醫療的意外保險制度

一、醫療意外的特征

1.客觀性

醫療意外是難以預料和防范的。這是因為:雖然現代醫學的發展非常迅速,但是尚未解決的醫學難題依然很多,相對社會和患者對醫療效果的期望來說,醫療技術和醫者能力總是有限的,在診療護理中始終會存在醫療意外。據了解,國際上公認的醫療確診率為70%,急癥搶救成功率為75%,這說明由于誤診而導致的醫療意外是客觀存在的。

2.偶然性

醫療意外客觀存在,但是并非都會發生。這是因為:診療護理過程集檢查、診斷、治療、痊愈于一體,其中的致害因素是復雜的。既有病理因素,又有心理和環境因素;既有患者的個體差異,又有疾病的復雜癥狀;既有藥物和手術的治療作用,又有藥源性疾病和手術并發癥;既有自然科學發展水平對醫學的制約,又有醫生的臨床經驗、醫院的設備條件和醫療管理體制等因素的限制,等等。診療護理過程的特殊情況,造成醫療意外難以預料和防范。即使使用非常成熟的診療護理技術,也可能會出現預想不到的醫療意外。3.損害后果具有嚴重性醫療行為直接面對病人的身體和生命,一旦發生醫療意外,必然對患者身體造成損傷,更有甚者將會導致生命的終結。“生命至上、健康無價”,醫療意外除了給患者帶來不同程度的經濟損失外,更嚴重的是精神打擊和身體傷痛。

二、建立我國醫療意外保險制度的必要性

(一)解決醫患糾紛,保障患者和醫者合法權益的有效途徑

由于醫療糾紛具有客觀性、不可避免性,而且一旦發生,損傷后果相對嚴重,因而近年來,圍繞此類事件發生的醫療糾紛屢見不鮮。據統計,超過80%的醫療糾紛最終被鑒定為醫療意外②。在司法實踐中,法官大多根據“公平責任”原則來認定雙方的責任,導致醫院在無過錯的前提下,法官也會判決醫院向患者做出金額不等的賠償或補償。這種只重補償忽略分擔的“公平責任”有很大的局限性。首先,“公平責任”原則實際上不是依據當事人的行為確認責任,而是考慮到受害人所受損害而采取的一種補救性手段,是基于道德上公平觀念的法律化,是一種“財產上均貧富”的表現。醫院的財產雖然相對某個患者而言是“富”,但是面對龐大的病員隊伍,則不是“富”而是“窮”。因此,醫療意外適用“公平責任”原則在法理上存在一定的局限性。其次,醫療行為本身具有損害性、高技術性和高風險性,如果法律不允許一定風險存在,不賦予醫生一定的免責事由,只要發生了損害后果,就要醫方承擔責任,對醫方是不公平的,會阻礙醫學的發展。再次,適用“公平責任”意味著患方自行承擔部分損害后果,這對患者來說是一種額外負擔,會對患方正常的生活造成沖擊,甚至使其生活難以為繼;對醫方來說,醫療意外的出現是醫療活動中客觀存在的現象,根本無法克服。因此,適用“公平責任”不利于社會財富的積極增長,不符合經濟效益的原則。

