中國腦血管病一級預防指南解讀

（2015年修訂版）王文志中國指南的證據和推薦級別推薦級別：

Ⅰ級推薦基于A級證據或專家高度一致的共識；

Ⅱ級推薦基于B級證據和專家共識；Ⅲ級推薦基于C級證據和專家共識；Ⅳ級推薦基于D級證據和專家共識；證據級別：

A級證據多項隨機對照試驗（RCT）的Meta分析或系統評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT;

B級證據至少1個較高質量的RCT;

C級證據未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好

的隊列研究或病例對照研究；D級證據無同期對照的系列病例分析或專家意見。指南目錄

（證據充分的可干預危險因素）指南目錄

（尚未充分證實或可干預的潛在危險因素）證據充分的可干預危險因素高血壓

推薦意見（1）-新的推薦積極推薦采用家庭自測血壓方式以促進血壓有效控制（Ⅰ級推薦，A級證據）。若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均可推薦以降低卒中風險。具體藥物選擇應基于患者特點和藥物耐受性進行個體化治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。重視H型高血壓應是中國腦卒中防治的新策略，H型高血壓患者在治療高血壓的同時加用葉酸可能會減少首次腦卒中的發病風險。（II級推薦，B級證據）。推薦意見（2）-修改的推薦ACCORD研究顯示強化降壓（SBP<130mmHg）并未降低卒中風險.BarzilayJIetal.DiabetesCare,2012,35,1401-1405.推薦意見（3）-同2010版推薦

各級醫院須建立成年人首診測量血壓制度，各地應積極建立示范社區，及時篩查新發高血壓患者并給予治療和隨診；30歲以上者每年應至少測量血壓1次，高血壓患者應嚴格監測血壓，規律藥物控制治療，及時調整用藥劑量（Ⅰ級推薦，A級證據）。

早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應改進飲食習慣和不良生活方式外，應進行持續、合理的藥物治療(I級推薦，A級證據)。若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應推薦以降低腦卒中風險。具體藥物選擇應基于患者特點和藥物耐受性進行個體化治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。推薦意見（3）-同2010版推薦降壓目標：普通高血壓患者應將血壓降至<140/90mmHg

