腫瘤合并糖尿病患者的護理血液內科葛背景介紹疾病相關性2護理干預3小結41背景介紹糖尿病和惡性腫瘤都是常見病，嚴重影響著人類的健康。惡性腫瘤是一種高消耗性疾病，而糖尿病由于胰島素分泌絕對或相對不足，造成糖、蛋白質和脂肪代謝紊亂，引起機體諸多并發癥，當兩者并存時，互相作用，加重病情，嚴重影響患者生活質量。研究報道，惡性腫瘤患者中約17％伴有糖尿病和血糖異常升高，已逐漸受到人們的重視。疾病相關性資料表明，惡性腫瘤可繼發糖尿病；患有糖尿病的患者使用化療藥物后確有使血糖增高、原有糖尿病加重的趨勢,其可能的相互影響因素如下：ACBD化療藥物對病人有病變的胰島B細胞的直接損害作用,使其相對不足的胰島素分泌更少,導致血糖升高。部分化療藥物可引起肝細胞損害,影響肝臟對葡萄糖的攝取及轉化。糖尿病患者糖酵解中3個關鍵酶,己糖激酶、磷酸果糖激酶,丙酮激酶活性易被化療藥物抑制,使糖消耗減少。由于進食少,肝糖原、肌糖原、脂肪、蛋白分解增多導致血糖增高。EGF惡性腫瘤與糖尿病在細胞、體液免疫改變方面有一定的共同點。惡性腫瘤的發生、預后與細胞及體液免疫紊亂直接相關。長期高血糖可致細胞免疫調節功能紊亂,淋巴細胞比例失調。某些宏量與微量元素的作用,糖尿病病人鋅、鎂、錳、鐵、鈣等代謝異常,致多種元素缺失,而以上元素與惡性腫瘤密切相關。與體內激素調節有關:人體血糖水平受多種激素調節,主要升糖激素包括胰高血糖素、腎上腺素、生長激素、糖皮質激素和甲狀腺素。HJI內皮素的作用:糖尿病血管并發癥與內皮素有關。在腫瘤發生中,內皮素參與誘導細胞增生,對組織異常增生而導致腫瘤形成有一定作用。血管內皮生長因子有關:糖尿病病人血管內皮生長因子明顯高于非糖尿病病人;乳腺癌、胃腸道腫瘤等腫瘤組織中血管內皮生長因子水平亦有不同程度的升高。與惡性腫瘤與糖尿病發病均有一定遺傳基礎,與基因缺失或基因突變有關,發病都以中老年人為多。護理干預血糖控制與監測飲食指導運動指導心理指導并發癥的護理12345一、血糖控制與監測惡性腫瘤合并糖尿病患者在化療時最主要的護理為控制血糖水平在正常范圍

，因此，護士化療前應詳細詢問病史和多方面檢查，建立完善的血糖監測記錄及降糖藥物或胰島素應用記錄。化療前3天：要求空腹血糖控制在正常或7.3～8.2mm0l/L，尿中酮體陰性，化療中監測木梢血糖，每日3餐前30min，睡前測血糖，血糖大于8.5mmol/L，應通知醫生，增加口服降糖藥或胰島素用量，以保持血糖穩定。另外，血糖監測儀的使用技巧也是患者必須掌握的耐心細致地向患者解釋，指導血糖監測，教其識別低血糖和高血糖前兆異常變化。化療期間：避免用糖皮質激素。若必須應用激素治療時，應停服降糖藥，改用精蛋白生物合成人胰島素注射液治療，化療藥盡量使用生理鹽水稀釋。化療后3天：