(二)醫療責任保險的重要補充

醫療責任保險屬于職業責任保險分支,是指在保險期限或追溯期及承保范圍內,被保險人在從事與其資格相符的診療護理工作中,因過失發生醫療事故或醫療差錯造成醫療事故,依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任,由保險人負責賠償的保險產品。醫療責任保險不涵蓋醫療意外,因此有必要開展醫療意外保險,以補充醫療責任保險的先天不足,這樣更加符合醫療行業的實際情況。(三)可以納入保險對象范圍之內“無危險則無保險”,危險的存在是構成保險的第一要素。保險具有如下4個特征:危險存在發生的可能、危險發生的時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發生并非故意造成。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件,在正常醫療過程中存在發生的可能;人們并不能確定醫療意外發生的具體時間;醫療意外造成了病人人身損害,但是造成多大損害是事先無法預料的;醫療意外不是由患方或醫方故意造成的危險。由此可見,醫療意外作為一種危險,符合保險的4個特征,可以作為保險制度的適用對象。(四)在我國建立醫療意外保險制度具有現實基礎一項關于醫療風險的社會調查顯示:44%的被調查者認同“診療過程帶有一定風險性,由此帶來的傷害并不全是醫療責任引起的,而是因意外情況或難以避免”。一項對一些醫院推出由患者買單的“手術意外保險”調查顯示:有42%的被調查者愿意購買;在27%不愿意購買的被調查者中,41%的人認為醫院應承擔全部責任,%的人擔心費用負擔,剩余20%的人擔心保險公司的服務質量。因此,從患方來看,建立醫療意外保險具有可靠的現實基礎。近年來,絕大多數醫院受到醫療糾紛的困擾,但是普遍認同通過醫師責任保險與醫療意外保險可以有效解決醫療損害風險,避免醫療糾紛。北京阜外心血管醫院的一份調查表明:實施“手術醫療意外保險”前的20XX年全院醫療糾紛為49起,實施后的20XX年為9起。所以,建立醫療意外保險也會得到醫療機構的積極支持。

三、對建立我國醫療意外保險制度的建議

(一)醫療意外保險的內容

1.通過政府立法確立醫療意外強制保險原則

醫療意外保險是全社會分擔醫療意外損害的一種機制,是目前最好的處理辦法;實踐也已經證明,該保險能有效解決醫療意外引發的醫療糾紛,并且也得到了醫患雙方的普遍認同。因此通過法律的權威推動,建立該制度的現實條件已經具備,應通過立法確立醫療意外強制保險原則。

2.被保險人應是到醫療機構就診的全部患者

雖然手術患者發生醫療意外的比例較高,但是從建立醫療意外保險避免醫療糾紛的目的考慮,應將所有患者作為醫療意外保險的對象。

3.明確醫療損害承擔的過錯責任原則

患者在醫療過程中出現醫療損害,除了患者過錯行為導致的醫療損害外,保險公司對患者的醫療損害首先承擔賠償責任。如果醫療機構對醫療損害依法應承擔賠償責任,保險公司有權向醫療機構追償;如果屬于醫療意外則由保險公司承擔。由于肯定了醫療損害承擔的過錯責任原則,有助于預防和減少醫療損害;同時將醫患之間由于醫療損害產生的經濟糾紛轉為保險公司與醫療機構之間的醫療經濟糾紛,顯然有助于醫療損害賠償糾紛在法制軌道上解決,避免醫療糾紛升級惡化。

4.界定保險賠償責任的范圍

保險公司承擔保險賠償責任的范圍限于醫療意外死亡補償金、殘疾補償金(傷殘等級不同,殘疾補償金不同)、治療費,各項費用的補償限額在醫療意外保險合同中由雙方約定。在醫療意外中,任何人都沒有過錯,而醫療意外保險旨在一定程度上“填平”醫療意外造成患者的損害,不能等同于侵權行為造成的損害。因此,在醫療意外保險中,醫療意外造成的損失,如患者誤工費、護理費、親屬交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、被撫養人生活費、精神損害等,不應作為醫療意外保險的責任范圍。

(二)我國醫療意外保險的具體運作模式

1.由醫療機構為患者投保

雖然醫療意外保險是為患者利益而設置的,應由患者或其利害關系人投保,但是部分患者會因為經濟負擔等原因而選擇不投保,而采取由醫療機構為患者投保有利于醫療意外強制保險原則的施行,因為醫療機構可以將保費分攤給患者。在我國現行衛生體制下,醫療收費應包含醫療機構為患者投保醫療意外保險的費用。因為車票、船票、飛機票中都含有意外保險費,醫療行業屬高風險行業,醫療收費中也應允許含有意外保險費。

2.政府牽頭設立醫療意外風險保障基金

患方因投保醫療意外保險而獲得一定經濟補償后,仍可以向法院提起訴訟,請求判定醫方依照“公平責任”原則分擔一定的風險和責任。為此,可以考慮由醫方群體交納一定的費用,設立醫療意外風險保障基金,專門用于填補醫方因醫療意外所遭受的損失。醫方則可將此費用計入醫療服務成本中,從而向社會分攤。

3.針對不同人群開發不同險種

根據我國現實情況,醫療意外保險宜采用低