護理路徑在上消化道出血患者中的應用N15區消化內科臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房病例回顧---急診姓名：彭**性別：男年齡：63歲職業：無文化程度：小學入急診時間：2017.2.38：30入院前4天無明顯誘因嘔咖啡色胃內容物一次，夾雜血塊，排黑便數次，入院當天早晨再次嘔鮮紅色血液基本資料現病史神志清楚，貧血外觀，頭暈、乏力、冷汗，T:36.3℃，P:93，R:19，BP:89/58癥狀臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房急診檢查及治療肝膽脾胰彩超：未見明顯占位01急診胃鏡：一巨大潰瘍并活動性出血，予止血02血紅蛋白74g/L，血糖：12.27mmol/l03臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房運輸安全消化內科胃鏡室急診科急診護士護送(有效靜脈通路、防嘔血引起窒息)胃鏡室醫生護送（關注有無再出血）臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房T：36.3℃P：86次/分R：19次/分BP：108/73mmHgA神志清楚，貧血外觀，頭暈、乏力，無再嘔血、排黑便，無四肢濕冷B入科評估2017.2.315：42臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房既往史消化道出血于中醫院治療，不詳；無心臟病史疾病史無用阿斯匹林、激素等損粘膜藥用藥史EIUSMOD機會性飲酒酒30余年，1包/天煙臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房診斷上消化道出血-胃潰瘍并出血01中度失血性貧血02血糖升高原因待查03臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房一級護理，禁食，心電監護，鼻導管吸氧，抑酸（耐信），收縮內臟血管藥（善寧），輸血，營養支持，促進潰瘍修復，補鐵等治療臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房頭暈、乏力，腸鳴音亢進，給予一級護理，禁食，床邊心電監護，鼻導管吸氧，抑酸，收縮內臟血管藥，輸血，補鐵，營養支持，補液治療，無再嘔血及排便。第1天改為二級護理，指導少量溫涼流質飲食2-3天復查胃鏡示食管炎，賁門潰瘍性質待定，慢性胃炎，等病理4-7天辦理出院第8天護理病程記錄臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房Hb（g/L）腸鳴音（次/分）GLU(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)（2.86-8.2）白蛋白g/l（35-55）糖基化血紅蛋白(4-6)急診741012.278.5

2月3日70105.868.44

2月4日708

33.25.52月5日7266.78

2月6日

5

2月8日705

2月10日

3

輔助檢查及體檢臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房出血量評估臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房請在此輸入您的標題臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房疾病相關知識胃鏡如何判斷活動性出血或再出血出血量評估定義、病因、常見病因、臨床表現、治療幽門螺桿菌消化道大出血的應急預案幽門螺桿菌臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房A屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術后的空腸上段病變出血。B上消化道大量出血：指數小時內失血量>1000ml，或大于循環血容量的20％，伴嘔血、黑便、急性循環衰竭，死亡率10％。定義臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房食管疾病：食管胃底靜脈曲張A胃疾病：胃潰瘍B十二指腸疾病C空腸疾病D膽道疾病E胰腺疾病FG

全身性疾病：血液病等病因臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房消化性潰瘍A食管胃底靜脈曲張破裂B急性胃粘膜病變C胃癌D常見病因臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房臨床表現01嘔血及黑便02失血性周圍循環衰竭03發熱04氮質血癥05貧血和血象變化臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房治療一般措施：臥床休息、禁食1補充血容量2藥物止血治療3內鏡直視下止血4手術治療、介入治療5臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房大便隱血陽性柏油樣便嘔血出現全身癥狀或休克出血量5ml以上50ml-70ml250ml-300ml一次出血超過400ml-500ml，大于1000ml出血量評估臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房如何判斷活動性出血或再出血0102030405反復嘔血，胃管抽吸持續血性，嘔血轉為鮮紅黑便持續存在，次數增多，變稀，大便顏色暗紅，腸鳴音增快循環衰竭無改善或惡化CVP波動或穩定后又下降RBC、Hb、HCT下降，Ret↑，06內鏡下病灶有新鮮出血或滲血，BUN持續不降或再次↑選擇性動脈造影陽性臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房1飲食胃鏡前禁食8小時，禁水4小時，必要時給予洗胃2藥物服祛泡劑、咽部局麻或全麻3體位左側臥位，雙腿屈曲、取出活動性義齒治療：消化道出血、消化道占位、胰膽疾病、良惡性狹窄胃鏡相關知識臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房幽門螺桿菌hp感染根除后，潰瘍病復發率顯著降低意義C14、C13、胃鏡檢測PPI+二聯抗生素+鉍劑

治療一個月后

復查臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房上消化道大出血的應急預案囑病人絕對臥床休息，頭偏向一側通知經管醫生，準備搶救藥品及物品迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予止血藥物及維持有效循環血量病人出現消化道大出血時保持呼吸道通暢，及時清理血污給予氧氣吸入密切觀察病情安慰病人，減輕病人的心理負擔遵醫囑進行各種止血治療認真做好特護記錄，加強巡視及交班臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房上消化道大出血的應急預案囑病人絕對臥床休息，頭偏向一側通知經管醫生，準備搶救藥品及物品迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予止血藥物及維持有效循環血量病人出現消化道大出血時保持呼吸道通暢，及時清理血污給予氧氣吸入密切觀察病情安慰病人，減輕病人的心理負擔遵醫囑進行各種止血治療認真做好特護記錄，加強巡視及交班臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房護理診斷體液不足：與出血和禁食等有關1活動無耐力：與貧血等有關2知識缺乏：缺乏疾病相關知識3潛在并發癥：窒息，失血性休克4排便異常：與排黑便有關5臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房上消化道出血臨床護理路徑住院號：＿＿＿＿床號：＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性別：＿＿＿年齡：＿＿＿＿住院日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日

出院日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日預期住院天數：

實際住院天數：住院日數住院第1天住院2～3天住院第4～7天出院當天臨床評估評估基本生命體征，關注大便情況對疾病的認識心理狀態護理級別：＿級評估基本生命體征護理級別：＿級評估基本生命體征護理級別：＿級評估基本生命體征護理級別：＿級處置囑病人臥床休息，禁止下床活動落實基礎護理完成各項治療抽血大便顏色的病情觀察□復查血象、糞便Rt+OB通知患者出院告知如何辦理出院手續完成各種出院記錄單將出院帶藥交患者檢查□安排入院常規檢查□胃鏡檢查□血常規+CRP、糞便Rt+OB、肝腎功能飲食禁食流質飲食半流質/普食排泄□正常□黑便□未解□正常□黑便□未解□正常□黑便□未解□正常□黑便□未解活動□臥床休息□限制活動□臥床休息□限制活動□臥床休息□不受限制□不受限制護理及宣教介紹病房環境，介紹經管醫生及責任護士了解既往史及過敏史告知各項化驗及檢查的目的、意義及注意事項臥床休息，強調在床上解大小便心理護理觀察患者病情變化飲食指導心理疏導告知患者所用藥的作用、不良反應及注意事項宜仰臥、側臥輪流交替宣教消化道出血、胃鏡檢查的相關知識觀察患者病情變化飲食指導活動應循序漸進了解病人用藥后的反應觀察大便、嘔吐物性狀、顏色、量□出院指導（包括飲食、生活、用藥、心理、再出血觀察等）變異情況□有

□無變異情況簡單描述：□有

□無變異情況簡單描述：□有

□無變異情況簡單描述：護士簽名臨床護理路徑是病人在住院期間的一種護理模式，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。臨床護理路徑在上消化道出血患者中的應用查房住院第1天護理路徑單第2-3天護理路徑單第4-7天護理