老年綜合征

----吞咽障礙

目錄/CONTENT三二一吞咽障礙評估吞咽障礙相關風險因素吞咽障礙概述四吞咽障礙表現五吞咽障礙護理計劃與實施吞咽障礙

又稱吞咽功能低下，吞咽異常，或者吞咽紊亂是指食物或液體從口腔到胃運送過程中發生障礙，常有咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺，是臨床常見的老年綜合征之一。口腔準備期口腔期咽喉期食管期

吞咽活動分為口腔準備期、口腔期、咽期、食管期四個時期，任何一個階段發生障礙都會導致吞咽運動受阻，發生進食困難一、吞咽障礙概述

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吞咽障礙流行病學1、老年住院患者中吞咽障礙的發生率為30%--55%；2、需要長期照護的患者中吞咽障礙的發生率高達59%--66%；3、每年因吞咽障礙致死者超過1萬人4、吞咽障礙加上相關并發癥導致的死亡達6萬，遠超過糖尿病，其中多數為老年人，嚴重影響老年人健康。

吞咽障礙的危害：營養不良脫水吸入性肺炎窒息死亡二、吞咽障礙相關風險因素吞咽反射是人類最復雜的反射之一，涉及三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經、副神經及舌下神經6對神經，咀嚼肌群、舌骨上下肌群、面部肌肉和舌肌等共20多對肌肉。吞咽障礙的影響因素較為復雜！衰老：隨著年齡的增加，吞咽障礙的發生率隨之增加1、牙病或者牙齒殘缺，咀嚼能力大幅下降，吃大塊食物不易嚼碎2、年齡與疾病的影響，張口反射下降、咽喉部感覺減退、咳嗽反射減弱、胃腸道蠕動減弱、體位調節能力喪失以及抵御延后部分分泌物及胃內容物反流入呼吸道能力下降

3、老年人頭頸部靈活性下降

疾病：老年患者吞咽相關肌肉及神經病變

1、神經系統疾病：腦卒中、帕金森、老年癡呆等神經系統疾病

2、損傷神經傳導的病變：急性感染性神經炎

3、梗阻性病變：咽、喉、食管炎性腫脹、瘢痕性狹窄，口腔、咽、喉、食管腫瘤以及食管腔周圍腫塊等的壓迫

4、其他慢性疾病：類風濕性疾病，如硬皮病、干燥癥等導致器官硬化、唾液腺分泌減少；心力衰竭、呼吸衰竭、糖尿病影響機體儲備，發生咽部吞咽困難。

治療措施：治療中藥物的副作用、侵入性操作1、藥物副作用：鎮靜安眠藥、抗組胺藥、抗膽堿藥物

2、侵入性措施：氣管切開、氣管插管、頭頸部手術（喉部切除術）

3、進餐體位：進食姿勢不正確，如平臥位進食

三、吞咽障礙評估1、健康史：一般資料（患者性別、年齡、文化程度）口腔功能評估：口部開合、舌活動、吞咽反射、牙齒狀態構音、發聲、口腔內知覺、味覺、口腔保健

2、吞咽功能評估評估對象：

入院后所有老年人，特別是高齡、認知障礙或神經系統疾病患者；

ADL下降、口腔干燥者、慢性疾病影響口腔或牙齒功能者吞咽障礙篩選與評估1）基本篩查：意識水平、控制姿勢的能力、能否坐位15分鐘；口腔衛生、口腔分泌物控制能力2）吞咽實驗：患者能參與并且配合直立位A、反復唾液吞咽試驗：患者端坐位，快速反復吞咽，測試者感受吞咽運動，30秒內少于3次為異常B、洼田飲水試驗：患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況1級：5秒內1次順利咽下2級：5秒內2次以上咽下無嗆咳3級：5秒內1次咽下有嗆咳4級：5-10秒內2次以上咽下有嗆咳5級：10秒內不能將水咽下并頻繁嗆咳1級為正常，2級為可疑異常，3-5級為異常3、攝食過程評估1）先行期：評估意識狀態，有無高級腦功能障礙影響進食、食速、食欲2）準備期：評估開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動、下頜運動、咀嚼運動、進食方式變化3）口腔期：評估吞送（量、方式、所需時間）過程、口腔內殘留變化4）咽部期：評估喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量5）食管期：評估胸口憋悶、吞入食物逆流、食物殘留情況等4、進餐習慣評估：

