重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略李光輝復旦大學附屬華山醫院復旦大學抗生素研究所重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略RevealofdifferentLivers

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AServeFattyLiverLiverwithCirrhosis重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略重癥肝炎患者由于機體免疫防御功能明顯降低，因此易發生感染單核巨噬細胞系統功能受損，巨噬細胞吞噬功能及白細胞黏附能力下降，血清補體水平及血清纖維蛋白黏連素水平下降，調理系統和干擾素系統均受影響，臨床診療過程中的各種侵襲性操作，為病原體的入侵提供了條件重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略細菌感染發生率重癥肝炎患者為40％急性肝衰竭為50％～80％感染后的病死率為20％～98.6％常見的感染原發性腹膜炎肺炎尿路感染膽道感染腸道感染血流感染重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略病原體主要為需氧GPB需氧GNB厭氧菌念珠菌屬、曲霉等真菌重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時對抗菌藥的影響肝臟是人體最大的腺體，它在人的代謝﹑膽汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫等均起著非常重要的作用許多藥物經由肝臟生物轉化，解毒和清除肝臟疾病時多種病理改變均可發生肝細胞受損膽汁排泄受阻肝血流量改變白蛋白量改變→藥物蛋白結合率改變至今對肝病時抗菌藥的藥動學缺乏詳細全面了解重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略常用的肝功能試驗AST，ALT，SB，TP，AP等不能精確反映肝功能損害情況不能據此制定給藥方案例如：遺傳差異異煙肼的代謝有快、慢乙酰化之分肝功損害類型不同，影響不同急性肝炎，代謝減少，血濃度增高肝硬化腹水，細胞外液增多，血濃度不變或降低重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝內藥動學第一期氧化還原酶或水解酶→藥物被氧化還原或水解代謝物的生物活性與母藥不同，并可產生毒性第二期轉移酶→代謝物與葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等結合，形成可溶解的代謝物自膽汁或尿中排泄，大多毒性較低細胞色素P450是最重要的藥物代謝酶藥物代謝可屬第一期，也可屬第二期，或二期兼有重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝功能受損時藥動學改變肝臟自身代謝和清除能力的降低藥物代謝清除減少常見于嚴重的病毒性肝炎伴肝實質明顯損害時肝硬化門脈高壓側支循環的建立減少了藥物經肝臟的代謝和解毒作用血清蛋白合成減少藥物游離部分增加肝硬化大量腹水時細胞外液量增加藥物的分布容積增大，濃度降低肝硬化門脈高壓時胃腸道淤血、水腫影響口服藥物的吸收重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略損害部位對代謝的影響肝小葉，影響明顯病毒性肝炎，酒精性肝炎門脈區，影響不明顯原發性膽汁性肝硬化的早期重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時抗菌藥應用總體思路肝功能減退對該類藥物的藥動學影響肝病時該類藥物發生毒性反應的可能性重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時抗菌藥應用（1）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯

，但并無明顯毒性反應發生，故仍可應用，但需謹慎，必要時減量給藥大環內酯類除紅霉素酯化物外，紅霉素堿、紅霉素乳糖酸鹽等可謹慎使用，按原治療量或略減量應用阿奇霉素和羅紅霉素在肝硬化患者中消除半衰期延長，應嚴密觀察，并減量應用克拉霉素在中、重度肝功能減退者AUC改變不大，如同時伴腎功能損害則需調整劑量應用林可酰胺類林可霉素，報道尚少，但肝病時其清除減少，故亦宜減量使用。克林霉素：消除半衰期明顯延長，血藥濃度升高，應謹慎使用，并需減量給藥，必要時予血藥濃度監測重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時抗菌藥物應用（2）肝病時宜避免應用主要經肝或有相當量藥物經肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成

