神經重癥患者鎮痛鎮靜

治療中國專家共識(2023)解讀醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀234561共識的應用范圍共識的編寫方法神經重癥患者鎮痛鎮靜治療的目的神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測鎮痛鎮靜藥物選擇鎮痛鎮靜治療在RIH中的應用目錄CONTENTS7鎮痛鎮靜治療在TTM中的應用醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜治療在重癥醫學中具有重要作用,在神經重癥領域亦是如此?盡管鎮痛鎮靜在神經重癥臨床中應用已久,但對其評估?實施?減停等具體實踐仍存在一定爭議?本共識主要針對成人神經重癥患者制訂?神經重癥患者是罹患原發或繼發的神經系統疾病,并存在或潛在器官功能障礙,需要重癥加強醫療監測和治療的患者?本共識旨在為規范化管理神經重癥患者鎮痛鎮靜治療提供參考依據。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀共識的編寫方法醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀共識的編寫方法本共識采用改良德爾菲法,最終形成一份以循證醫學證據為基礎,結合專家組成員意見的專家共識?2023年7月至8月進行3輪德爾菲問卷調查及面對面會議?問卷內容主要包括針對每個推薦意見的Likert量表評分及可自由填寫的意見和建議區域?針對每一條推薦意見,采用Likert5級量表(5-pointLikertscale)進行評分,得分從1分(非常不同意)到5分(非常同意),達成共識的規則如下:若參與共識投票的專家非常同意或同意該條推薦意見的比例≥75%,則達成共識,最終形成31條推薦意見(表1)?本共識專家推薦程度以“共識度”標注,共識度=評分≥4分的專家數/專家總數×100%,正文中每條具體推薦意見后標注共識度和評分≥4分的專家數/專家總數。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者

鎮痛鎮靜治療的目的醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者鎮痛鎮靜治療的目的臨床問題1:神經重癥患者應用鎮痛鎮靜治療的目的是什么?背景:重癥患者處于重癥加強醫療病房環境中,由于原發疾病?醫療護理操作帶來的疼痛,對于疾病預期和遠離家人帶來的恐懼及焦慮,各種聲光等刺激造成的睡眠障礙,同時重癥患者亦常處于應激狀態而出現心動過速?人機對抗?組織氧耗增加,甚至引起譫妄,導致非計劃拔管等不良事件,因此鎮痛鎮靜治療在重癥患者中具有重要作用,其基本目的包括減輕/消除疼痛?焦慮?躁動,改善睡眠,減輕應激等。神經重癥患者常面臨更為復雜的情況?除上述情況外,神經重癥患者常伴有神經功能障礙,如意識障礙患者常因缺乏氣道保護性反射而保留人工氣道,據統計,高達20%的急性神經系統疾病住院患者需要氣管插管和機械通氣?神經重癥加強醫療單元(NCU)患者平均機械通氣時間為18h,且人機失調的現象普遍存在。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者鎮痛鎮靜治療的目的對于急性期的神經重癥患者,交感神經興奮也是常見的表現之一?綜上,結合神經重癥患者面臨的監護環境?醫療護理操作和身體約束狀態等,鎮痛鎮靜治療在減輕應激?疼痛?焦慮?躁動,同時改善人機失調?提高舒適性?抑制交感神經興奮性?降低腦代謝等方面發揮著重要的作用,這些都為建立穩定的神經保護奠定了基礎?2019年,在西雅圖國際嚴重顱腦創傷共識會議(SIBICC)提出的分級治療策略中,T1~T3階段的鎮痛鎮靜治療應以降低顱內壓(ICP)為目標,實現腦保護?這是神經重癥患者的特殊性,即如何預防和減輕腦損傷后的二次傷害。除此之外,一些特殊情況如TTM?難治性癲癇持續狀態?陣發性交感神經興奮(PSH)等可以考慮進行鎮痛鎮靜治療。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者鎮痛鎮靜治療的目的證據總結:2019年SIBICC中提出關于重型顱腦損傷(sTBI)患者的基礎救治措施,包括鎮痛鎮靜以減輕疼痛?預防躁動?改善人機不同步等;當患者有ICP增高的風險時,應在ICP監測指導下采取強化鎮痛鎮靜以降低ICP。此前,2017年美國腦外傷基金會學會第4版《重癥創傷性顱腦損傷管理指南》也指出,鎮痛鎮靜是治療sTBI常用的重要手段,其作用包括預防或控制顱內高壓,以及治療癲癇。推薦意見1:鎮痛鎮靜是神經重癥患者治療的重要組成部分之一?神經重癥患者應用鎮痛鎮靜治療的一般目的是減輕/消除疼痛?焦慮?躁動,改善睡眠并誘導遺忘,減輕應激,降低氧耗,提高舒適性,改善人機失調?(共識度:100%;36/36)推薦意見2:對存在IH等繼發性腦損傷風險的神經重癥患者,鎮痛鎮靜治療的目的應兼顧腦保護層面,包括控制ICP?維持腦灌注?抑制交感神經興奮?控制癲癇發作和預防/減輕繼發性腦損傷等。(共識度:100%;36/36)醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者鎮痛鎮靜治療的目的臨床問題2:神經重癥患者出現IH時是否應進行鎮痛鎮靜治療?背景:IH是神經重癥患者危及生命的嚴重并發癥?控制ICP的基本措施包括入住ICU?氣管插管和機械通氣?神經系統評估?床頭抬高?預防人機不同步?溫度管理?保持氣道通暢?監測中心靜脈壓(CVP)和呼氣末二氧化碳?維持血紅蛋白>70g/L?持續血流動力學監測等,鎮痛鎮靜治療也是重要組成部分?此外還包括高滲透治療?巴比妥類藥物治療?腦脊液引流?去骨瓣減壓術等?疼痛?躁動?人機失調等情況可能引起ICP升高,這均是鎮痛鎮靜的適應證?因此,如何恰當地實施鎮痛鎮靜(包括藥物選擇?鎮靜深度等)是控制IH的關鍵措施之一?2017年美國第4版sTBI管理指南和2019年SIBICC均將鎮痛鎮靜治療納入了ICP管理的基礎治療?值得注意的是,對于IH合并血流動力學不穩定的患者,或患者處于診斷尚不明確的階段時,鎮痛鎮靜治療可能加重或掩蓋病情,此時IH的治療策略應權衡利弊進行分層綜合管理。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者鎮痛鎮靜治療的目的證據總結:關于鎮痛藥物的特性,Wiener等的一項系統評價總結了阿片類藥物對急性期顱腦損傷(TBI)腦生理學的影響,阿片類藥物在鎮痛和鎮靜方面是有益的,但研究結果存在較大異質性?