(I級推薦，A級證據)。老年人(≥65歲)收縮壓可根據具體情況降至<150mmHg(I級推薦，A級證據)；但如能耐受，應進一步降低(I級推薦)。正常血壓高值者（SBP120-139mmHg或DBP80-89mmHg）應促進健康生活方式并每年篩查高血壓（Ⅰ級推薦，A級證據）；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應給予抗高血壓藥物治療(I級推薦，A級證據)。吸煙推薦意見吸煙者應戒煙，動員全社會參與，在社區人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括：心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（Ⅰ級推薦，A級證據）。不吸煙者應避免被動吸煙（Ⅰ級推薦，B級證據）。繼續加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規；在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立禁煙區和特定吸煙區，以減少吸煙的危害（Ⅱ級推薦；B級證據）。糖尿病推薦意見（1）有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖（Ⅰ級推薦），必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗。糖尿病患者應改進生活方式，首先控制飲食,加強體育鍛煉。2-3個月血糖控制仍不滿意者，應選用口服降糖藥或使用胰島素治療（Ⅰ級推薦）。推薦意見（2）糖尿病合并高血壓患者依據其危險分層及可耐受性在140/90mmHg基礎上可進一步降低血壓，降壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）在降低心腦血管事件方面獲益明顯（Ⅰ級推薦，A級證據）。糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎上，聯合他汀類調脂藥可有效降低卒中的風險（I級推薦,A級證據）。單純高甘油三脂伴糖尿病患者可以考慮使用貝特類藥物降低卒中風險（II級推薦，B級證據）。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯合應用預防卒中（B級證據）。心房顫動推薦意見（1）40歲以上的成年人應定期體檢，早期發現心房顫動。確診為心房顫動的患者，應積極找專科醫師治療。對年齡＞65歲患者，建議在初級醫療保健機構通過脈搏評估聯合常規心電圖檢查進行積極的房顫篩查（Ⅱ級推薦，B級證據）。應根據心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意愿以及當地醫院是否可以進行必要的抗凝監測，決定進行何種抗栓治療（I級推薦，A級證據）。對瓣膜性房顫卒中高危（CHA2DS2-VASC評分≥2）且出血性并發癥風險較低的人群，建議長期口服華法林抗凝治療（INR目標值范圍在2-3）（I級推薦，A級證據）推薦意見（2）對于非瓣膜性房顫、CHA2DS2-VASC評分≥2且出血性并發癥風險較低的患者，建議長期口服華法林抗凝治療（I級推薦）。（INR目標范圍2-3）（A級證據）。有條件的情況下，可選擇新型抗凝劑，如達比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B級證據）。對于非瓣膜性房顫、CHA2DS2-VASC評分=1，且出血性并發癥風險較低的患者，抗凝藥和阿司匹林可用可不用（Ⅲ級推薦，C級證據）；對于CHA2DS2-VASC評分為0的非瓣膜性房顫患者，不需要抗栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。對不適合長期抗凝治療的房顫患者，在有條件的醫療機構可考慮行左心耳封堵術（Ⅲ級推薦，B級證據）。其他心臟病推薦意見血脂異常推薦意見（1）1、40歲以上男性和絕經期后女性應每年進行血脂檢查；缺血性卒中等高危人群，有條件者建議定期(6個月)檢測血脂（I級推薦）。2、血脂異常患者依據其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行治療性生活方式改變，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應根據患者的血脂水平及血脂異常分型決定(I級推薦)。3、血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下或使LDL-C水平比基線時下降30％-40％(I級推薦，A級證據)推薦意見（2）4、對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低卒中風險的作用尚未得到證實（Ⅲ級推薦，C級證據）。5、可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其對預防缺血性卒中的作用尚未得到證實。因煙酸治療有增加肌病的風險，應謹慎使用（Ⅲ級推薦，B級證據）。6、可以考慮貝特類（苯氧酸衍生物）用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性卒中預防的有效性尚未得到證實（Ⅲ級推薦，C級證據）。無癥狀頸動脈狹窄推薦意見飲食和營養推薦意見每日飲食種類應多樣化，使能量和營養的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低卒中風險。推薦的食鹽攝入量≤6g／d，鉀攝入量≥4.7g/d(I級推薦，A級證據)。強調增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入：每日總脂肪攝入量應<總熱量的30％，飽和脂肪<10％；每日攝入新鮮蔬菜400～500g、水果100g、肉類50～100g、魚蝦類50g；蛋類每周3～4個；奶類每日250g；食油每日20～25g；少吃糖類和甜食(I級推薦，A級證據)。缺乏體力活動肥胖和超重推薦意見尚未充分證實或可干預

的潛在危險因素代謝綜合征飲酒

推薦意見高同型半胱氨酸血癥睡眠呼吸紊亂睡眠呼吸暫停為腦卒中的獨立危險因素，且與睡眠呼吸暫停嚴重性相關（在每小時AHI≥20的人群中腦卒中風險增加了3倍）。高凝狀態大部分遺傳性和獲得性高凝狀態與靜脈血栓形成有關，而與動脈源性缺血性卒中關系不大。口服避孕藥

絕經后激素治療炎癥和感染超敏C-反應蛋白和脂蛋白相關磷脂酶A2均與腦卒中風險相關。偏

頭

痛推薦意見對于有先兆的女性偏頭痛患者，應重視腦卒中的預防。吸煙者建議戒煙（I級推薦；B級證據）；可以考慮使用口服避孕藥（尤其是含雌激素類的）的替代品（Ⅲ級推薦；B級證據）。通過降低偏頭痛發作頻率有可能減少腦卒中發生風險，但應避免過度使用選用一些收縮血管的藥物（Ⅲ級推薦；C級證據）。不建議在偏頭痛人群中使用卵圓孔未閉封堵術來預防腦卒中（B級證據）。遺傳因素推薦意見

阿司匹林用于腦卒中一級預防推薦意見（1）推薦在腦卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%-10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預防（Ⅰ級推薦，A級證據）。對于更高風險的患者（10年心血管事件風險＞10%），使用阿司匹林預防心血管疾病也是合理的，其收益遠超過治療相關的風險（II級推薦；A級證據）。不推薦阿司匹林用于低危人群的腦卒中一級預防（A級證據）。阿司匹林（每日75mg或隔日100mg）可用于風險足夠高（45歲以上）的女性預防首次腦卒中（Ⅱ級推薦，B級證據）。推薦意見（2）