，導致毒性反應發生氯霉素異煙肼、利福平紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物四環素類磺胺藥兩性霉素B酮康唑和咪康唑重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時抗菌藥物應用（2.1）氯霉素：與葡糖醛酸的結合受阻，血濃度升高，有可能發生血液系統毒性反應，如抑制紅細胞的生成等。必須使用時應監測血藥濃度，使其在5~20ug/ml利福平：有肝毒性，導致高膽紅素血癥。肝病者用后尤易發生。同時利福平有誘導肝酶作用，可使皮質類固醇、口服降糖藥、地高辛、環孢素、口服抗凝劑失活紅霉素酯化物：易致黃疸、血清氨基轉氨酶

等毒性反應氨芐西林酯化物：酯水解后的毒性產物可在體內積聚異煙肼：具有肝毒性的代謝物乙酰肼排出減慢，尤以慢乙酰化者為明顯，可致肝毒性重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時抗菌藥物應用（2.2）兩性霉素B:可致肝毒性和黃疸，嚴重肝病禁用四環素類:四環素、土霉素可致肝臟嚴重脂肪變性，應避免應用。半合成四環素類尚未見肝毒性的報道磺胺藥:可致肝損害，引起高膽紅素血癥，應避免使用酮康唑、咪康唑:在肝內滅活，嚴重肝病患者應避免應用，如確有應用指征也可在監測血藥濃度下謹慎應用伏立康唑:肝臟代謝，減量應用曲伐沙星:有肝毒性，輕中度肝硬化患者藥物半衰期即已延長，需減量應用，嚴重肝病時應避免應用。蛋白酶抑制劑:依非韋侖、奈韋拉平和安普那韋有一定的肝毒性，輕中度肝病時減量，嚴重肝病時避免使用重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時抗菌藥物應用（3）嚴重肝病時需減量應用藥物經肝、腎兩種途徑清除，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：減量應用，嚴重肝病時阿洛西林需減量50%頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南：嚴重肝病時，尤其肝腎功能均減退時需減量應用頭孢哌酮：最大劑量不超過4g/d，合并腎功能不全時最大劑量為1~2g/d重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時抗菌藥物應用（3.1）FQ培氟沙星、氟羅沙星：減量使用諾氟沙星和環丙沙星：僅在重度肝功能減退時藥物清除減少，通常可正常劑量使用，重度肝功能減退減量慎用莫西沙星：在輕中度肝功能減退時可正常劑量使用，在重度肝功能損害時的應用尚無足夠資料氧氟沙星：主要經腎排泄，但嚴重肝功能不全者仍需減量使用去羥肌苷、齊多夫定：減量應用，金剛乙胺嚴重肝病時需半量用重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時抗菌藥物應用（4）肝功能減退時不需調整劑量藥物主要由腎排泄AG青霉素頭孢唑林、頭孢他啶萬古霉素多粘菌素重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略原發性腹膜炎又稱自發性細菌性腹膜炎(SBP)，可發生于任何年齡肝硬化腹水患者原發性腹膜炎發生率為10％～30％，病死率為57％～70％，但終末期肝硬化患者可達95％易感因素酒精性肝硬化和腹水患者壞死后肝硬化慢性活動性肝炎急性病毒性肝炎充血性心力衰竭轉移性惡性腫瘤系統性紅斑狼瘡和淋巴水腫上述疾病均可出現腹水