總體來說,靜脈輸注阿片類藥物對ICP及腦灌注壓(CPP)無明顯影響?Roberts等的一項系統評價提示大劑量阿片類藥物對sTBI患者ICP和CPP具有潛在的風險,而不同鎮靜藥物之間對腦生理學參數的影響無顯著差異?Gu等的一項系統評價納入了4項研究,發現丙泊酚與咪達唑侖對sTBI患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)?病死率?ICP和CPP有相似影響,但兩者之間無顯著差異?另外,右美托咪定也被廣泛應用于神經重癥患者?Tran等的系統評價納入了7項研究,評估了α2受體激動劑在接受機械通氣的NCU患者中的安全性和有效性,結果表明,右美托咪定可維持目標鎮靜水平,同時可減少其他輔助鎮靜劑和鎮痛劑的需求,且未引起血流動力學障礙?對于巴比妥類藥物,一項RCT研究納入了40例NCU患者,結果顯示,丙泊酚和低劑量硫噴妥鈉可降低ICP,但兩者之間無顯著差異。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者鎮痛鎮靜治療的目的推薦意見3:鎮痛鎮靜治療是神經重癥患者出現IH時的基礎治療?(共識度:100%;36/36)臨床問題3:神經重癥患者進行TTM時是否應進行鎮痛鎮靜治療?背景:TTM常用于心搏驟停后神經系統損傷?sTBI?重癥蛛網膜下腔出血(SAH)?大面積腦梗死以及癲癇持續狀態等情況以預防繼發性腦損傷,治療RIH?在TTM過程中,鎮痛鎮靜治療發揮了重要作用,其主要目的包括控制ICP?預防寒戰?改善人機失調?減輕應激反應?降低氧耗等。證據總結:關于TTM的大多數研究在治療過程中整合了鎮痛鎮靜治療?2010年,Chamorro等的一項系統評價納入了44項研究,報告了1997至2009年不同國家的68個ICU應用鎮痛鎮靜藥物和神經肌肉阻滯藥物進行治療性低溫(TH)治療心搏驟停后昏迷患者的方案。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者鎮痛鎮靜治療的目的2019年,Chen等的一項薈萃分析納入23項研究聚焦在TBI患者TH對病死率的影響,其中也不乏治療過程中鎮痛鎮靜方案的報道?Andrews等的一項RCT研究TH對sTBI患者預后的影響,其中鎮痛鎮靜治療方案更多用于寒戰的處理?2023年的一項國際多中心TTM試驗分析了18個中心的614例心肺復蘇(CPR)后患者,發現該研究中芬太尼(51%)和丙泊酚(70%)分別是最常用的鎮痛?鎮靜藥物?總體上,TTM過程中鎮痛鎮靜方案在不同研究中差異較大。推薦意見4:神經重癥患者進行TTM時可給予鎮痛鎮靜治療?(共識度:100%;36/36)醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在

鎮痛鎮靜治療過程中的監測醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測臨床問題4:神經重癥患者是否應進行疼痛評估?臨床問題5:神經重癥患者的疼痛評估工具應如何選擇?背景:神經重癥患者經歷的疼痛可能遠超預料。不同程度的神經功能缺陷可能干擾對該患者群體的疼痛和躁動的評估,但醫護人員對這個問題的認知導致的評估不足可能影響更大?事實上,70%的神經重癥患者能使用疼痛數字評價量表(NRS)?長海痛尺等報告自己的疼痛程度,與此同時,臨床醫護人員也可通過行為疼痛量表(BPS)等工具評估患者的疼痛。對于存在意識障礙?或處于鎮痛鎮靜狀態而無法通過語言等方式溝通的神經重癥患者,在疼痛評估時具有一定的難度?除患者主訴外,其他指標如疼痛刺激前后心率的動態變化也可能提示疼痛的存在。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測目前普遍應用的疼痛評估量表可能不能代表神經重癥患者群體所表達的行為反應,例如TBI患者表達疼痛的方式有可能是非典型的,如臉部潮紅?突然睜眼?流淚和四肢屈伸等?因此,目前對神經重癥患者的疼痛評估仍具有挑戰性。證據總結:近年來有關NCU患者疼痛的評估與監測,國外鮮有系統評價的報道,多數為觀察性研究?Suksompong等研究發現,開顱術后中度至重度疼痛的發生率高達75%,并且幾乎所有患者術后都接受了靜脈注射阿片類藥物和口服對乙酰氨基酚進行鎮痛治療?Boitor等驗證了生命體征在成人sTBI患者疼痛檢測中的應用,發現致痛性操作前后心率的動態變化可能提示疼痛的存在,利用面部疼痛報告表(FPT)發現收縮壓升高與疼痛呈正相關,醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測然而生命體征的變化并不具有特異性?一項RCT研究對顱內腫瘤切除術后患者采取視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評估?Kim等對顱內腫瘤開顱術后患者也采用了VAS評估術后疼痛,然而該研究排除了術后新發神經功能障礙或由于意識水平降低而無法評估疼痛的患者?Ribeiro等發現,對TBI患者進行致痛性操作(吸痰)時,其心率?血壓明顯增加,同時驗證了巴西版BPS評估疼痛的有效性和可靠性?Joffe等發現,對腦損傷患者采取致痛性操作(翻身)時,其重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)評分更高,并且與FPT明顯相關,提示CPOT在腦損傷群體中具有有效性和可靠性?一項國際多中心研究驗證了CPOT-Neuro對腦損傷患者疼痛評估的有效性。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測3項觀察性研究顯示,對TBI患者采取致痛性操作時疼痛行為明顯增加,常觀察到的疼痛行為包括面部表情提肌收縮?突然睜眼?皺眉?嘴唇變化?四肢活動?頸部僵硬?嘆氣或呻吟,甚至有一些非典型行為?Topolovec-Vranic等也在創傷和神經外科重癥病房驗證了修訂的成人非語言疼痛量表(NVPS-R)和CPOT的可行性?對于鎮靜狀態和意識障礙患者,疼痛行為可能表現不明顯,Martineau-Lessard等的研究顯示,瞳孔對光反射(PLR)可用于處于鎮靜狀態的TBI患者在進行致痛性操作前的疼痛評估?國內一項薈萃分析顯示,CPOT對于操作性疼痛具有較好的判別效度?一項觀察性研究顯示,對于顱腦腫瘤開顱術后且行機械通氣的患者,應用CPOT進行疼痛評估具有較好的有效性和可靠性,特別是存在表達障礙的患者中區辨效度良好?