危重病患者的血流動力學監(jiān)測天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院ICU

陳兵

重癥患者的識別什么是重癥患者？

器官功能已經(jīng)出現(xiàn)損害或有潛在可能性發(fā)生損害的患者特點:

器官功能受損或儲備下降

免疫功能低下或紊亂

采用多種侵入性診治手段

發(fā)展快、預后差血流動力學監(jiān)測內(nèi)容什么是血流動力學監(jiān)測為什么要行血流動力學監(jiān)測如何行血流動力學監(jiān)測什么是血流動力學監(jiān)測基本概念有哪幾種方法監(jiān)測內(nèi)容什么是血流動力學監(jiān)測血流動力學(hemodynamics)

是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。血流動力學監(jiān)測(hemodynamiemonitoring)

是指依據(jù)物理學的定律，結(jié)合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)地、連續(xù)地測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和臨床治療的指導。什么是血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測方法1、無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測2、有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測什么是血流動力學監(jiān)測無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

(noninvasivehemodynamicmonitoring)是指應(yīng)用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能參數(shù)。

特點：使用安全方便，患者易于接受。什么是血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

（invasivehemodynamicmonitoring）是指經(jīng)體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。優(yōu)點：直接、全面缺點：對機體有一定的傷害性，操作不當會引起并發(fā)癥。什么是血流動力學監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容動脈壓監(jiān)測心率、心律監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測心排出量監(jiān)測周圍循環(huán)監(jiān)測什么是血流動力學監(jiān)測COMAPSVR=xSVHRx后負荷前負荷心肌收縮力為什么要行血流動力學監(jiān)測目的：重癥患者的需要，醫(yī)學進展，治療水平提高，重癥患者存活時間逐漸延長，對這些患者的臨床評估，需要定量的、連續(xù)的、可重復的監(jiān)測方法，為臨床治療提供數(shù)字化依據(jù)。血流動力學監(jiān)測的主要目的：是進行循環(huán)功能的判斷，即判斷患者的血容量、心泵功能等情況，以指導治療和判斷預后。指征：所有患者如何監(jiān)測一、動脈壓監(jiān)測動脈壓（arterialbloodpressure，BP）即血壓,是維持各組織、器官血流灌注的基本條件，最基本的心血管監(jiān)測項目。血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標之一。血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量方法、有創(chuàng)傷性測量方法。如何監(jiān)測如何監(jiān)測有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。優(yōu)點：對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。缺點：操作不當會引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。如何監(jiān)測如何監(jiān)測測壓途徑有：①橈動脈②肱動脈③尺動脈④足背動脈⑤股動脈如何監(jiān)測二、中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）:是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓.CVP的正常值為5~l0cmH2O。意義：如果CVP<2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有一定的參考價值。如何監(jiān)測如何監(jiān)測測壓途徑：①右頸內(nèi)靜脈；②鎖骨下靜脈；③頸外靜脈；④股靜脈。如何監(jiān)測CVP監(jiān)測臨床意義CVP升高：1右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。

2補液補血速度過快、過量。3肺循環(huán)阻力增高。CVP下降：血容量絕對或相對不足如何監(jiān)測CVP和BP同時監(jiān)測，更有意義CVP↓，Bp↓；提示有效血容量不足CVP↑，Bp↓；提示心功能不全CVP↑，Bp正常；提示容量負荷過重或右心衰CVP進行性↑，Bp進行性↓；提示嚴重心功能不全或心包填塞CVP正常，Bp↓；提示心功能不全或血容量不足如何監(jiān)測三、肺動脈壓監(jiān)測1.漂浮導管（Swan-Ganz導管）2.由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure,PAP)。3.當漂浮導管在肺小動脈的楔入部位所測得的壓力稱為肺小動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP)如何監(jiān)測4.PAWP和PAP是反映左心前負荷與右心后負荷的指標。5.中心靜脈壓不能反映左心功能，當病人存在有左心功能不全時，進行PAP和PAWP監(jiān)測是很有必要的。6.正常值：（PASP）15～20mmHg,（PADP）6～12mmHg,（PAMP）9～17mmHg,（PAWP）5～12mmHg。如何監(jiān)測適應(yīng)證1．ARDS患者的診治；2．低血容量性休克患者的擴容監(jiān)測；3．指導與評價血管活性藥物治療時的效果；4．急性心肌梗死；5．區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。如何監(jiān)測并發(fā)癥1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動脈破裂和出血；4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導管打結(jié)等。如何監(jiān)測四、心排出量監(jiān)測心排出量（cardiacoutput,CO）：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。根據(jù)Startling曲線，CO對于補液、輸血和心血管藥物治療有指導意義。如何監(jiān)測如何監(jiān)測如何監(jiān)測五、周圍循環(huán)監(jiān)測周圍循環(huán)能夠反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。動脈壓與體循環(huán)阻力（SVR）是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標。如何監(jiān)測周圍循環(huán)監(jiān)測監(jiān)測的指標（一）毛細血管充盈時間2?3s（二）體溫中心溫度與外周溫度差<20C（三）尿量30ml/ha.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)PULSIONdisposablepressuretransducerPiCCOMonitoringKitPV8115CentralvenouscatheterPULSIOCATHArterialThermodilutionCathetere.g.PV2015L20TemperatureinterfacecableM1643AInjectate-temperaturesensorcableM1646A (Philips)*PC80109 (PULSION)*Injectate-temperaturesensorhousingPV4046(includedinPV8115)PULSIONPMK-206PRESSPRESS0PICCO?C.O.CCO/C.O