重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略病原學-1肝硬化患者，由腸源性細菌所致者約占69%大腸埃希菌最為常見次為肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌及腸球菌屬葡萄球菌少見，約占2%~4%，見于臍疝壞死糜爛患者厭氧菌及微需氧菌少見由需氧菌所致的原發性腹膜炎患者高達75%伴發菌血癥，而厭氧菌所致者極少伴發重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略病原學-2%重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略診斷原發性腹膜炎的診斷首先須排除原發于腹腔內的感染灶CT平掃加增強可發現腹腔內病灶部分病例可能需外科剖腹探查才能確診實驗室診斷腹水WBC>300/mm3，PMN>80%腹水pH<7.35，乳酸濃度>25mg/dl腹水沉渣革蘭染色及細菌培養有助于病原學診斷，但肝硬化腹水患者陰性率達60%~80%重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略治療原則由于原發性腹膜炎患者腹水革蘭染色通常陰性，所以抗菌治療通常為經驗性，應依據最可能的病原菌選用抗菌藥一旦獲知培養和藥物敏感結果后，據以調整給藥方案選用的抗菌藥應對常見病原菌有效，可在腹水中達到有效濃度，且不良反應少見重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略抗菌藥物治療經驗治療第三代頭孢菌素氨芐西林＋氨基糖苷類廣譜青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南）BL-BLI（PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SB）FQ（環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）根據細菌培養及藥敏結果調整藥物重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略產ampC酶菌株腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬、摩根菌屬、不動桿菌屬和銅綠假單胞菌，危險因素長期住院先前抗生素治療部分治療后腹膜炎治療碳青霉烯類頭孢吡肟FQAG重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略產ESBLs菌株肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等腸桿菌科ESBLs可滅活所有3rd頭孢菌素，尤其是頭孢他啶產ESBLs菌株通常為多重耐藥菌株，一般對氨曲南、通常對FQs、AG耐藥ESBLs可被酶抑制劑如SB、CL和TAZ滅活治療碳青霉烯類BL/BLI頭霉素類重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略治療反應如診斷正確，抗菌藥物治療后24~48h病情改善并伴腹水白細胞計數顯著降低如缺乏預期的反應或腹水白細胞計數持續升高需考慮其它診斷抗菌藥物療程為10~14日短療程（5日）同樣有效腹腔內局部用藥并無必要重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略預防諾氟沙星400mgqd或SMZ/TMP2片qd口服可降低原發性腹膜炎的發生率并不能提高其生存率重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肺部感染發生率15％～40％肝性腦病患者因咳嗽反射減弱或消失易發生肺部感染使用強地松0.3mg/kg/d或等效劑量其他類固醇激素>3周者為真菌感染的宿主因素常見致病菌銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等GNB金葡菌等GPC，其中多為MRSA厭氧菌較為少見重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP部分病原菌感染的危險因素PRSP或DRSP年齡>65歲過去3個月內應用β-內酰胺類酗酒免疫功能損傷（包括糖皮質激素治療）伴發多種疾病暴露于日托中心的的幼兒腸道革蘭陰性菌護理院居民基礎心肺疾病伴發多種疾病近期抗生素治療銅綠假單胞菌結構性肺病激素治療（強的松>10mg/d）近1個月廣譜抗生素治療>7d營養不良重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略ETIOLOGYOFCOMMUNITY-ACQUIREDPNEUMONIA

MostCommonCauses1AmbulatoryPatients Hospitalized(Non-ICU)2 Severe(ICU)2S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniaeM.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzaeH.influenzae C.pneumoniae Legionellaspp.C.pneumoniae H.influenzae GNBViruses Legionellaspp. S.aureus AspirationICU=Intensivecareunit1Basedoncollectivedatafromrecentstudies-mostlyfromNorthAmerica2ExcludingPneumocystissppFromal,1997重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略Causativepathogensin5,961adultsadmittedtohospitalwithCAPidentifiedin26prospectivestudiesfrom10EuropeancountriesSpneumoniaeCpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187S重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8ChinaAdultCAPsurveillancedata重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina總共入選601例病人，分離獲得259株病原，下圖為病原構成比％重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略嚴重CAP的標準重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP經驗治療門診治療先前健康并且3月內未使用抗生素大環內酯類多西環素合并其他疾病，如慢性心、肺、肝、或腎臟疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤，無脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制劑，或3月內使用過抗微生物治療（應換用其他種類的藥物）呼吸喹諾酮(莫西沙星,吉米沙星,或左氧氟沙星750mg)β內酰胺類＋大環內酯類在大環內酯類高水平耐藥(MIC≥16μg/mL)肺炎鏈球菌感染率高(>25％)的地區，沒有合并其他疾病的患者考慮選擇2推薦的方案重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP經驗治療住院治療（非ICU）

呼吸喹諾酮β內酰胺類＋大環內酯類重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP經驗治療住院治療（ICU）