另外2項觀察性研究分別顯示出CPOT對神經外科開顱術后患者在致痛性操作和靜息痛評估時的良好信度與效度?對于植物狀態或最小意識狀態的患者,一項觀察性研究顯示,改良的傷害性疼痛刺激(NCS-R)在這些患者的疼痛評估方面具有良好的敏感性。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測推薦意見5:神經重癥患者應進行疼痛評估。(共識度:100%;36/36)推薦意見6:應基于神經重癥患者的意識水平以及語言功能選擇合適的疼痛評估工具?(共識度:97.2%;35/36)推薦意見7:對于能夠自我評估的神經重癥患者,可供選擇的工具包括NRS?VAS?長海痛尺;對于無法準確自我評估的神經重癥患者,可供選擇的疼痛評估工具包括面部表情評分法?BPS?CPOT?NVPS-R?PLR等?(共識度:97.2%;35/36)推薦意見8:不推薦單獨以生命體征變化作為疼痛的評估方法,但可作為輔助手段,用于發現潛在疼痛?(共識度:100%;36/36)臨床問題6:神經重癥患者是否應進行鎮靜評估?臨床問題7:神經重癥患者的鎮靜評估方法應如何選擇?醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測背景:神經重癥患者的鎮靜評估也是一個復雜的問題?無論躁動,還是過于安靜,都可能是潛在的神經系統病變的臨床表現,而非單純鎮靜不足或深鎮靜導致的?此外,躁動也不僅是IH的外在表現,也可能會引起ICP升高,影響患者預后?對于給予基礎疼痛治療后仍存在躁動的患者,應采取聯合鎮靜治療達到減少躁動?降低ICP等目的?對于鎮靜深度的評估,ICU常用的鎮靜評估量表有Richmond躁動-鎮靜評分(RASS)?Riker鎮靜-躁動評分(SAS)?Ramsay評分等?然而對于神經重癥患者鎮靜評估工具的選擇值得進一步研究?對于持續昏迷(GCS≤8分)的患者,盡管RASS等評估量表仍可應用,但分值缺乏動態變化,因此價值有限?除主觀評估工具外,一些客觀監測是否可以作為評估鎮靜水平的輔助手段聯合應用同樣值得探討。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測證據總結:近年來尚缺乏對NCU患者躁動/鎮靜的系統評價?研究報道,無論是顱腦腫瘤開顱術后患者還是TBI患者,躁動都是一種常見并發癥,并且與意外拔管以及不良預后相關?危重癥患者常用的鎮靜評估工具也常應用于NCU患者,但鮮見有關信度和效度的報道?當患者處于鎮靜或插管狀態,或其他無法準確評估鎮靜水平的情況下,鎮靜深度的客觀監測手段主要是量化腦電圖(qEEG)監測技術,包括腦電雙頻指數(BIS)?Narcotrend指數(NI)?腦狀態指數(CSI)?聽覺誘發電位(AEP)和熵指數SE)?一項基于腦電圖EEG)監測指導重癥成人患者的鎮靜治療共識認為額葉加工腦電圖(pEEG)足以監測鎮靜水平,尤其是在接受神經肌肉阻滯藥物而無法獲得主觀鎮靜評估的患者中?pEEG是一項特定監測技術,需要經過特定培訓方可實施?在神經重癥領域中,EEG是一項重要的監測技術,醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測可用于癲癇持續狀態?非驚厥癲癇持續狀態的監測和診斷,但ICU背景對EEG干擾較大且鎮靜也可能會干擾EEG和連續腦電圖(cEEG)?2018年,Drohan等的一項研究探討了在心搏驟停(CA)的昏迷幸存者中應用鎮靜藥物對qEEG的潛在混雜影響,結果顯示較高的振幅整合腦電圖(aEEG)和較低的抑制比(SR)可預測CA后的存活率;鎮靜會影響aEEG和SR,但并未影響這些參數值與存活率之間的關系?Ebtehaj等研究發現,在腦外傷患者中GCS評分與BIS平均值有明顯的相關性(r=0.88,P<0.05),提示BIS或可以作為GCS評分的補充,用于預測該群體的預后?另一項觀察性研究顯示,BIS可能是評估丙泊酚鎮靜效果的客觀工具,并且具有連續性?Yan等研究發現,BIS可用于指導維持更穩定的鎮靜狀態并保持ICP的穩定,尤其是鎮靜水平較深時?一項RCT研究表明,聯合BIS監測明顯減少了用于達到相同臨床鎮靜水平的鎮靜劑總劑量,從而縮短了蘇醒時間,且未發現任何不良反應?近年來有關壓力反應指數(PRx)的研究逐步開展,Froese等觀察了5例TBI患者PRx與BIS之間的關系,發現BIS與PRx呈拋物線關系,表明可能存在個體的最佳鎮靜深度。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測推薦意見9:神經重癥患者應進行鎮靜評估。(共識度:100%;36/36)推薦意見10:對于神經重癥患者,可供選擇的主觀鎮靜評估工具包括SAS?RASS等,但對于持續昏迷的患者應用價值有限?(共識度:100%;36/36)推薦意見11:依據神經重癥患者的特點,可選擇使用qEEG?BIS等客觀評估工具評估鎮靜水平。(共識度:97.2%;35/36)醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測臨床問題8:神經重癥患者鎮靜深度如何選擇?背景:ICU中關于鎮靜深度的問題,目前廣泛的推薦意見是遵循eCASH(earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedativesandmaximalHumanecare,早期舒適化,使用鎮痛?最小化鎮靜和最大化人文關懷)及PADIS〔疼痛(pain)?躁動/鎮靜(agitation/sedation)?譫妄(delirium)?制動(immobility)?睡眠紊亂(sleepdisruption)〕等理念,最小程度地鎮靜以最大限度地減少鎮靜藥物劑量,減少對保護性約束的需求以及縮短機械通氣時間等?而對于應用神經肌肉阻滯藥物?癲癇持續狀態?IH?人機失調以及嚴格制動等情況時,應考慮采取深鎮靜策略(RASS評分-3~-4分,SAS評分2分)?神經重癥患者合并以上情況時也不例外,深鎮靜有助于神經功能保護,但也可能妨礙對神經重癥患者神經系統功能的判斷,在合適的時機過渡到淺鎮靜/無鎮靜有助于神經功能的評估及機械通氣的撤離等,因此,鎮靜深度的選擇需根據患者的情況權衡利弊動態評估。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測證據總結:關于神經重癥患者鎮靜深度的研究,目前尚缺乏相關系統評價?Kandelman等在最初24h內對急性腦損傷(ABI)患者采取了深鎮靜策略,之后每日評估停止鎮靜的可能性?國內2項研究均采取了短期深鎮靜策略?