評價咬肌注射A型肉毒毒素改善面部形態一、概要結果顯示注射治療后的2~4周咬肌區體積開始縮小，面型改善，效果最明顯出現在注射后2~3個月，32例患者所有人對治療后所產生的效果均滿意。FH/FWz在治療前后的值分別是0.8309±0.0423，0.8331±0.0382；FWg/FWz在治療前后的值分別是0.8281±0.0209，0.7925±0.0206(P<0.01)。總之，適當的在咬肌注射A型肉毒毒素改善面型可以通過觀察用力咬合牙齒時面部正位咬肌區體積的變化來評價，因此，面指數FWg/FWz能用于評價此種治療方式。第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天面型美是外貌美的首要條件，在中國漢族人群中有4種臉型：瓜子臉（acuteoval），橢圓形臉，圓臉和方臉。其中瓜子臉和鵝蛋臉表現出溫柔、恬靜和精致。這兩種面型的面下部寬度較窄，這也是人們主要想改成的面型。A型肉毒毒素能不可逆的阻止肌肉神經接頭的乙酰膽堿釋放，以達到肌肉麻痹的作用，導致肌肉退化萎縮。咬肌注射A型肉毒毒素能引起咬肌萎縮，使下面部寬度一定程度變窄。然而還有一些情況，由于下面部的寬度是由很多因素產生的，包括下頜骨結構、咬肌、頰脂墊、皮下組織，因此進行A型肉毒毒素治療也可能沒有效果。第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天這是因為只有肌肉對A型肉毒毒素治療起反應，這就意味著由于頰脂墊肥大或者皮下脂肪肥大引起的下面部寬的人在咬肌注射A型肉毒毒素不能使其變窄。因此，治療的第一步是選擇適宜的病人，他們下面部的寬度會隨著注射后咬肌萎縮而變化。然而，這種方法還未被認可用于識別對A型肉毒毒素治療有效的人。此外，還有許多與A型肉毒毒素治療咬肌肥大有關的問題。本研究我們通過觀察患者咬緊牙齒時面部正位時咬肌區域體積的變化，選擇適合于咬肌注射A型肉毒毒素的人群，并采用觀察面型和面指數的變化來評價療效。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二、對象和方法1、對象：選擇自2006年10月至2007年6月來湖南師范大學第一附屬醫院整形激光美容科門診想通過注射A型肉毒毒素改善面型的人。所有入組的患者為第一次接受這種治療的人，并且沒有其他健康問題。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二、對象和方法2、選擇適應癥方法：本次研究選擇患者是通過評估咬緊牙齒時面部正位咬肌區體積的變化，如果患者咬肌區體積不同，患者將接受咬肌注射A型肉毒毒素，來實現改善面型的目的。如果沒有變化，患者不能入組。咬肌區體積有明顯變化的患者有3種分類：單側咬肌肥大、咬肌肥大并伴有輕微（submissive）下頜角肥大，咬肌肥大并伴有明顯（dominant）下頜角肥大。前兩種情況是最適合注射A型肉毒毒素，第三種情況也能注射治療，但是最有效的治療是進行下頜角切除術。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二、對象和方法第一步在臉上確定位點（圖1）：第1點在耳垂最低點同口角的連線上，距耳垂2.0cm處；第2點在距離耳垂3.5cm處；第3點在此兩點連線中點的下方，并且到１點和２點距離都是1.5cm。還可以有其他位點，需以此三點為基礎點，根據患者咬肌面積的大小，可于此三點周圍擴散，鄰近位點間距仍為1.5cm。

3、位點：第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二、對象和方法4、注射：

A型肉毒毒素（中國蘭州生物制品研究所有限責任公司生產），100單位凍干粉劑，用2ml生理鹽水復溶，濃度為5U/0.1ml。復溶的藥物應立刻使用，剩余的藥物需丟棄，藥物在復溶后4小時內必須使用。兩側咬肌通過經皮膚肌肉內多點注射A型肉毒毒素來治療，常規的消毒后，每邊注射30-50U，咬肌最突出附近選擇兩點注射15U，其他點注射5-10U。第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二、對象和方法

患者需在治療前和治療后2-3月拍攝面部正位照片，相機拍攝時受試者距相機２ｍ，面部肌肉放松，牙齒輕輕咬牙合，鏡頭平雙眼高度，雙眼平視前方。在照片上分別測量面高（FH，頦點至兩眼外眥連線的距離）、面中寬度（FWz，兩側顴點之間的距離）和面下寬度（FWg，兩下頜角點之間的距離）（圖2），計算指數FH／FWz和FWg／FWz。5、面型測定：第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二、對象和方法6、統計分析：采用SPSS16.0(美國芝加哥SPSSInc.)進行數據處理，統計數據表示為平均值±標準差（SD），對所得數據進行配對ｔ檢驗，P＜0.05為有統計學意義。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三、結果1、入組情況：