有無不良進餐習慣（過快、飲酒、說話等）；評估自理能力，是否需要協助5、營養風險評估：

簡易營養篩查量表（最初48小時內、恢復期間）、體重指數、生化指標6、其他功能評估：

意識水平、認知能力、有無基礎疾病、是否需要康復治療7、評估并監測吸入性肺炎的體征

有無發熱、呼吸困難、痰液情況、意識狀態四、吞咽障礙表現早期表現1）進食時突然不能說話、欲說無聲，大量食物積存在口腔、咽喉前部2）患者面部漲紅，病有咳嗽反射3）如果誤入氣管，患者感到極度不適，大部分患者不自主地一手呈“V”字狀緊貼于頸前喉部，并用手指口腔，呼吸困難，甚至出現窒息的痛苦表情中期表現食物堵塞咽喉部或嗆入氣管，患者出現胸悶、窒息感，食物吐不出，手亂抓、兩眼發直晚期表現患者出現滿頭大汗、面色蒼白、口唇發紺、突然猝倒、意識不清、煩躁不安，則提示食物誤入氣管，不及時解除梗阻，可出現大小便失禁、鼻出血、昏迷，甚至呼吸心跳停止五、吞咽障礙護理計劃與實施一）護理問題

1、吞咽障礙：與老化、進食過快、食物過硬、疾病等有關

2、有窒息的危險：與攝食--吞咽功能減弱有關

3、有急性意識障礙的危險：與有窒息的危險有關

4、焦慮與恐懼：與擔心窒息而緊張、害怕有關二）治療和護理的實施

1、改變飲食和使用補償技術

1）飲食控制：軟食、半流食、流食，提供多種食物

2）補償技術（姿勢和動作改變）：就餐時提示患者吞咽動作、嘴巴閉合等

3）其他：進餐時身體前傾15或直立；口水過多時進行抽吸；

進食30分鐘后減少痰液抽吸；多學科協作制定用藥情況2、吞咽困難治療

1）生物反饋治療：

根據吞咽障礙的性質，患者認知水平選擇合適的生物反饋治療方案

2）吞咽康復訓練：口咽部吞咽康復訓練，包括恢復性練習、補償技術

3）營養干預口服營養補充劑：營養師指定口服營養補充處方靜脈補充營養：不能、部分不能經口進食者，選擇適當營養、液體補充管飼：患者不能吞咽，對液體和食物有噎嗆，可以通過鼻管，經皮內鏡下胃造口術供給營養，并可推薦給長期（>4周）腸內管飼的患者使用3、進食護理

1）進食環境準備：鼓勵餐廳進食，停止不必要的治療與活動；準備適當的餐具；進餐時用的家居高度要適當周圍環境安靜、光線適當

2）食物選擇：避免易引起噎嗆、辛辣、刺激食物，盡量做到細、碎、軟

3）體位管理：保持直立位或身體前傾15

；臥床患者床頭抬高60，進餐20分鐘后放低床頭

4）注意進食觀察：患者進食量、食速及體位，并進行有意控制進餐時不說話，發生嗆咳時暫停進食出現劇烈嗆咳、呼吸困難等，及時清理呼吸道，就地搶救5）進餐注意事項：注意力集中、進食量及速度適宜、鼓勵自我進食加強進食期間巡視6）協助喂食的方法:自己進食困難者，可進行喂食

輔助工具：義齒、眼鏡、助聽器等照顧者和老人位置：保持在相同水平喂食速度適宜：調整喂食速度和量，避免過快或強迫喂食促進老年人張口進食：流質與固體食物交替喂食到恰當部位：頻繁嗆咳者，將少量食物送到舌根處確保安全：發生嗆咳可暫停進食，呼吸平穩后再繼續；頻繁嗆咳且嚴重者應停止進食4、現場急救清醒狀態下誤吸異物堵塞呼吸道的急救：通常采取Heimlich急救法（1）護士幫助患者站立并站在患者背后，用雙手臂由腋下環繞患者腰部（2）一手握拳，將拳頭的拇指一側放在患者胸廓下段與臍上的腹部部分（3）用另一個手抓住拳頭，肘部張開，用快速向上的沖擊力擠壓患者腹部（4）反復重復第3步，直至異物吐出無意識狀態下噎嗆的急救昏迷倒地的病人采用仰臥位，搶救者騎跨在病人髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。這樣沖擊上腹部，等于突然增大了腹內壓力，可以抬高膈肌，使氣道瞬間壓力迅速加大，肺內空氣被迫排出，使阻塞氣管的異物上移并被驅出。這一急救法又被稱為“余氣沖擊法”