楊貴榮等進行的2項RCT研究均對ABI患者采取了早期目標導向鎮靜(EGDS)策略,證明了其可行性及對腦氧代謝等的影響?值得注意的是,該研究中ABI患者的ICP始終在20mmHg(1mmHg≈0.133kPa)以內,因此,相比于該群體而言,具有IH或潛在IH風險的患者是否適合EGDS尚不確定。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測推薦意見12:在強烈懷疑有IH等器官功能不穩定的情況下,對神經重癥患者不應進行淺鎮靜(RASS評分-2~1分,SAS評分3~4分)?器官功能趨于穩定后,可考慮由深鎮靜向淺鎮靜/無鎮靜過渡?(共識度:97.2%;35/36)臨床問題9:神經重癥患者是否應進行神經喚醒試驗(NWT)?背景:由于神經功能監測的需要,對神經重癥患者實施鎮痛鎮靜和NWT一直存在爭議?在ICU患者中,應用鎮痛鎮靜治療常依據2018年PADIS指南采取鎮痛優先?輕度鎮靜的策略,然而相關研究將腦損傷患者排除在外,因此該策略是否適用于神經重癥患者有待討論?NWT是一種通過中斷鎮靜治療以評估神經系統功能的“金標準”,是在沒有鎮靜藥物干擾的情況下通過簡單指令甚至疼痛刺激等操作獲得最佳格拉斯哥昏迷評分-運動反應(GCS-M),醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測并關注瞳孔反應以及四肢局灶性神經功能缺損?目前尚無關于神經重癥患者實施中斷鎮靜獲益與否的直接證據?NWT的時機也存在爭議,主要是考慮到IH等潛在腦損傷風險,貿然實施NWT可能會對患者造成二次傷害?然而如僅通過ICP監測或影像學評估等手段而不考慮進行NWT,將會缺少部分神經系統檢查(如瞳孔檢測或肢體運動評估等),可能會漏診或延遲診斷新發的神經功能障礙?即便處于鎮靜狀態,神經系統檢查也不應完全被影像學檢查?多模態監測等手段取代?一般來講,當患者ICP相對穩定時,實施NWT可能是安全的?但當患者處于明顯高熱?癲癇持續狀態和(或)接受巴比妥類藥物治療等情況下,應避免使用NWT?SIBICC也未就中斷鎮靜達成一致,而是采取熱圖的形式,在瞳孔狀態?GCS-M評分?改良CT分類?可接受的ICP時長,醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測以及之前任何IH所需的治療程度(無?1級?2級或3級)等不同條件下進行綜合評估,最大限度地提高中斷鎮靜的安全性?其他需要進行風險分層的情況包括血流動力學不穩定?近期心肌缺血?顱內順應性降低等?因此,需要在評估神經功能帶來的獲益與風險的基礎上綜合考慮NWT。證據總結:2013年Skoglund等收集了16個NCU中鎮痛鎮靜的使用情況,發現有50%的中心從未進行過NWT?而近年來神經重癥患者的NWT逐漸被重視,但是出于對NWT過程中潛在風險的擔憂,仍然缺乏統一的管理策略?Kandelman等考慮到鎮靜治療是ABI患者初始治療方案的必要組成部分,因此在最初的24h內未進行常規鎮靜中斷或減少試驗,但每4h使用RASS評估1次鎮靜深度;醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測然后在最初24h后每日評估停止鎮靜的可能性?2023年Schmidbauer等進行橫斷面調查發現,在非創傷性SAH患者中,62.2%(23/37)的神經重癥患者進行了定期NWT?Esnault等的研究發現,在納入的242例進行氣管插管的TBI患者中,有40%實施了早期神經喚醒試驗(ENWT),成功率為60.5%,失敗原因主要為27例(71%)患者出現神經功能惡化,10例(26%)患者出現呼吸窘迫表現?如果硬膜下血腫的厚度>5mm或初始GCS<5分,可能會出現ENWT失敗。Skoglund等的早期研究顯示,在對TBI或SAH患者進行NWT時ICP均有升高,多數CPP水平也適度增加?該研究團隊隨后發現sTBI患者在進行NWT時腎上腺皮質激素和皮質醇水平升高。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測因此,NWT引起的應激反應對腦代謝或腦氧合等的影響也不容忽視?2012年,Helbok等對20例重癥ABI患者進行了多模態神經監測,分析了中斷鎮靜試驗期間的腦乳酸?丙酮酸?葡萄糖水平及ICP?CPP?腦組織氧分壓(partialpressureofbrainoxygen,PbtO2),在1次(2%)中斷鎮靜測試中發現了新的神經功能缺損,1/3的中斷鎮靜測試由于高ICP(>20mmHg)?躁動或全身血氧飽和度降低被迫中止?在不得不中止的中斷鎮靜測試中,觀察到ICP顯著增加和PbtO2顯著下降(均P<0.05),包括67%的PbtO2臨界值<20mmHg,有腦代謝障礙的趨勢(P<0.07)?基于該研究,有學者建議在NCU中應避免使用NWT?2014年,Skoglund等研究發現,NWT沒有明顯改變PbtiO2,頸靜脈球血氧飽和度(SjvO2)也無病理性改變,說明NWT可以在大多數sTBI患者中安全進行。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測推薦意見13:神經重癥患者有必要考慮NWT以評估神經系統功能,但應在平衡獲益與風險的基礎上決定NWT的時機?(共識度:100%;36/36)推薦意見14:在強烈懷疑有IH等嚴重情況下不應對神經重癥患者常規進行NWT?(共識度:100%;36/36)臨床問題10:神經重癥患者鎮痛鎮靜治療時是否應進行神經系統檢查?背景:神經重癥患者早期常出現疼痛?躁動等臨床表現,這也是鎮痛鎮靜治療的適應證?然而,若因鎮痛鎮靜治療而忽視神經系統檢查,可能會漏診新發的神經系統病變。證據總結:2014年神經危重癥監護中多模態監測國際多學科共識對臨床評估給予了7條推薦意見,其中包括推薦對于所有的成人ABI患者常規使用格拉斯哥昏迷評分-瞳孔反應(GCS-P)或全面無反應性量表(FOUR)評估。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測2014年歐洲危重病醫學會指南建議ICU患者均應進行常規神經系統檢查,不僅如此,昏迷患者應包括對刺激的反應?腦干評估?運動反應和呼吸模式等額外評估,并且在特殊條件下影像學檢查也有助于發現不明原因的意識障礙?即便患者接受鎮痛鎮靜治療也不例外?Yan等的研究中有48.19%的腦卒中患者接受鎮靜治療,GCS?RASS?SAS以及肌肉活動評分法(MAAS)可以作為NCU的意識篩查工具?Kandelman等在ABI患者鎮靜期間采取GCS-M?