β內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素過敏患者，呼吸FQ＋氨曲南）重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP經驗治療假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌和APBL(PIP/TAZ、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南)＋CIP或LEV(750mg)或上述BL+APAG+阿奇霉素或上述BL+APAG+抗肺炎鏈球菌的FQ（青霉素過敏患者，用氨曲南代替β內酰胺類）重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP經驗治療CA-MRSA感染

＋萬古霉素或利奈唑胺重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略針對性病原菌治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略針對性病原菌治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略醫院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略呼吸道標本中分離的常見病原菌上海市11家醫院9389份呼吸道標本資料，2000,4-2001,3重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略新的推薦與原則1HCAP包括在HAP和VAP范圍內，HCAP患者需要針對MDR病原體的治療所有患者在抗生素治療前均應收集下呼吸道分泌物作培養，但不應延誤危重患者的初始治療“半定量”或“定量”培養的結果對HAP的診治均有價值。下呼吸道分泌物可以通過支氣管鏡或非支氣管鏡的方法獲得定量培養氣管內吸出物閾值為≥106cfu/ml，支氣管鏡BAL閾值為104或105cfu/ml，PSB標本的閾值為≥103cfu/ml。

在過去72小時未更換抗生素，下呼吸道培養陰性可以停用抗生素重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略早期、合適、廣譜和足量的抗生素治療可獲得理想的抗菌效果經驗性治療用藥應包括與患者近期使用的不同抗生素種類在治療HAP時，對于特殊病原菌可采用聯合治療，如在應用β-內酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌肺炎時，可短期（5天）聯合AG抗生素治療利奈唑胺可作為萬古霉素的替代藥物，初步資料表明利奈唑胺治療MRSA引起的VAP效果更佳新的推薦與原則2重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略碳青霉烯類耐藥的不動桿菌VAP可用粘菌素治療霧化吸入抗生素作為輔助治療對由MDR病原菌引起的VAP有一定價值一旦獲得下呼吸道培養結果和臨床反應，應考慮抗生素降階梯治療正確初始治療且有良好的臨床反應、無非發酵菌感染證據，且無并發癥的HAP、VAP或HCAP，推薦短期（7-8天）抗生素治療新的推薦與原則3重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險因素90天內用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區或病區的抗生素耐藥率較高出現HAP的危險因素

90天內住院時間≥2天居住在養老院或護理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）

30天內進行慢性透析家庭清創家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略HAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCAP下呼吸道標本培養+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT標本鏡檢陰性，否則立即開始經驗治療第2、3天：檢查培養結果和評價治療反應是否在48-72小時出現改善無是培養（-）培養（+）培養（-）培養（+）尋找其他病原體并發癥、其他診斷感染的其他部位調整抗生素治療尋找其他病原體并發癥、其他診斷感染的其他部位考慮停止抗生素降階梯治療對部分患者治療7-8天重新評價重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發（>5天）,或有MDR病原體的危險因素HAP的經驗治療是否窄譜抗生素治療針對MDR的廣譜抗生素治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略早發且無MDR病原菌危險因素HAP、VAP和HCAP的初始治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略晚發或有MDR病原菌危險因素HAP、VAP和HCAP的初始治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略晚發或有MDR病原菌危險因素HAP、VAP和HCAP初始治療的用藥方法重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略侵襲性肺曲霉病治療方案伏立康唑首日6mg/kg每日2次靜脈滴注，而后改為4mg/kg每日2次靜脈滴注或200mg每日2次口服兩性霉素B脂質復合劑常規兩性霉素B快速增加劑量至每日1mg/kg，每日1次靜脈滴注。總劑量2～2.5g伏立康唑＋卡泊芬凈替換方案卡泊芬凈首日70mg靜脈滴注，而后改為50mg每日1次靜脈滴注（肝功能中度異常者劑量減至35mg）上述方案如反應良好，2-3周后可改為伏立康唑口服重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略治療無反應者的評價病原診斷錯誤病原體耐藥細菌、支原體、病毒、真菌診斷錯誤肺不張、肺栓塞ARDS、肺出血基礎疾病腫瘤并發癥肺氣腫、肺膿腫偽膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略單純性膀胱炎病原學

