醫療機構開展限制類技術備案書醫療機構名稱：備案技術名稱：申請備案日期：年月日（填寫提交給報送機構當天日期）報送機構名稱：衛生健康委員會

填寫說明及同時提交的材料清單一、填寫說明（一）填報備案書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。（二）本備案書1份，用A4紙打印，并于左側裝訂成冊。二、本備案書應附如下資料（一）開展臨床應用的限制類技術名稱和所具備的條件及有關評估材料。（二）本機構醫療技術臨床應用管理專門組織和倫理委員會論證材料（加蓋公章）。（三）技術負責人（限于在本機構注冊的執業醫師）資質證明材料。（四）與本技術相關的管理制度和應急處置預案。

一、醫療機構基本情況名稱性質□綜合性醫院□專科醫院其它：醫院等級級等（需與醫療機構副本登記的一致）單位地址郵政編碼醫務科聯系電話醫務科技術管理聯系人聯系電話（座機+手機）總占地面積(㎡)床位數(張)在編人員(人)醫療機構相應診療科目登記情況（需與醫療機構副本登記的一致）本技術要求的相應科室設置情況

二、主要技術人員情況1.技術人員總體情況。職稱總計人數衛生技術人員其他醫師護理人員技術人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷學位總計人數博士碩士學士/本科專科其他主要人員情況姓名性別出生年月學歷（學位）職務（職稱）專業從事本專業時間2.技術負責人簡況(1-3人；超過1人，可復印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B或A、B、C標記即可)。姓名性別出生年月學歷（學位）職稱職務專業專長執業醫師資格證書編號聯系電話電子郵箱1.何時何地開始從事本技術的專業工作。2.本技術所需的專業培訓情況。（1）時間：（2）地點：（3）指導醫師：（4）操作例數：（5）參與例數：（6）其他需說明情況：3.專業工作簡述及本技術要求的手術開展情況。

三、技術所需要的場所、設備設施及工作基礎場所情況獨立病區個獨立病床張其它場所情況（包括專用實驗室等）1.名稱；平方米。2.名稱；平方米。3.名稱；平方米。4.名稱；平方米。總面積平方米設備設施情況——設備名稱型號及產地臺數必備設備應有設備工作基礎

四、相關輔助設施情況手術室工作用房面積平方米衛生標準類主要相關設備參與技術相關人員（１—３人）姓名出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本技術例數重癥醫學科工作用房面積平方米病床張衛生標準類設備條件（主要相關設備）參與技術相關人員（１—３人）姓名出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本技術例數醫學影像科名稱工作用房面積平方米衛生標準類設備條件（主要相關設備）參與技術相關人員（１—３人）姓名出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本技術例數其它相關科室名稱工作用房面積平方米衛生標準類設備條件（主要相關設備）參與技術相關人員（１—３人）姓名出生年月學歷學位職務職稱專業從事專業年限參與本技術例數五、開展本技術的目的、意義和實施方案1.目的和意義。2．實施方案。

六、本技術的基本情況1.國內外應用情況。2.適應證。3.禁忌證。4.不良反應。5.技術路線。6.質量控制措施。7.療效判定標準和評估方法。8.與其他醫療技術治療同種疾病的比較（風險、療效、費用、療程等方面）。

七、醫療機構承諾承諾該項