口腔頜面部感染第一節概論

概念

感染（Infection）：是指由各種生物性因子在宿主體內繁殖及侵襲，導致機體產生以防御為主的一系列全身及局部組織反應的疾患。解剖生理特點與感染的關系

1、解剖結構及環境的特殊性。2、顏面皮膚附屬結構利于細菌寄存及繁殖。3、創傷。4、顏面及頜骨周圍存在較多互相通連的潛在性筋膜間隙。5、面部的“危險三角區”。6、兒童淋巴結發育尚未完善，易發生腺源性感染。1、牙源性：病原菌通過病變牙或牙周組織進人體內發生感染者，稱牙源性感染。

2、腺源性：由面頸部淋巴結感染擴散而引起。兒童多見。3、損傷性4、血源性5、醫源性口腔頜面部感染的途徑細菌種類細菌數量細菌毒性機體抵抗力易感性年齡營養狀況解剖特點局部血液循環血腫異物感染的發生臨床表現局部癥狀全身癥狀紅腫熱痛功能障礙

局部癥狀急性期語言咀嚼吞咽呼吸開口局部癥狀慢性期形成硬塊瘺口膿液全身癥狀畏寒發熱全身不適食欲減退血化驗異常水和電解質失調敗血癥休克急性期慢性期全身癥狀全身衰弱營養不良貧血局部反應輕微的炎癥可無全身癥狀；局部炎癥反應較重的，全身癥狀也較明顯。嚴重感染可導致死亡。全身癥狀診斷臨床檢查實驗室檢查影像學檢查根據發病因素、臨床表現，大多能作出正確診斷。診斷局部感染的基本依據：感染區的紅、腫、熱、痛。診斷淺部膿腫的主要方法：膿腫形成后的波動試驗。深部膿腫判斷要點：壓痛點清楚，局部凹陷性水腫。穿刺法以協助診斷，必要時可借超聲波等行輔助檢查。診斷臨床檢查診斷血化驗膿培養確定細菌的種類和藥敏試驗。懷疑有敗血癥時，可抽血作細菌培養以明確診斷。實驗室檢查急性炎癥局限成膿腫后，由于主要感染菌種的不同，其膿液性狀也有差異，如：金黃色葡萄球菌為黃色粘稠膿液；鏈球菌一般為淡黃稀薄膿液，有時由于溶血呈褐色；綠膿桿菌的典型膿液為翠綠色，稍粘稠，有酸臭味；混合細菌感染為灰白或灰褐色膿液，有明顯的腐敗壞死臭味。

CT掃描對于膿腫的確定有明確的幫助。x線攝片對頜骨骨髓炎的診斷、病變范圍、破壞程度或形成死骨的部位等能提供可靠的依據。診斷影像學檢查感染區的紅、腫、熱、痛可凹性水腫治療原則1.判斷感染的嚴重程度2.評價機體的防御功能3.治療計劃的制定4.手術治療5.支持療法6.選擇和開具處方抗生素7.抗生素的合理使用8.隨時評價患者的情況1.判斷感染的嚴重程度解剖部位進展速度對氣道的威脅頰部和眶下區和骨膜下間隙（輕）咬肌、翼頜、顳淺和顳深間隙下頜下、頦下和舌下間隙（張口受限）咽旁、咽后和縱隔間隙（非常危險）2.評價機體的防御功能免疫系統的損害糖尿病激素治療器官移植惡性腫瘤化療慢性腎病營養不良系統性保護發熱3.治療計劃的制定體溫>38.3℃脫水威脅氣道或重要結構中危到高危間隙感染需要全麻需要住院控制系統病住院治療適應癥治療局部治療全身治療輕度感染局部療法即能治愈。較重的感染則要從全身和局部兩個方面考慮。

注意保持局部清潔，避免不良刺激，特別對面部癤、癰應嚴禁擠壓，以防感染擴散。急性期局部外敷中草藥可起到散瘀、消腫、止痛或促進炎癥局限的作用。局部治療局部治療膿腫切開引流病灶的處理4.手術治療