JAMA,1999;281:736-38重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略單純性腎盂腎炎病原學StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略復雜性尿感病原學

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OxfordUniversitypress,1999,649-659重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略院內尿感病原學重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略導尿管相關尿感病原學

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略尿路感染分類及診斷標準

ClinInfectDis1992,15:S216分類標準臨床實驗室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發作前4周無尿路癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發熱、寒戰、腰痛、除外其他疾患，無尿路異常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml復雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復雜因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復雜性）≥104cfu/ml(男性）無癥狀菌尿無尿路感染癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次再發性尿感女性，無尿路解剖、功能異常，每年發作超過3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略急性單純性膀胱炎如SMZco耐藥率<10-20%，SMZco3日療法，TMP7日療法如SMZco耐藥率>10-20%，氟喹諾酮類3日療法，效果與SMZco相仿呋喃妥因7日療法或磷霉素氨丁三醇4g單劑β內酰胺類如阿莫西林、AM/SB、口服頭孢菌素亦可選用7日療法適用于糖尿病、病程>7日、近期尿感史、應用陰道隔膜、年齡>65歲，選用藥物同3日療法重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略急性腎盂腎炎門診治療適用于低熱、外周血白細胞正常或輕度升高、無惡心及嘔吐，且依從性良好的輕中度感染患者推薦應用氟喹諾酮類口服如病原菌敏感亦可選用SMZco腸球菌感染選用阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸療程14天重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略急性腎盂腎炎住院治療適用于高熱、外周血白細胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門診治療無效者及孕婦推薦應用FQ、氨芐西林±AG、廣譜頭孢菌素±AG注射給藥腸球菌感染選用AM/SB±AG銅綠假單胞菌予以抗假單胞菌β內酰胺類、FQ或AG，必要時聯合給藥熱退后（通常48-72h）序貫繼以口服制劑如FQ、SMZco，如為GPC予以阿莫西林、AM/CL療程2周，傳統療法需靜脈給藥4-6周重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略復雜性尿路感染首要治療為去除復雜因素門診治療適用于無惡心、嘔吐的輕中度感染，口服氟喹諾酮類，SMZco適用于敏感菌所致感染，療程10－14天住院治療適用于重度感染或/和尿膿毒癥者靜滴氨芐西林±慶大霉素、PIP/TAZ、頭孢曲松、氨曲南、亞胺培南或美羅培南亦可選用FQ靜脈給藥熱退后序貫繼以SMZco、或FQ口服劑GPC感染患者如青霉素過敏，可選第一代頭孢菌素，必要時予以萬古霉素總療程14－21天，至少10－14日重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略無癥狀菌尿下列情況不建議做菌尿篩選及治療絕經前，非孕婦（A-I）糖尿病婦女（A-I）社區老年人（A-II）養老院的老人（A-I）脊髓損傷（A-II）留置導尿未拔管患者（A-I）治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者神經性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應定期隨訪重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略反復發作性尿路感染治療策略持續預防：非育齡婦女尿路感染半年發作≥2次或每年發作≥3次、5歲以下兒童3－4度反流。選用藥物：SMZco，呋喃妥因、甲氧芐啶、頭孢氨芐、諾氟沙星、環丙沙星。