醫保培訓試題及答案一、填空題（每空2分，共60分）1.二級醫院中，城鄉居民醫保特殊疾病門診的重大疾病起付標準為每年每人300元；城鎮職工基本醫療特殊疾病門診的重大疾病起付標準為每年每人440元。2.城鄉居民醫保住院報銷設有封頂線，標準為：一檔8萬元/年/人；二檔12萬元/年/人。3.城鎮職工醫保住院統籌基金支付的最高限額為3.7萬元，二級醫院住院起付標準為440元。4.二級醫院職工醫保住院統籌基金報銷比例為：在職人員87%，退休人員95%。5.二級醫院成人居民醫保住院報銷比例為：一檔60%，二檔65%，重大疾病每年只扣除一次起付標準。未成年人住院報銷比例比同檔參保成年人高出5個百分點。6.住院醫保患者轉至上級或下級醫院時，需在出院結算時通過系統辦理轉院手續，起付線按本次住院的最高級別醫院計算。未按規定程序辦理轉院手續的，住院起付線增加5%，同時報銷比例降低5%。7.定點醫療機構應加強對外傷參保人員的就醫管理，主治醫生應詳細記錄參保人員受傷的具體時間、地點、原因、經過等信息。不得將醫保法律法規和政策規定不予支付的費用納入醫保結算。8.特殊疾病門診用藥量每月用量不得超過33天，全年用量不得超過366天。9.全年收治第一診斷為單病種的參保病人，按單病種結算辦法結算的比例不得低于95%。低于95%的，將按95%的人員數，以單病種醫保結算定額標準納入年度清算。10.定點醫療機構應堅持“以病人為中心”的服務宗旨，在診療服務中應嚴格遵守《醫療護理技術操作常規》，按照疾病的臨床路徑進行診療活動，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療（三合理），在療效基本相同的情況下，應優先使用醫療保險報銷范圍內價格較低的藥品和診療項目（含醫用材料），切實減輕參保人員醫療費用負擔。11.請列舉至少五種醫療保險違規處理辦法中規定的違規行為，如推諉病人、過度醫療、超限項目、轉嫁收費、錯誤結算、違反物價規定、分解住院、空床住院、信息系統未達標、違反單病種協議、串換項目、掛床住院、冒名就診、冒名住院、虛構醫療、虛增費用、妨礙檢查等。二、不定項選擇題（每小題2分，共20分）1.城鄉居民醫保特殊疾病門診的慢性病報銷限額為：(A、C)A.限額1000元B.限額2000元C.每增加一個病種限額增加200元D.每增加一個病種限額增加1000元2.城鎮職工特殊疾病門診治療報銷90%的特殊病種包括：(A、B、C)A.惡性腫瘤的放療、化療、鎮痛治療B.腎功能衰竭的透析治療C.器官移植后的抗排異治療D.重度前列腺增生3.居民醫保交通事故的處理：須符合什么條件方可由醫保基金報銷。(A、C、D)A.交警部門出具交通事故責任認定書B.病員為次要責任C.病員為主要責任D.病員為全部責任4.參保住院病人出院帶藥規定：(A、B、C、D)A.以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關的藥品B.不超過5種藥物且不超過7天劑量C.出院不準帶肌注和靜脈藥品D.出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量5.下列哪些疾病屬于城鄉居民醫保特殊疾病重大疾病范圍：(A、B、D)A.血友病B.再生障礙性貧血C.冠心病D.艾滋病機會性感染6.下列哪些疾病屬于城鄉居民醫保特殊疾病慢性病范圍：(B、C、D)A.惡性腫瘤B.糖尿病C.冠心病D.腦血管意外后遺癥7.下列哪些流程屬于城鎮職工醫保特殊疾病申報資料：(A、B、C、D)A.《重慶市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病申請表》B.本人的居民身份證原件、復印件，或社會保障卡原件、復印件C.本人近期2張1寸免冠照片D.因特殊原因本人不能親自申報需要委托他人辦理時，還應提供被委托人的身份證原件、復印件以及雙方簽字的委托書8.參保病員在治療過程中，需使用價值在以下哪種情況下的醫用材料，應經參保人員或其家屬簽字同意后使用：(B)A.500元以上B.600元以上C.1000元以上D.2000元以上9.參保病員在治療過程中，下列哪些項目須事先向參保人員或其家屬說明理由及價格，并征得參保人員或其家屬同意，在《參保人員身份核定與自費及高值耗材項目確認表》上簽字確認（急診、搶救等特殊情況除外）后才可使用：(A、B、C、D)A.使用醫療保險不予支付的藥品B.使用醫療保險不予支付的診療項目、服務設施C.使用高值耗材項目D.使用價值在600元以上的醫用材料10.定點醫療機構的具體醫師（藥師）在一個自然年度內被醫保經辦機構出具的《定點服務機構違規事項處理決定書》予以點名具體處理（以下簡稱“書面處理”）1次的，將受到：(C)。被醫保經辦機構書面處理2次的，將受到：(B)。被醫保經辦機構書面處理3次的，將受到：(A)。A.取消其醫保診療服務資格，且3年內不得申請B.中斷其開展醫保診療服務12個月資格C.定點醫療機構應給予其書面警告和內部通報批評三、判斷題（每小題2分，共20分）1.開展單病種結算的科室，住院醫保病人第一診斷為單病種，但科室未按照單病種結算辦法對病人進行結算的需填寫《第一診斷為單病種且未按單病種結算辦法結算備案表》，留醫保科備查。（√）2.參保人員住院時，應在醫生或護士辦公室的“住院病人一覽表”上對參保人員設置明顯標識，同時將住院參保人員的社會保障卡或身份證等有效證件復印后留存住院病歷中，并在參保人員入院3日內（且在出院之前），由經治醫生或主管護士核實身份后在《參保人員身份核定與自費及高值耗材項目確認表》上簽字確認。（√）4.對基本醫療保險服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意后方可使用。（√）5.醫療保險服務協議中規定定點醫療機構應實行參保人員住院醫療費一日清單和門診醫療費清單制度，一日清單（包括門診醫療費清單）中的藥品、診療項目、服務設施均應標明醫療保險屬性（甲類、乙類、自費）。（√）6.醫務人員對參保人員實際提供的醫療服務應與參保人員本次就醫的疾病診斷、醫囑、處方等記錄相吻合。（√）7.醫務人員在參保人員就醫時應嚴格核驗其醫療保險相關有效憑證，經核對準確無誤后才能提供醫保服務，發現參保人員持無效證件或醫療保險憑證與個人身份不符時，只要不被發現，也可以提供少量醫保服務。（×）8.定點醫療機構應嚴格掌握各項檢查項目的適應癥，不得將特殊檢查項目（如CT、MRI等非常規檢查項目）列為常規檢查，需要使用此類檢查時，應在病歷記錄中說明理由。（√）9.定點醫療機構的診療科室在一個自然年度內出現違規行為的對一個科室出現被醫療保險經辦機構累計書面處理3次的，中止其開展醫療保險診療服務3個月。對一個