胸部損傷(chesttrauma)教學目的及要求掌握肋骨骨折治療原則。氣胸、血胸的分類、臨床表現。連枷胸、張力性氣胸、進行性血胸、血心包的處理方法。熟悉：心胸外科疾病的常用檢查方法。了解：心臟及胸部的解剖與生理概要。胸部損傷的分類和肋骨骨折（含連枷胸）、氣胸、血胸及血心包的病因和病理生理變化。胸部損傷總論平時交通傷中占35％－40％，戰時占7％－12％，其中戰傷死亡1/4是由胸傷所致。合并傷多，8％－10％胸傷合并顱腦、腹腔臟器或脊柱四肢的多發傷。分類（1）閉合性多因鈍性（blunt)傷所致，包括肋骨骨折、氣胸、血胸；（2）開放性多因銳性（penetrated)傷所致，包括開放性氣胸、血胸。胸腔解剖一、肋骨骨折(ribfracture)最常見胸傷，胸部閉合性損傷中，肋骨骨折占85％。胸廓解剖特點：3-7肋易發生骨折病因直接暴力沖擊，骨折端向內移位；間接暴力作用前胸壁，或胸廓前后擠壓傷，多在腋中線發生骨折，斷端向外移位；其它，骨質疏松、病理性骨折病理局部腫痛，限制呼吸運動；骨折斷端引起繼發損傷：1、2肋損傷臂叢、頸交感神經；肺挫傷、血胸、氣胸；多根多處骨折，形成浮動胸壁，影響呼吸、循環功能。臨床表現及診斷疼痛，呼吸受限，局部骨擦感，胸廓擠壓征陽性，X－ray。注意合并其它損傷。連枷胸治療一般性原則：鎮痛，制動。但注意避免發生肺部并發癥，尤其是老年、體弱患者，鎮痛更為重要。浮動胸壁，即連枷胸：固定，避免反常呼吸。方法：肋骨牽引、內固定。二、氣胸（pneumothorax)閉合性closedpneumothorax開放性openpneumothorax張力性tensionpneumothorax閉合性氣胸小量<30％基本無癥狀中量30%-50%，輕微癥狀大量>50％，明顯胸悶與氣急，氣管微向健側偏移，傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失。X－ray正常胸片開放性氣胸縱隔撲動：病人氣促、紫紺，呼吸困難甚至休克；胸壁傷口開放者，空氣隨呼吸進出創口有“嘶嘶”聲。傷側胸部叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失；氣管、心臟向健側移位。X－ray張力性氣胸活瓣漏口：病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，出現紫紺，煩躁不安，甚至窒息。傷側胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。X-ray治療閉合性：臥床，吸氧，胸腔穿刺，胸腔閉式引流術。開放性：急救處理是使開放性氣胸轉變為閉合性氣胸，再穿刺抽氣減壓；給氧和輸血補液，糾正休克，清創、縫閉胸壁傷口，并作閉式胸膜腔引流術；剖胸探查。張力性：急救是立即排氣；胸腔閉式引流術；剖胸探查。三、血胸（hemothorax）胸傷常見并發癥，70％胸傷存在不同程度血胸。病理分類小量：<0.5L，無明顯的癥狀和體征，X線見肋膈角變鈍；中量：0.5～1L，面色蒼白、呼吸困難、脈細而弱、血壓下降。體檢：傷側呼吸運動減弱，下胸部叩濁，呼吸音減弱，X線可見積血達肩胛角平面；大量：>1L，有較重呼吸和循環障礙、休克癥狀，X線積液超過肺門平面，縱隔向健側移位。血胸分類非進行性血胸進行性血胸凝固性血胸感染性血胸診斷診斷：有胸部外傷病史，又有胸膜腔積液的癥狀、體征，診斷性胸穿可穿出血性液體。關鍵：在于判斷胸腔內是否存在持續的較大量的活動性出血（即進行性血胸）。診斷進行性血胸表現：循環不穩定、胸穿出的血液很快凝固、胸穿抽液后積血無減少或有增長、進行性貧血、胸腔閉式引流后，引流量每小時超過200ml，持續3小時以上。