精確放療中的患者管理浙江省腫瘤醫院張美英

課程內容了解人體正常器官的耐受量了解放療靶區與危及器官的關系精確放療的發展歷史精確放療的構成要素及患者管理放射治療的作用65%~75%的患者在治療過程中接受過放射治療可治愈的惡性腫瘤45%手術治愈率22%放射治療治愈率18%化學藥物治療治愈率5%電離輻射對細胞殺滅的概念受到一個治療劑量的照射后，受致死損傷的細胞并不是全部立即死亡喪失再生殖能力就是受照射后的致死性反應放射線對細胞的殺滅機制DNA損傷:通過直接作用和間接作用致

DNA鏈斷裂腫瘤體積效應:大腫瘤比小腫瘤難治愈

DNA損傷

人體正常器官的耐受量

TD5/5：放療后5年有5%出現損傷的劑量（即1%~5%）TD50/5：放療后5年有50%出現損傷的劑量（即25%~50%）與正常組織耐受量有關的二個概念正常組織耐受量按局部照射劑量劃分在1000~2000cGy劑量范圍時，影響最敏感的組織：

1卵巢、睪丸------生殖機能喪失

2

發育中的乳腺------不發育

3

骨及軟骨------生長受阻，骨髓功能明顯抑制

4＞2000cGy生長中的骨及軟骨完全停止生長，局部照射后的骨髓不能再生

5晶體------白內障

6胎兒受1000cGy照射死亡

正常組織耐受量按局部照射劑量劃分在2000~4500cGy劑量范圍時，影響的組織：

1

雙側腎照射＞2500cGy，可發生一定比例的放射性腎炎

2全肺照射＞2500cGy，可發生一定比例的放射性肺炎

3全肝照射＞4000cGy，可發生一定比例的放射性肝炎

4全心照射＞4000cGy，有心肌受損的可能正常組織耐受量按局部照射劑量劃分在5000~7000cGy劑量范圍時，影響的組織：

皮膚、口腔粘膜、食管、直腸、唾液腺、胰腺、

膀胱約有1%~5%發生嚴重并發癥正常組織耐受量按局部照射劑量劃分照射7000cGy劑量以上時

成熟的骨及軟骨、中樞神經系統、脊髓、耳等將發生嚴重的損傷，發生率20%~50%

靶 區

立體定向放射治療分類立體定向放射外科（SRS）：

-刀/X-刀Co-60γ線或直線加速器產生的x線單次大劑量照射，常用于治療良性病變（如AVM）立體定向放射治療(SRT)Co-60γ線或直線加速器產生的x線,圓形限光筒多個非共面野、非共面弧型旋轉野或多個非共面野,

分次照射。適形/調強立體定向放射治療（IMRT）直線加速器x線、各類MLC/調強裝置，治療床和機架連動進行分次照射。

影像學引導的放射治療（IGRT）

將治療機與影像設備結合在一起。每天治療時采集有關的影像學信息，確定治療靶區，做到每日一靶。

適應性照射（ART）

在治療的前若干次治療中每次行一次影像學檢查，并通過放射治療計劃研究其計劃靶區，然后綜合分析這若干次的結果。確定最終的計劃靶區通過與治療機形成反饋回路的運動探測器檢測器官運動情況，當靶區運動超出照射區域時，反饋信號將使照射自動停止，以進行靶區效正精確放療的構成要素精確定位精確計劃精確治療：精確劑量（分割、療程）精確擺位、合適的體位固定減少靶區器官移位精確劑量----分割劑量與放射損傷較小的分割劑量，能提高后期反應組織的放射耐受量如肺α/β3.3+1.5Gy，主要是后期反應組織

例數劑量

總照射量急性放射性肺炎肺纖維化

一組751.8GY59.4Gy17%0%

二組772.0Gy60.0Gy34%9%

注：分割劑量僅提高了0.2Gy，放射損傷明顯增加。

組別例數每次量總劑量次/每周10年顳葉壞死發生率

一組6214.2Gy50.4Gy2次/w18%

二組3202.5Gy60.0Gy4次/w5%

Lee等報道（鼻咽癌）

對再增殖認識的誤區

一是人類腫瘤體積倍增時間相當長（從27-166天）

二是放療過程中，大多數腫瘤有一定程度的退縮

在放療過程中存在腫瘤細胞加速再增殖主要有以下三方面的依據：

（1）

腫瘤放療后復發的時間

（2）

分段放療與連續放療的療效

（3）

腫瘤控制劑量與總療程時間

Withers：

根據50%腫瘤控制劑量（TCD50）與腫瘤局控率的關系作了深入分析后提出:

在放療開始一段時間后，殘存的腫瘤細胞開始加速增殖，療程每延長1天約需追加0.6Gy的劑量來殺滅加速增殖出來的腫瘤細胞

文獻報道：在總劑量不變的情況下，頭頸部癌

療程延遲一周，局控率下降14%；療程延遲二周，局控率下降26%；療程延遲三周，局控率下降35%；

《腫瘤放射治療技術》胡逸民、楊定宇著

何霞云等報告

120例首程放療NPC

療程<55天，局控失效率為4.3%；

療程>55天，局控失效率為24.3%。

精確擺位與體位固定體位固定與照射野偏移的關系研究資料表明：頭頸部腫瘤在等距離照射時，用枕頭、沙袋固定，照射野的偏移率高達40~80%中山醫大腫瘤研究中心對50例鼻咽癌等距離頸前后分割野的擺位誤差分析：

前分割野只有13例誤差＜1cm，最大3.1cm后分割野最小誤差1.6cm，最大4.2cm

體位固定與射線質量的關系適形治療1mm的擺位誤差可能帶來15%甚至更大的劑量誤差調強治療1mm的擺位誤差可能引起靶區劑量均勻度20%的變化器官位置的誤差會改變靶區劑量分布形狀《腫瘤放射治療技術》胡逸民、楊定宇著有報道:在照射中體位移動3mm，療效下降3.3%在照射中體位移動5mm，療效下降18.4%在照射中體位移動6mm，療效下降33.1%體位移動與療效

減少擺位誤差：

標準操作、紋身、激光射野片、EPID、

電視監控、光學反饋巨大乳腺放療時體位患者體位管理要素體位重復性體表標志線體位訓練

減少靶區器官移位

限制器官運動

呼吸控制體位控制時間控制膀胱/直腸充盈程度控制

關于呼吸運動在器官運動方面，呼吸運動的研究最為深入Shimizu報道：腫瘤動度平均為6.4mmEkberg報道：加上擺位誤差，在不同方向動度為7.5~10.3mm

呼吸運動控制方式限制病人：利用呼吸控制技術，與現代加速器配備，使患者自計劃到治療實施中，呼吸運動達到一致性。限制機器：設置一個呼吸探測器檢測呼吸，當呼吸運動超出限定范圍時，照射自動停止。呼吸門控的結果Shimizu：使各方向上運動減少5.3mmHanley