餐后血糖控制在8.0～10.0mmol/L。二、飲食指導美國癌癥中心營養專家認為，大約40%癌癥患者死于營養不良。一方面，惡性腫瘤導致新陳代謝持續升高，患者處于不同程度的應激狀態，能量需求增加100%～200%，化療的胃腸道反應還加重營養不良程度；另一方面，糖尿病患者存在不同程度胰島素缺乏，導致糖利用障礙，蛋白質和脂肪呈負平衡狀態，微量元素缺乏。因此，合理飲食、支持治療和適量降糖藥物應用，既減輕胰島B細胞負擔，又給機體提供足夠能量與支持治療，維持機體正常的生理需求和內環境穩定。適當的控制飲食是指限制每日攝入的總熱量。合理的營養是指患者飲食中應含有足夠的熱量、營養及適當比例的碳水化合物。合理飲食、支持治療對糖尿病合并腫瘤患者至關重要，營養支持治療主要有兩個方面：一是適當的控制飲食，二是合理的營養。患者宜進食清淡高維生素、易消化的飲食。高蛋白飲食，即蛋白1.5g·kg-1·d-1，占總熱量20%～25%，最好選用優質蛋白，其中動物蛋白占40%～50%。脂肪供給40～60g，占總熱量的20%～25%，飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例以1:1為宜，應盡量以植物油代替動物油。碳水化合物占總熱量50%～55%。鼓勵患者多吃富含維生素的新鮮蔬菜、水果及富含粗纖維素的糙米、豆類等。多喝水，多吃蘿卜、蒜苗、生黃瓜等通過產氣增加腸蠕動。無論是惡性腫瘤，還是糖尿病，這兩種都屬于消耗性很強的疾病。但是同時，對于糖尿病和惡性腫瘤這兩種疾病，在營養方面的支持則矛盾性很強、很突出。化療的過程中，對血糖進行有效的控制，需要按照患者個體情況的不同進行營養素的重新分配，對患者進行飲食的合理調整，藥物進行適量的運用，一方面胰島β細胞對應的負擔可以得到很好的減輕，機體同時也能夠得到很好的支持，對于病情的穩定和康復來講，非常的有利。三、運動指導運動可增強末梢組織對胰島素的敏感性，促進肌肉對葡萄糖的攝取和利用，降低血糖。適當的運動對控制血糖非常有利，化療患者體質較差，使用激素又可能引起骨質疏松的遠期并發癥。因此運動量不宜過大，可根據患者年齡、體力、病情等選擇合適的活動方式，如散步、健身操、太極拳等有氧運動。運動時以患者感覺良好、皮膚微有出汗為度。運動應在餐后1h時進行，以免發生低血糖，運動時應有人陪同，帶甜點，單獨活動時，需攜帶病情卡。四、心理指導不管是身患何種疾病，焦慮以及內心的消極感都是不能避免的，對于惡性腫瘤并發糖尿病類型的患者而言，更是如此。所以在心理層面關懷病患，重要性格外的突出。有研究告訴我們，對于病情的相關知識，醫護人員應該予以認真、詳細、全面的介紹，降患者的焦慮程度，提高治療效果。五、并發癥的預防/護理高滲性非酮癥酸中毒或酮癥酸中毒低血糖反應12感染31、高滲性非酮癥酸中毒/酮癥酸中毒腫瘤患者對營養的過度消耗或者攝入不足，使得體內代謝紊亂，如果并發糖尿病，其體內的分解代謝就會出現20%甚至更高的增加，這樣就容易發生高滲性非酮癥酸中毒或者酮癥酸中毒。密切的觀察患者的癥狀，有無嘔吐、尿量增加、食欲不振以及口渴非常的嚴重等現象，同時和因為化療產生的不良反應進行比較，正確掌握患者的具體狀況。觀察患者有無嗜睡、頭痛、呼吸深快、煩躁、呼吸的時候伴隨有爛蘋果的味道等諸多癥狀，如果患者出現了休克癥狀。如果患者的血漿滲透壓在350mmol/L以上，那么就可以判定患者出現了高滲性非酮癥酸中毒性昏迷。糾正酸中毒，靜脈滴注小劑量的普通類型的胰島素，對酸中毒現象進行糾正。2、低血糖反應對于惡性腫瘤并發糖尿病的患者，治療的過程中應嚴密監測血糖狀況。使用降糖藥時，患者如未能及時進食，容易發生低血糖。當血糖≤3.5mmol/L時，無論有無癥狀均定為低血糖。發生低血糖時：能進食者立即給予碳水化合物，如糖塊、果汁、餅干等。

不能進食者可靜脈注射50%葡萄糖20～40ml，20分鐘后重新檢測血糖水平。

按照患者的具體情況的不同，進行藥物的調整，用藥的具體時間也要結合患者的用餐時間進行安排。3、感染感染是惡性腫瘤晚期的嚴重并發癥，糖尿病合并腫瘤患者長期臥床、化療引起骨髓抑制，容易受致病菌感染，感染又加重糖尿病，從而形成惡性循環。保持室內空氣新鮮，定時通風換氣，紫外線消毒病房2次/d；減少探視人員人數，必要時禁止探視；對于化療骨髓抑制患者，白細胞低于4×109/L應用預防性抗生素、升白細胞藥物，低于1×109/L的，應行保護性隔離；每日進行口腔、皮膚護理，必要時給予蘇打水或洗必泰等漱口液；觀察患者皮膚有無疥、癰，及時向醫生匯報處理；認真及時觀察患者體溫并記錄。預防一旦出現感染，應及時細菌培養及化驗檢查，護理上注意第一時間痰液、尿液及其他分泌物的病原菌標本的收集。另外，病情變化要加強血糖監測等。小結惡性腫瘤合并糖尿病是慢性難治性疾病，漫長的病程給患者帶來沉重的精神壓力，這就需要我們認真擔負起