切開引流的目的使膿液或腐敗壞死物迅速排出體外，以達消炎解毒的目的；解除局部癥狀，以防發生窒息；防止邊緣性骨髓炎發生；預防感染向顱內和胸腔擴散或侵人血循環。膿腫切開引流術局部疼痛加重，并呈搏動性跳痛，炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發紅、光亮；觸診時有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫；深部膿腫經穿刺有膿液抽出者；口腔頜面部急性化膿性炎癥，經抗生素控制感染無效，同時出現明顯的全身中毒癥狀者；兒童頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性），如炎癥已累及多間隙感染，出現呼吸困難及吞咽困難者，可以早期切開減壓，能迅速緩解呼吸困難及防止炎癥繼續擴散；結核性淋巴結炎，經局部及全身抗結核治療無效，皮膚發紅已近自潰的寒性膿腫，必要時也可行切開引流術（建議抽膿，去專業醫院，一般不切）。膿腫切開引流術切開引流的指征切開引流的指征切口位置應在膿腔的重力低位；切口瘢痕隱蔽；切口長度以能保證引流通暢為準則；應盡力選用口內引流；順皮紋方向切開，勿損傷重要解剖結構；一般切開至粘膜下或皮下即可，按膿腫位置用血管鉗直達膿腔后再鈍分離擴大創口；手術操作應準確輕柔。顏面危險三角區的膿腫切開后，嚴禁擠壓，以防感染擴散。膿腫切開引流術切開引流的要求切開引流的要求根據膿腫的位置、深淺、膿腔的大小，選用不同的引流方法，如碘條、鹽水紗條或橡皮片、乳膠管。每日更換敷料１～２次。在更換敷料的同時應進行膿腔沖洗。引流的建立膿腫切開引流術由牙源性感染引起的炎癥治療好轉后，應盡早去除病灶牙。頜骨骨髓炎，應在急性期好轉后，及早進行死骨及病灶清除。清除病灶5.支持療法全身治療加強營養退熱糾正水電解質鎮痛抗菌藥物口腔頜面部感染并發全身中毒癥狀時，應在局部處理的同時，全身給予支持治療，并及時有針對性地給予抗菌藥物。使用抗茵藥物時，首先應熟悉各種抗菌藥物的性能、適應證和恰當的組合，預防可能發生的不良反應。應避免預防性大量廣譜抗茵藥物的濫用。還應指出：抗生素的應用并不能完全代替外科的基本治療，如膿腫切開引流。全身治療6.選擇和開具處方抗生素一般應根據細菌培養的結果選用，如無條件作細菌培養或細菌培養尚無明確結果時，可根據感染來源、臨床表現、膿腫性狀和膿液涂片檢查等估計病原菌的種類，以選用適當抗菌藥物，或選用廣譜抗生素。葡萄球菌：對青霉素G、半合成青霉素、紅霉素、麥迪霉素、頭孢菌素類、氯林可霉素等較敏感；鏈球菌對磺胺、青霉素G、氨芐青霉素、紅霉素、麥迪霉素等較敏感；大腸桿菌可用氨基甙類抗生素、氨芐青霉素或頭孢菌素類；綠膿桿菌對慶大霉素、羧芐青霉素、多粘菌素可能敏感；變形桿茵對青霉素G、氨芐青霉素、氨基甙類抗生素敏感；類桿菌對氯林可霉素、頭孢菌素類、青霉素G、氯霉素等敏感。對結核桿菌則首選異煙肼，利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、對氨柳酸鈉等；對真菌有效的藥物有制霉菌素、二性霉素Ｂ、酮康唑等。7.抗生素的合理使用抗菌藥物除根據抗菌譜選擇有效的單一或幾種藥物聯合治療外，還應考慮到抗菌藥物的使用途徑、吸收、體內分布和排泄以及副作用等特點，在疾病過程中病原菌種類也可能發生變化，如出現新的耐藥菌株以及新的混合感染菌，此時用藥種類及方法均需要作相應的調整。過敏，中毒反應，或不能耐受細菌培養和（或）藥敏實驗提示有耐藥性臨床無改善，在

去除了牙源性因素后

充分的手術引流后（建議拍攝術后片）

排除其他導致治療失敗的原因后

使用同一種抗生素治療48-72小時后更換抗生素的標準8.隨時評價患者的情況對于門診的感染病人，在做過拔牙和口內切開引流的處理后，第一次復查的最好時機通常是2天以后。原因如下：通常此時引流物已停止排出，可以結束引流。通常這時能看出體征和癥狀有明顯的改善或者惡化，提示做下一步的治療計劃。對于牙源性深筋膜間隙感染嚴重到需要住院的，必須每天進行臨床評估和創口護理。治療后2到3天，臨床體征應有明顯改善，例如水腫減輕，體溫降低，創口停止滲出所，白細胞數回落，不適感減少，呼吸道水腫減輕至可考慮拔管。同時這時候之前做的革蘭染色和（或）