療程半年，如3月內復發療程2年性生活后預防：選用藥物同上治療癥狀性發作重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略急性膽囊炎通常為需氧菌與厭氧菌混合感染腸道革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬和腸球菌屬厭氧菌，包括擬桿菌屬、梭菌屬及梭桿菌屬，以擬桿菌屬多見，約為80%~90%，其中尤以脆弱擬桿菌為主重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略病原菌重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略抗菌藥物治療經驗治療抗假單胞菌青霉素類+甲硝唑氨芐西林+慶大霉素+甲硝唑碳青霉烯類BL-BLI可選3rd頭孢+甲硝唑或克林霉素氨曲南+克林霉素獲知培養及藥敏結果后，調整為更具針對性的方案重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略感染性腹瀉病原學病毒：輪狀病毒、（類）諾瓦克病毒、腺病毒、杯狀病毒、星狀病毒、腸道冠狀病毒、細小病毒細菌：志賀菌、沙門菌、空腸彎曲菌、霍亂弧菌、副溶血弧菌、致病性E.coli、梭菌、金葡菌、耶爾森菌、艱難梭菌、氣單胞菌寄生蟲：溶組織阿米巴、賈第鞭毛蟲、結腸纖毛蟲、隱孢子蟲、貝氏壓孢子球蟲、弓形蟲真菌：念珠菌屬、曲霉、毛霉重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略診斷處理思路重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略治療原則適當補充液體及電解質是治療的關鍵根據病情嚴重程度，并結合病原學檢查選用適當的抗菌藥物病毒性腹瀉大都為自限性，無特效抗生素治療，以對癥處理為主菌痢應用抗菌藥并不影響其結果。因此輕癥不必用抗生素，較重病例可短程用藥霍亂應用抗菌藥可減少糞量、縮短病程和排菌時間沙門菌感染無并發癥的胃腸炎型不必應用抗菌藥，胃腸外感染應全身應用抗菌藥重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略非特異性治療補充水分及電解質無脫水者給與足夠的液體以預防脫水有脫水者予以ORS及時糾正重度脫水者靜脈補液改變腸道動力藥物一般不宜應用，尤其是高熱、毒血癥和粘液膿血便者改變腸道菌群藥物乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌等腸粘膜保護劑思密達：吸附病原體和毒素，與腸粘液糖蛋白相互作用，增加其屏障作用重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略感染性腹瀉經驗治療輕度(≤3次/d,癥輕)、中度(≥4次/d,可有全身癥狀)病原體：細菌、病毒、寄生蟲經驗治療：予以對癥處理，不需應用抗生素重度(≥6次/d,發熱、里急后重、膿血便)病原體：志賀菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌、大腸O157:H7、艱難梭菌、阿米巴、傷寒桿菌首選：氟喹諾酮類×3－5d替換：SMZco×3－5d重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略McDonaldetal.14thAnnualScientificMeetingoftheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica,Philadelphia,PA.2004重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略艱難梭菌腸炎住院患者應用3rd頭孢、碳青霉烯類、莫西沙星、克林霉素危險，應用BL/BLI危險治療如可能停用抗生素，避免抗腸動力藥物首選：甲硝唑500mgtid或250mgqid×10~14d可選：萬古霉素125mgqid、桿菌肽25000uqid、考來烯胺（消膽胺）4gtid×10~14d，替考拉寧400mgbid×10d不能口服者予以甲硝唑500mgq6h滴注，必要時加萬古霉素復發者：甲硝唑500mgtid+利福平300mgbid×10d牢記適應腸道隔離重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略BSIMicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略RankPathogenpercent1CNS39.3%2E.coli12.1%3S.aerus9.5%4Klebsiellasp7.3%5Enterococcussp4.1%6S.typhii4.1%7Enterobactersp4.0%8P.aeruginosa3.6%9Acinetobactersp2.7%RankPathogenpercent1CNS30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candidaspp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001n=4006SCOPE,1995-2001n=23,655重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略診斷確診敗血癥有賴于血培養陽性血培養分離出常見的皮膚寄殖菌（如CNS、微球菌、桿菌、棒狀桿菌及丙酸桿菌）一般為污染下列情況具有意義留置靜脈導管患者單次或多次培養陽性未留置靜脈導管患者多次培養陽性患者有明顯膿毒癥表現除導管外無其他明顯膿毒癥原因重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略解釋血培養“陽性”結果敗血癥:不太可能不肯定很可能

金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養前的可能性危險因素人工裝置臨床證據培養后的可能性#陽性/#培養比較耐藥譜比較基因型重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略治療原則及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留取血液及其他相關標本送培養，并盡早開始抗菌藥物的經驗治療獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結果調整用藥。抗菌藥物可單用，亦可聯合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯合用藥療程一般需用藥至體溫恢復正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失必