無意識狀態下噎嗆的急救---環甲膜穿刺將患者置于平臥位，肩甲下方墊高，頸部伸直摸清環狀軟骨下緣和環狀軟骨上緣的中間部位，即環甲韌帶（在喉結下）穩準地刺入一個粗針頭（12-18號）于氣管內，暫時緩解缺氧狀態，以爭取時間進行搶救自己是受害者，孤立無援一手握拳，另一手成掌捂按在拳頭之上，雙手急速沖擊性地、向內上方壓迫自己的腹部，反復有節奏、有力地進行。或稍稍彎下腰去，靠在一固定物體上(如桌子邊緣、椅背、扶手欄桿等)，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊，重復直至異物排出。5、臨床管理醫護人員及時與患者及家屬進行溝通做好護理記錄加強交班做好防噎嗆知識宣教穩定患者情緒、安慰患者，緩解其緊張情緒6、健康指導指導對象包括患者及家屬指導內容：1）噎嗆急救的方法

2）吞咽功能鍛煉指導：面部肌肉訓練舌肌運動訓練軟腭的訓練感謝您的聆聽！老年人吞咽障礙的評估及護理授課內容1吞咽障礙的概念2吞咽障礙的并發癥3吞咽功能的評估方法4吞咽障礙病人的護理課堂目標了解吞咽功能障礙的概念了解吞咽功能障礙的并發癥掌握吞咽功能的評估方法掌握吞咽功能障礙病人的護理正常吞咽過程吞咽障礙

(Dysphasia)定義：由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道口括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內取得足夠營養和水分的進食困難。常見于腦梗塞、帕金森、老年癡呆、頭頸部腫瘤患者。吞咽障礙的并發癥吸入性肺炎窒息營養不良脫水心理障礙

吞咽功能評估方法

反復唾液吞咽試驗飲水試驗反復唾液吞咽試驗評定吞咽反射引發功能的方法方法：食指—下頜窩中指—舌骨無名指—甲狀軟骨小指—環狀軟骨指標：觀察喉部能否上升、下降2cm，高齡患者30秒內完成3次即可才藤榮一飲水試驗方法：

患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需的時間和嗆咳情況標準：

1級:正常5s之內完成,能順利的1次將水咽下

2級:分2次以上,能不嗆咳的咽下

3級:能1次咽下但有嗆咳

4級:分2次以上咽下但有嗆咳

5級:頻繁嗆咳不能全部咽下評估的意義確定吞咽障礙是否存在確定患者吞咽相關的危險因素（誤吸等）確定是否需要改變提供營養的方式為吞咽障礙進一步檢查和治療提供依據吞咽障礙病人的護理攝食體位食物形態喂食方法進食體位

身體盡量坐直,頭稍前傾,身體傾向健側30°。不能坐起者取軀干抬高30°半坐臥位,頭前屈,膝關節下放一枕頭。偏癱側肩部墊起,進食時將頭轉向麻痹一側,使食物繞過喉前面的一側,提高咽對食團的推動力。進食后30min應保持上述體位,防止食物返流。轉頭至健側采取這種體位食物不易從口中漏出,有利于食團向舌根運送,減少鼻腔返流及誤吸。

食物形態糊狀為宜質地幼滑容易搓成食團通常選用布丁、蛋羹、豆腐等食品顧及吞咽能力、牙齒狀況、身體狀況及個人喜好，適當的調味溫度控制，防止燙傷

進食準備(環境、按摩面頰部5min)將食物由健側口角處喂入。當患者吞咽功能初步恢復時,為防止誤咽,在進食時囑患者吸氣,吞咽前與吞咽時憋氣,使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽,吞咽后咳嗽1次,將肺中氣體排出,以噴出殘留在咽后部的食物