮。StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.NRIs藥：選擇性NE再攝取抑制劑代表藥物：瑞波西汀，托莫西汀。StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.NaSSA藥：

2拮抗劑且5-HT和NE脫抑制劑結合并抑制

2自受體/異受體，抑制突觸間隙NE對5-HT和NE遞質傳導的負反饋。抑制突觸后膜上5-HT2受體和5-HT3受體，增強5-HT1介導的5-HT遞質傳導。代表藥物：米氮平StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.SARIs藥：5-HT拮抗劑/再攝取抑制劑代表藥物：曲唑酮，奈法唑酮StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.單一作用和多重作用哪個更好？選擇性較強的藥物可避免多重機制造成的不良反應。但在臨床實踐中，有很多嚴重的、難治的或者是治療抵抗的患者需要多重作用機制藥物，才能獲得足夠的療效。StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.MAOI：單胺氧化酶抑制劑MAO-A代謝5-HT、NE和DA。MAO-B也代謝DA，但僅僅在高濃度時代謝NE和5-HT。抑制MAO-A和MAO-B可顯著升高這三種單胺遞質。代表藥物：苯乙肼、反苯環丙胺、異卡波肼、司來吉蘭StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京大學醫學出版社.2011.9.SSRI禁于MAOI聯用兩種機制藥物聯用可以造成對突觸后5-HT受體的過度興奮，可以引起高熱、癲癇發作、昏迷、心力衰竭，甚至死亡。StephenM.Stahl原著.司天梅等譯.Stahl精神藥理學精要.神經科學基礎與臨床應用（第3版）.北京