格拉斯哥昏迷評分-睜眼反應評估(GCS-E)?FOUR?腦干反射評估?RASS等進行神經系統檢查?Hosseini等的研究顯示GCS?FOUR具有良好地預測TBI患者病死率的能力。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測推薦意見15:神經重癥患者鎮痛鎮靜治療時仍應進行神經系統檢查?神經系統檢查應包括意識評估?瞳孔反應?神經系統體格檢查(如顱神經?運動?感覺?呼吸模式?腦干反射等)?實驗室檢查以及影像學檢查等?(共識度:100%;36/36)臨床問題11:神經重癥患者鎮痛鎮靜治療過程中是否應使用1種或多種腦功能多模態監測技術來進行客觀監測?背景:臨床醫生常采取主觀評估的方式判斷ICU患者鎮痛鎮靜治療的有效性?然而在鎮痛鎮靜治療時預計NWT風險較高的患者群體中,采取多模態監測技術或可從不同角度進行腦功能評估。ICP監測可以判斷是否存在IH;經顱多普勒檢測(TCD)有助于腦血流的動態評估;近紅外光譜腦血氧飽和度監測可反映血流量與腦氧平衡的變化;PRx可輔助判斷目前的鎮靜治療是否處于最優?聯合以上單一或多種方式的監測技術有助于鎮痛鎮靜治療的精細化管理,達到腦保護的目的。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測目前,證據總結:Poignant等進行的一項單日橫斷面調查顯示,超過60%的鎮靜患者進行了腦功能監測,IH患者接受腦功能監測的比例為74%。Amantini等進行的一項前瞻性觀察研究納入了68例NCU患者,其中約60%為深鎮靜狀態,對其進行連續EEG-體感誘發電位(SEP)監測,能夠最大程度地識別腦功能的惡化?SEP的動態變化可能早于ICP的升高,提前發現神經功能惡化?sTBI患者腦組織氧監測和管理第二階段試驗(BOOST-Ⅱ)是一項多中心RCT研究,納入了119例sTBI患者,結果顯示,通過結合ICP和腦組織氧的多模態監測sTBI患者的管理減少了腦組織缺氧,與單純基于ICP監測的治療相比,有降低病死率和實現更有利結局的趨勢?Froese等的研究提示,若能通過PRx等指標發現“最佳”鎮靜深度,可以最大程度地制訂個體化鎮靜方案,從而避免鎮靜不足或鎮靜過度給腦組織帶來的潛在危害。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測推薦意見16:多模態監測技術可從不同角度動態評估鎮痛鎮靜治療的安全性及有效性?(共識度:100%;36/36)臨床問題12:神經重癥患者是否應進行譫妄評估?臨床問題13:神經重癥患者的譫妄評估工具應如何選擇?背景:根據美國精神病學協會的第5版《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM-Ⅴ),譫妄是一組以腦功能障礙急性發作為特征的臨床綜合征,其特點包括急性起病及短暫而波動的病程?譫妄可導致機械通氣時間及住院時間延長,增加住院費用,并與遠期認知功能障礙相關?由于神經重癥患者存在/潛在神經功能障礙,既往有關譫妄的研究常將神經重癥患者群體排除在外?神經重癥患者存在基礎的神經系統器質性病變,譫妄的發生風險可能更高,而評估不足可能導致這部分患者的譫妄發生率被低估?近年來已有諸多聚焦在神經重癥患者譫妄方面的研究,包括腦卒中?TBI?腦血管疾病以及腦腫瘤切除術后患者等群體?醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測重癥患者譫妄評估常用的工具包括ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)和重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)等,但其是否適用于神經重癥患者仍需驗證?另外,由于神經重癥患者常伴有神經功能缺損(昏迷?癡呆?失語?偏癱等),同時鎮痛鎮靜藥物的使用可能會影響對患者神經功能的判斷,因此,一方面,在該群體中譫妄往往不易被識別;另一方面,部分患者難以進行譫妄評估。證據總結:2022年Lawson等的一項范圍綜述納入18項研究,結果顯示,腦卒中患者譫妄的發生率為12%~75%?譫妄的預測因素包括老齡?既往癡呆癥病史?疾病嚴重程度較高和使用物理約束措施?2018年Patel等的一項系統評價共納入7項研究,總計1173例神經重癥患者,研究顯示,對診斷為原發性神經系統疾病的患者可進行譫妄評估,譫妄發生率為12%~43%,與ICU住院時間和總住院時間延長以及神經功能不良預后增加有關。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測2019年Mansutti等的一項系統評價顯示,在急性腦卒中患者的譫妄篩查工具中,4項譫妄快速診斷方案(4AT)和CAM-ICU應用廣泛,4AT的敏感度為90.2%~100%,特異度為64.5%~86.0%;CAM-ICU的敏感度為76%,特異度為98%。多項觀察性研究也對譫妄的篩查工具進行了評價,并報告了腦卒中?TBI等神經重癥患者譫妄的發生率?有研究顯示,CAM-ICU和ICDSC是診斷譫妄的有效工具,然而Frenette等發現,CAM-ICU和ICDSC在中度創傷性疾病和深度鎮靜患者中的特異度較低;Weiss等亦發現,鎮靜會明顯影響CAM-ICU和ICDSC對譫妄的篩查?值得注意的是,有研究顯示譫妄陽性的患者存在較高比例的神經系統缺陷,如意識障礙?表達性失語?語言理解能力受損和偏側忽略癥,這可能會混淆其評估,導致漏診?醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測Reznik等研究發現,超過1/3可疑譫妄的腦卒中患者可能被CAM-ICU遺漏;而對于腦卒中后失語癥患者,ICDSC包含非語言特征,這可能使其比CAM-ICU對神經功能障礙患者更有價值?Boβelmann等對腦卒中后失語患者進行譫妄篩查,發現ICDSC的截斷值提高到≥5分時,敏感度為90.0%〔95%可信區間(95%confidenceinterval,95%CI)為81.9%~95.8%〕,特異度為75.0%(95%CI為67.2%~81.8%)?譫妄的危險因素很多,多數觀察性研究也報道了可能的危險因素以及不良預后,涉及病種覆蓋腦卒中?TBI?急性顱內出血?SAH等?主要危險因素包括年齡?物理約束?膿毒癥?機械通氣?失語癥?腦白質病變等;國內亦有研究報道,主要聚焦群體為急性腦血管病?顱腦腫瘤開顱術后患者,年齡?