治療原則：控制胸內出血，排出積血，使肺復張，預防失血性休克、肺不張、膿胸等并發癥。穿刺抽液、胸腔閉式引流、剖胸探查止血安放閉式引流四、血心包外傷性心臟破裂或心包內血管損傷造成心包腔內血液積存稱為血心包或心包填塞，是心臟創傷的急速致死原因。由于心包的彈力有限，急性心包積血達150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起急性循環衰竭，進而導致心跳驟停。病因病理常是心臟創傷、心包內大血管損傷或心包損傷引起的并發癥，多為心前區部位的銳器或火器傷所致，部分可有胸部嚴重閉合性損傷引起。在急性心包積血時，心包短時間內積血150-200毫升便足以引起壓迫，形成致命的心包填塞。急性心包填塞三個典型征象（Beck氏三聯征）：靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠。診斷有胸部外傷，尤其心前區部位有銳器傷史。癥狀：胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難、甚至意識喪失.體查：呼吸急促，可有紫紺。頸靜脈怒張、脈快弱、血壓下降、脈壓差變小、中心靜脈壓增高、心前區有傷口、心尖搏動減弱或消失，心音遙遠。心臟彩超：可了解心包腔內積血情況。心包穿刺：可明確診斷。治療1.心包穿刺術：可即刻緩解心包填塞癥狀，改善血液動力學。穿刺部位常取劍突下或心前區第四肋間入路。2.手術治療：切開心包，清除心包積血或血塊，解除心包填塞，修補心臟大血管損傷，清除血心包的出血來源。3.藥物治療：合理應用心血管活性藥物、適當應用抗生素等。小結肋骨骨折治療原則：止痛是首要，若出現連枷胸：固定，避免反常呼吸。氣胸分類：閉合性、開放性、張力性。胸腔活動性出血的診斷標準：胸腔引流量每小時超過200ml，持續3小時以上。急性心包填塞三個典型征象（Beck氏三聯征）：靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠。致命的心包填塞：心包在短時間內積血150-200毫升。急診室或創傷中心傷情穩定傷情不穩定低血壓呼吸窘迫CVP下降對擴容反應不佳完成體檢輔助檢查CVP升高頸靜脈怒張心音遙遠氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常呼吸頸部創傷喘鳴吸氣困難胸部開放性損傷進行性血胸心包填塞張力性氣胸嚴重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸閉式胸腔引流量>200ml/h心包穿刺心包探查開胸手術穿刺減壓閉式引流氣管插管環甲膜切開封閉傷口閉式胸腔引流胸外傷的典型病例一患者李某某，男性，35歲，被車撞傷致胸部疼痛1小時由急診120接回。癥見：呼吸急促、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安。查體：心率：130次/分，血氧飽和度：92％，血壓：85/60mmHg，右胸壁可見反常呼吸，氣管向左側移位，右前胸壁觸診可觸及骨擦音，叩診右胸部呈實音，停診左肺呼吸急促，右肺呼吸音消失。試問1、此患者的初步診斷？2、如何處理？診斷右側胸部外傷

1、右側進行性血胸

2、右側多根多處肋骨骨折

3、失血性休克處理1、緊急開胸探查止血2、肋骨骨折內固定3、輸血、補液，抗休克，抗感染胸外傷的典型病例二患者王某某，男性，25歲，被刀刺傷致前胸部疼痛出血15分鐘由急診120接回。癥見：胸悶、煩躁不安、面色蒼白、呼吸困難。體查：心率：120次/分，血壓：88/75mmHg，血樣飽和度：90％，呼吸急促、頸靜脈怒張、心前區可見一長約1cm傷口，心