StartPICCO?PCCO動脈熱稀釋測量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV心輸出量（CO）前負荷（GEDV）擴容治療是否能增加心輸出量（SVV）心臟收縮功能（dpmax、GEF）是否發(fā)生肺水腫（EVLW）心臟后負荷（SVR）容量的前負荷參數(shù)

全心舒張末容積（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）胸腔內(nèi)血容量（IntrathoracicBloodVolume,ITBV）ITBV=GEDV+PBVEVLW在管理前負荷中價值血管外肺水（ExtravascularLungWater,EVLW）

分辨以及量化肺水腫

僅有的一個在床旁獲得肺水量化值的方法

對液體管理有預警作用血管外肺水血管外肺水（EVLW）通過肺熱稀釋法得到，已經(jīng)被染料稀釋法和重量法證實已經(jīng)證實EVLW與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)肺水腫通透性指數(shù)（PVPI）一定程度上反映了肺水腫形成的原因PVPI=EVLW/PBVPVPI-----判斷肺水腫種類PVPI=EVLW/PBVPVPI(-)=EVLW（-）/PBV（-）正常肺PVPI(-)=EVLW↑/PBV↑

靜水壓肺水腫PVPI↑=EVLW↑/PBV（-）滲透性肺水腫標識符參數(shù)定義正常值范圍推導/公式CO心輸出量每分鐘內(nèi)由左心室所泵出的血液總量。

4.0-8.0升/分鐘CO=HR?SVCI心排血指數(shù)經(jīng)過體表面積標準化處理后的心輸出量。

2.5-4.5升/分鐘/米2體表面積CI=CO/BSASV每搏輸出量每次心跳波動由左心室所泵出的血液總量。

60-130毫升ZMARC算法：SV=VEPT?LVET?VISI每搏輸出指數(shù)經(jīng)過體表面積標準化處理后的每搏輸出量。

35-65毫升/米2體表面積SI=SV/BSASVR外周阻力血液在動脈系統(tǒng)內(nèi)流動所遇到的阻力（通常稱為“后負荷”）。

900-1400達因*秒/厘米5SVR=80?(MAP-CVP)/COSVRI外周阻力指數(shù)經(jīng)過體表面積標準化處理后的血液在動脈系統(tǒng)內(nèi)流動所遇到的阻力。

1900-2400達因?秒?米2/厘米5SVRI=80?(MAP-CVP)/CI計算參數(shù)

PiCCO參數(shù)正常值

參數(shù)

正常值

單位CI(心指數(shù)) 3.0–5.0 l/min/m2SVI（每搏量指數(shù)） 40–60 ml/m2

GEDI（全心舒張末期容積指數(shù)）680–800 ml/m2ITBI（胸腔內(nèi)血容積指數(shù)）850–1000 ml/m2ELWI*（血管外肺水指數(shù)）3.0–7.0 ml/kgPVPI*（肺血管通透性指數(shù)）1.0–3.0SVV（每搏量變異）

10 %PPV（脈壓變異）

10 %GEF（全心射血分數(shù)） 25–35 %CFI（心功能指數(shù)） 4.5–6.5 1/minMAP（平均動脈壓） 70–90 mmHgSVRI（全身血管阻力指數(shù)）1700–2400 dyn*s*cm-5*m2

血流動力／容量管理決策樹CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-1000

10

10

10

10V-V+=增加容量(!=慎重)V-=減少容量**SVV只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10測量結(jié)果目標治療1.2.<10<10<10<10PICCOPICCOPICCO局限性禁止在進行IABP治療的病人身上進行測量對于有瓣膜疾病或裝有人工瓣膜的病人，CCO測量及所有導出數(shù)值的準確度會受到影響對于機械通氣的病人，所測數(shù)值的準確性可能受到影響禁止在有反指征的病人身上使用，如主動脈造影病人Swan-Ganz導管

Swan-Ganz原理心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。心室舒張末壓(LVDEP)=肺動脈舒張壓(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細血管楔壓(PCWP)。臨床意義估價左右心室功能區(qū)別心源性和非心源性肺水腫指導治療選擇最佳PEEP確定漂浮導管位置Swan-Ganz導管肺動脈楔壓(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)

正常值為0.8~1.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。肺毛細血管楔壓(PCWP)正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。＜0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；＞2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血；＞4kPa:肺水腫。平均肺動脈壓(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)

正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈瓣狹窄。Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管心輸出量(cardiacoutput,CO)

正常值4~8L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。

經(jīng)Swan-Ganz導管熱稀釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計算出心排出量。心功能曲線Hemodynamicmonitoring每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負荷、后負荷有關(guān)。心臟指數(shù)(CI)

正常值2.8~4.2L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8為心源性休克。體循環(huán)阻力指數(shù)(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環(huán)阻力(SVR)表示心室射血期作用于心