術中因素以及術后發熱?疼痛?物理約束?睡眠剝奪?雙側額部積氣等與譫妄發生可能相關。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀神經重癥患者在鎮痛鎮靜治療過程中的監測推薦意見17:神經重癥患者應進行譫妄評估。不應因已有/潛在的神經功能缺損而忽略譫妄評估?(共識度:100%;36/36)推薦意見18:對于神經重癥患者,常用的譫妄評估工具有CAM-ICU或ICDSC?4AT等快速篩查工具有助于早期識別譫妄?(共識度:97.2%;35/36)推薦意見19:對于存在意識障礙?失語癥等神經功能缺損的神經重癥患者,應根據具體情況選擇合適的評估工具,同時謹慎解讀譫妄的評估結果。對于失語癥患者,ICDSC比CAM-ICU更有價值。(共識度:97.2%;35/36)推薦意見20:神經重癥患者譫妄發生的危險因素有年齡?機械通氣?膿毒癥?失語癥?睡眠剝奪?物理約束?額部病變等?(共識度:100%;36/36)醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇臨床問題14:神經重癥患者的鎮痛鎮靜藥物如何選擇?背景:迄今尚無證據表明某種鎮痛鎮靜藥物具有絕對的選擇優勢?在進行藥物選擇時,臨床醫生常考慮藥物的可及性?有效性和安全性,既要達到設定的鎮痛鎮靜目標,也要避免其不良反應,如呼吸抑制?循環抑制和對其他器官(如肝臟和腎臟等)產生的不良作用?神經重癥患者尤為特殊的一點在于腦功能障礙與鎮痛鎮靜藥物對神經功能的影響并存,導致臨床情況更為復雜?神經重癥患者在選擇鎮痛鎮靜藥物時應遵循2個基本原則,即對中樞神經系統無附加損害且藥物作用能夠快速消除。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇目前常用的鎮痛類藥物包括阿片類藥物和非阿片類藥物;鎮靜類藥物包括苯二氮類?丙泊酚?右美托咪定等?表2列出了常用鎮痛鎮靜藥物對顱內外血流動力學的影響;醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇表3列出了常用鎮痛鎮靜藥物的主要藥理學特點;醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇表4~5列出了常用鎮痛鎮靜藥物的優缺點。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇表4~5列出了常用鎮痛鎮靜藥物的優缺點。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇如前所述,鎮痛藥物的治療可減輕疼痛?躁動,有利于醫療護理期間的操作,同時可控制ICP?阿片類藥物是ICU患者疼痛管理中的基本藥物之一,然而由于神經重癥患者常合并意識障礙,且具有潛在呼吸中樞受累和氣道梗阻的風險,阿片類藥物的使用可能會干擾神經功能評估,甚至引起呼吸抑制?低血壓等不良事件?因此,神經重癥患者在鎮痛藥物的選擇上有別于其他危重癥患者,不僅需要考慮到藥物的特點和患者的情況,還需要考慮神經功能評估的需求。芬太尼和舒芬太尼均屬短效μ阿片受體激動劑,起效迅速,單次應用后作用時間短,持續應用后由于分布于外周組織的藥物重新回到血漿,使得消除時間延長;而瑞芬太尼屬超短效μ阿片受體激動劑,由非特異性酯酶代謝,藥物消除迅速?短效?超短效的藥物能夠在停藥后快速進行神經功能評估。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇近年來布托啡諾?納布啡等阿片受體激動-拮抗劑,由于呼吸抑制作用相對較輕,在重癥患者的鎮痛中有一定的應用,但需要注意主要作用于κ受體的藥物可能對意識狀態產生影響,從而導致喚醒障礙,影響神經功能評估?此外,μ?κ雙阿片受體激動劑羥考酮,由于胃腸功能影響小?呼吸抑制相對輕等優點也受到關注并逐步應用于重癥患者鎮痛管理中?上述藥物在神經重癥患者中的療效與安全性有待更多研究開展加以驗證?不同藥物的作用位點具體見表3。阿片類藥物的代謝產物活性及毒性問題也需加以關注?嗎啡?布托啡諾?羥考酮藥物代謝產物有活性,持續使用時鎮痛作用時間可能延長?嗎啡和氫嗎啡酮的代謝產物(嗎啡-3-葡萄糖醛酸和氫嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸)與神經毒性有關,包括癲癇發作?震顫和肌陣攣?急性神經重癥和腎功能損害患者應謹慎使用,大劑量和長時間使用時更應注意。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇另外,非甾體抗炎藥(NSAID)也是神經重癥患者常用的鎮痛藥物之一?NSAID能有效抑制細胞膜花生四烯酸代謝過程中環氧化酶的生物活性,減少前列腺素的合成與聚集,具有解熱?鎮痛?抗炎及抗風濕等藥理作用?NSAID類藥物的不良反應包括胃腸道的飽脹不適?腹痛?惡心?嘔吐?反酸?食欲減退等情況,不當使用可能導致凝血功能障礙?骨髓抑制等情況,甚至可能會導致消化道出血?穿孔等?除上述藥物外,加巴噴丁?氯胺酮等也越來越受到關注?加巴噴丁藥物具有拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體以及拮抗鈣離子通道等作用,可以用于癲癇?三叉神經痛?帶狀皰疹以及圍手術期治療等?口服加巴噴丁常見的不良反應包括嗜睡?眩暈?周圍性水腫?共濟失調?胃腸脹氣?腹瀉?眼球震顫?便秘等,少部分患者也會出現視覺障礙?情緒化傾向以及抑郁癥等?氯胺酮主要是N-甲基-D-天冬氨酸受體的競爭性拮抗劑,也作用于阿片類受體(μ)?毒蕈堿受體以及鈉離子通道;具有鎮痛?催眠?麻醉和擬交感神經的特性。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇氯胺酮的使用一直存在爭議,近年來氯胺酮在神經重癥人群中的應用價值受到了重新審視,以目前的證據水平尚無法得出關于獲益/風險的結論。如確需使用,需關注氯胺酮對ICP的影響。近年很多創新鎮痛藥物在研發中,G蛋白偏向性阿片受體激動劑是熱門位點之一,其機制主要針對受體下游信號通路,從分子層面高度選擇G蛋白通路,減少β-抑制蛋白通路的激活,從而保證鎮痛效果的同時減少不良反應?目前μ阿片受體偏向激動劑TRV130(富馬酸奧賽利定)已在中國獲批上市,其對神經重癥患者的相關研究鮮見報道。鎮靜對于腦保護的作用體現為降低腦代謝?減少腦氧耗?控制腦血流量?抑制癲癇發作以及控制皮質擴散去極化?咪達唑侖?丙泊酚是神經重癥患者最常用的鎮靜藥物?α2受體激動劑如右美托咪定也越來越多地應用于神經重癥患者。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇咪達唑侖廣泛應用于ICU,但長時間使用會出現藥物蓄積?蘇醒延遲等,不利于神經功能評估。2013版ICU成人患者疼痛?躁動和譫妄臨床實踐(PAD)指南基于長效苯二氮類藥物勞拉西泮的研究結果提示,苯二氮類藥物可能是譫妄發生的高危因素;然而近年來多項研究顯示,應用非苯二類藥物的患者譫妄發生率和短期病死率并不優于應用苯二氮類藥物的患者?目前在神經重癥領域中尚無苯二氮類藥物與譫妄預防和發生的相關研究。丙泊酚屬于劑量依賴性鎮靜藥物,廣泛用于控制IH以及癲癇持續狀態?然而,丙泊酚對血流動力學的影響較大,且當丙泊酚劑量過大且應用時間過長時可能增加丙泊酚輸注綜合征(PRIS)的發生風險,一旦懷疑患者發生PRIS,應立即停藥?醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇2017年美國第4版sTBI管理指南明確,當長時間(>48h)使用丙泊酚時應謹慎,劑量不宜>4mgkg-1h-1?右美托咪定是一種高選擇性中樞α2受體激動劑,具有鎮靜作用同時兼顧鎮痛,其優勢在于可減少阿片類藥物及其他鎮靜藥物的劑量,可在一定程度上控制IH,其主要不良反應是心動過緩。12鎮痛藥物的證據總結:關于神經重癥患者鎮痛藥物的選擇,國內外使用情況存在差異?我國一項橫斷面調查研究顯示,以阿片類藥物為主,其中芬太尼和舒芬太尼是最常用的阿片類藥物?而來自法國?加拿大?美國?澳大利亞和新西蘭5個國家的橫斷面研究顯示,阿片類藥物和對乙酰氨基酚/撲熱息痛是最常用的鎮痛藥物?鎮痛藥物的選擇因患者神經病理學特征而異,其中,在TBI?SAH等疾病中,阿片類藥物是一線鎮痛藥物;在腦腫瘤?癲癇?脫髓鞘病變?三叉神經痛等疾病中,對乙酰氨基酚是一線藥物。3近年來,一些新型鎮靜藥物陸續上市,如環泊酚?瑞馬唑侖等?環泊酚在丙泊酚分子結構基礎上引入環丙基,保留丙泊酚快速起效?快速清除等特點?瑞馬唑侖是一種新型短效苯二氮類藥物,由血液中非特異性酯酶代謝?對于神經重癥患者,這些藥物的相關研究有限。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇2019年一項基于22項研究的系統評價分析了阿片類藥物對神經重癥患者腦生理功能的影響,結果提示,單次快速靜脈注射或短時間內給予較大劑量阿片類藥物會導致ICP升高,而緩慢滴定式給予阿片類藥物可避免此類情況的發生;對不同阿片類藥物進行比較,如芬太尼與舒芬太尼?芬太尼與嗎啡?舒芬太尼與阿芬太尼等,未發現顯著差異。阿片類藥物的不同輸注方式對顱內外血流動力學的影響也需加以關注,盡可能選擇對顱內外血流動力學特別是ICP?CPP不良影響更小的輸注方式。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇神經重癥患者中比較不同阿片類藥物對預后影響的研究較少?2022年一項回顧性研究顯示,舒芬太尼較芬太尼在機械通氣時間?達到目標鎮痛鎮靜所需時間及ICU住院時間等方面更有優勢?早期一項研究評估了瑞芬太尼在神經重癥患者中的應用價值,表現為以瑞芬太尼為基礎的鎮痛鎮靜策略使患者的蘇醒更迅速,停藥后能夠在可預測的時間內進行神經功能評估。關于氯胺酮在神經重癥患者中的使用此前一直存在爭議,主要是由于其對ICP的不利影響,但該結果在近年來發表的研究中未得到驗證。2020年Gregers等的一項系統評價中6項研究評估了氯胺酮對成人患者ICP的影響,其中有3項研究顯示,氯胺酮與對照組ICP無明顯差異;1項研究顯示,盡管應用了氯胺酮,但ICP升高是發生在吸痰過程中;1項研究顯示,盡管ICP升高,但沒有證據表明會造成危害?總體而言,沒有發現腦損傷患者使用氯胺酮后出現與ICP增加或病死率增加相關的持續不良反應?同時,多項小樣本研究提示,與其他鎮靜藥物相比,氯胺酮能夠有效減少播散性去極化的發生,且呈劑量依賴關系。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇鎮靜藥物的證據總結:2013年Skoglund等進行的一項多中心橫斷面調查研究顯示,約50%的NCU以丙泊酚作為首選鎮靜藥物,其余的NCU則以咪達唑侖作為首選鎮靜藥物?2022年法國的一項橫斷面調查研究顯示,常用的鎮靜藥物是咪達唑侖(58.1%)和丙泊酚(40.5%)?2022年Cinotti等關于神經重癥患者拔管的國際多中心前瞻性觀察研究中,共納入1512例嘗試拔管或氣管切開的神經重癥患者,該隊列人群鎮靜藥物使用排名前2位分別是丙泊酚和咪達唑侖?我國相關研究顯示,咪達唑侖和丙泊酚最常用于腦損傷患者?總體來說,咪達唑侖和丙泊酚是最常用的兩種鎮靜藥物。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇2019年一項前瞻性研究顯示,咪達唑侖可有效控制無需神經肌肉阻滯藥物的sTBI患者的ICP(ICP≤20mmHg)?也有大量研究比較了咪達唑侖與丙泊酚在危重癥患者鎮靜治療中的作用,目前尚無確定性證據表明孰優孰劣?關于咪達唑侖與丙泊酚在神經重癥患者中的比較研究也未得出陽性結果?近年來對于右美托咪定在神經重癥中有效性和安全性的研究逐漸深入,2019年一項回顧性隊列研究顯示,右美托咪定可減少發生IH事件的sTBI患者對搶救性高滲透治療的需求?2017年項研究評估了右美托咪定防治PSH的效果,發現右美托咪定可減輕PSH患者的癥狀,但不能防止PSH復發?右美托咪定對于sTBI術后患者的PSH有預防作用,但并不能縮短患者ICU住院時間和總住院時間,也不能改善格拉斯哥預后評分(Glasgowoutcomescale,GOS)?2019年一項前瞻性RCT研究顯示,醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇在行經皮氣管切開術的神外重癥患者中持續輸注低劑量右美托咪定較舒芬太尼可顯著減少患者術中移動的次數和咳嗽事件,降低鎮痛鎮靜藥物補救劑量以及心動過速?高血壓和呼吸抑制的發生率,顯示出其在有創操作中的應用價值。James等比較了丙泊酚與右美托咪定對機械通氣腦損傷患者的腦生理影響,兩者對腦生理學指標的影響無顯著差異且與不良反應無關?2014年Srivastava等比較了右美托咪定?丙泊酚和咪達唑侖對術后機械通氣的神經外科患者的短期鎮靜作用,結果表明,與丙泊酚和咪達唑侖相比,右美托咪定是更安全和同樣有效的藥物,用于神經外科機械通氣患者的鎮靜,血流動力學穩定性好,拔管時間與丙泊酚所需時間一樣,醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇右美托咪定也減少了術后芬太尼的需求?2014年Erdman等比較了使用右美托咪定與丙泊酚的神經重癥患者嚴重血流動力學事件的發生率,在接受右美托咪定或丙泊酚的神經重癥患者中,嚴重的低血壓和心動過緩的發生率相似?2013年Wang等研究發現,右美托咪定可用于TBI患者且無影響腦組織氧合的風險?2011年Yokota等的一項回顧性觀察研究顯示,右美托咪定可以安全地用于未破裂顱內動脈瘤開顱術后插管和拔管的患者,但其顯著降低了心率;該研究結果還表明,在管理插管患者時,最好在右美托咪定的基礎上加用低劑量丙泊酚。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇對于神經重癥患者的臨床預后評估,多項比較咪達唑侖與丙泊酚鎮靜效果的研究顯示,GOS評分?病死率等終點指標均無顯著差異?以上研究表明,常用的幾種鎮靜藥物均可在控制ICP的同時保證安全性?需注意的是,2023年一項薈萃分析表明,與其他鎮靜藥物相比,丙泊酚可能會降低圍手術期和危重患者的生存率,且該風險并不能歸因于急性反應(如過敏)?該研究提示應對PRIS?相關感染風險?對其他干預措施的器官保護的抑制作用?血流動力學不穩定等加以關注。在某些特殊情況下(躁動?譫妄?NWT等),不同藥物顯示出不同的特點?一項薈萃分析顯示,在具體臨床環境中,丙泊酚更常用于躁動管理,右美托咪定更常用于神經系統檢查期間加速拔管?酒精戒斷和鎮靜治療,丙泊酚組病死率顯著更高,醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇右美托咪定組入院CGS評分平均值較高?2021年Burry等一項針對綜合ICU重癥患者的系統回顧和網狀薈萃分析對比了預防重癥患者譫妄的藥物與非藥物干預措施,結果顯示,僅右美托咪定可能減少譫妄的發生?2021年He等進行的一項單中心RCT研究共納入了60例開顱術后入住ICU的成人患者,結果顯示,低劑量右美托咪定可安全地用于開顱術后患者的譫妄預防,但在譫妄的發生率方面未顯示出顯著差異。新型鎮靜藥物環泊酚?瑞馬唑侖已有在綜合ICU的應用數據?2023年,Liu等的一項多中心RCT研究顯示,與丙泊酚相比,環泊酚鎮靜成功率相當,恢復時間顯著延長(min:4.8±9.8比1.6±2.8,P=0.003);醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇治療后出現不良事件(TEAE)及藥物相關TEAE的發生率在兩組間差異均無統計學意義(63.3%比75.6%,24.4%比35.6%,均P>0.05)?2022年Tang等的一項單中心隨機預研究顯示,與丙泊酚相比,瑞馬唑侖鎮靜達標率相當(69.3%比67.8%,P=0.269),無補救鎮靜的時間百分比相當〔82.8%(65.6%,100%)比73.2%(41.5%,97.3%),P=0.269〕,兩組之間預后指標及心血管事件(低血壓和心動過速)無顯著差異。推薦意見21:對于神經重癥患者鎮痛鎮靜藥物的選擇目前尚無最優策略?阿片類藥物?咪達唑侖和丙泊酚是最常用的鎮痛鎮靜藥物?(共識度:100%;36/36)醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜藥物選擇推薦意見22:應基于患者特點?治療需求以及藥物藥理學特點選擇鎮痛鎮靜藥物?應用鎮痛鎮靜藥物(特別是阿片類藥物)需警惕藥物不良反應,如呼吸抑制?低血壓?對意識的影響?藥物耐受和戒斷綜合征等,尤其在特殊人群中(如血流動力學不穩定?肝腎功能不全?老年或肥胖患者)?(共識度:100%;36/36)推薦意見23:當有準確?快速評估神經重癥患者神經功能的需求時,短效/超短效鎮痛鎮靜藥物可能是更合適的選擇?(共識度:100%;36/36)推薦意見24:神經重癥患者應謹慎使用氯胺酮?(共識度:94.4%;34/36)推薦意見25:右美托咪定預防和治療神經重癥患者譫妄的有效性有待進一步證實?(共識度:94.4%;34/36)醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜治療在RIH中的應用醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜治療在RIH中的應用臨床問題15:神經重癥患者出現RIH時,是否應強化鎮痛鎮靜治療?背景:IH是神經重癥患者的嚴重并發癥,持續IH可導致腦組織灌注不足,引起缺血缺氧,加重腦損傷,嚴重情況下可發生腦疝危及生命?因此,積極控制ICP是預防和減少繼發性腦損傷的關鍵環節。012017年美國第4版sTBI管理指南?2019年SIBICC等明確,IH時應采取階梯式策略(T1~T3),盡管目前尚無足夠多的證據支持某一種治療措施能夠必然改善患者的臨床結局,但其一致目的均是控制IH,維持足夠的腦灌注。02疼痛?躁動等情況可導致ICP升高,因此鎮痛鎮靜治療是治療IH中的一個基礎部分?常規療法無效的IH狀態稱為RIH?當處于RIH狀態時,為控制ICP而不得不增加鎮痛鎮靜藥物劑量,此時藥物的安全性需要重視,應考慮聯合其他降低ICP的措施。03醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜治療在RIH中的應用證據總結:近年來有關RIH鎮痛鎮靜治療的證據較少?2019年Schomer等發現,右美托咪定用于RIH的輔助治療,可避免挽救性治療需求(高滲透治療?腦室外引流)的增加,并且在神經危重癥患者中使用具有安全的藥效學特征。12推薦意見26:神經重癥患者出現RIH時,應強化鎮痛鎮靜治療?(共識度:97.2%;35/36)推薦意見27:應用大劑量鎮靜藥物時需警惕藥物不良反應,如PRIS等?(共識度:100%;36/36)臨床問題16:神經重癥患者出現RIH時是否推薦使用巴比妥類藥物?3美國第4版sTBI管理指南提出丙泊酚是一種強效心血管抑制劑,當大劑量?長時間使用時需監測藥物的安全性,以防PRIS;當TBI以外的神經重癥患者出現RIH時,也可借鑒該指南的內容進行實踐管理。醫路有你神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識(2023)解讀鎮痛鎮靜治療在RIH中的應用背景:對于其他保守治療無效的IH,或者作為去骨瓣減壓術(DC)治療前的搶救手段,巴比妥類藥物可作為更為積極的治療手段?巴比妥類藥物可降低腦代謝和腦血流量,