門診部共有38個患者想通過咬肌注射A型肉毒毒素治療來改善面型，其中入組32例，均自愿參加本研究。入組患者年齡18-35歲，平均年齡為26.34±4.69歲，男性4例，女性28例，其中12例為單側咬肌肥大，18例為咬肌肥大并伴有輕微（submissive，順從的、服從的）下頜角肥大，2例為咬肌肥大并伴有明顯（dominant，顯性、優勢）下頜角肥大。

第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三、結果2、療效情況：

一般在注射治療后2-4周，可見咬肌區體積縮小，面下部寬度開始變窄，面型轉變為橢圓形，效果最明顯出現在注射后2~3個月，32例受試者對治療效果均感滿意。13例患者非常滿意且優于預期效果，19例患者一般滿意認為達到預期效果，其中1例患者對下面部寬度很滿意，可是產生了面頰下顴弓凹陷。在3個月后，咬肌區體積逐漸不同程度的恢復，6例患者在半年后進行再次治療，5例患者在注射后早期咬肌區有輕度腫脹，1周左右自行消失。4例患者注射后早期出現咬合力明顯減弱，3周后逐漸好轉。未發現血腫、感染、面神經損傷、腮腺導管損傷、咬合功能障礙等并發癥。第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三、結果3、面指數情況：A型肉毒毒素注射前后，面指數變化見表1。FH/FWz在治療前后的差異無統計學意義，但是FWg/FWz在治療前后的差異有統計學意義（P<0.01），指數FWg/FWz在治療后變小。說明面型能有效的改善通過注射A型肉毒毒素治療嚼肌（massetericmusclehypertrophy）肥大，也能使咬肌變小和面下部寬度變窄。第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天四、討論面型美是容貌美的首要條件，咀嚼肌厚度是影響面型的重要因素。咬肌肥大和下面部寬大常常表現為方形臉，減薄咬肌能減少下面部寬度，使方臉就變為橢圓形臉。減薄咬肌厚度的方法有手術切除部分咬肌及選擇性切除咬肌神經和注射Ａ型肉毒毒素使嚼肌萎縮，被廣泛用于改善面型，因為這是一種簡單有效的方法，具有操作簡便，患者痛苦小，不良反應輕微的優勢。第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天四、討論然而，下面部的寬度是由很多解剖結構所決定的，咬肌厚度不是唯一因素。因此，減薄咬肌厚度不能改善所有的面型，注射A型肉毒毒素可能不能使嚼肌肥大、頰脂墊和皮下脂肪肥厚的人下面部寬度變窄，因為厚脂肪將會遮蓋減薄咬肌厚度的效果，盡管咬肌體積減少，但下面部寬度卻沒有變化，面型也就沒有改善。因此，找到有效的方法選擇可以接受咬肌注射A型肉毒毒素的受試者是有必要的。第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天四、討論本次研究選擇的受試者為咬緊牙齒時面部正位咬肌區體積的變化明顯的，如果咬肌區域體積有變化，A型肉毒毒素注射能改善他們的面型。另外，頰脂墊肥大和皮下脂肪肥厚等因素必須考慮，患有頰脂墊肥大和皮下脂肪肥厚的人應首先考慮頰脂墊切除術和脂肪吸除手術。咬肌區體積有變化的患者有3種分類：單側咬肌肥大、咬肌肥大并伴有輕微（submissive）下頜角肥大，咬肌肥大并伴有明顯（dominant）下頜角肥大。前兩種情況是最適合注射A型肉毒毒素，然而第三種情況應該尋求其他方法治療，比如下頜角切除術。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天四、討論本次研究的結果標明所有患者面型均有改善，并對結果感到滿意。大多數患者屬于第1、2種類型，其中有2例患者屬于第3種類型，但他們拒絕手術，仍接受了注射，他們對面型改善的結果也非常滿意。盡管如此，我們仍舊認為他們如果接受下頜角切除術效果會更好。在本次治療中，1例患者出現了面頰下顴弓凹陷的副作用，這可能是由于顴骨非常突出和將A型肉毒毒素注入了咀嚼肌的上部區域，導致這個區域咀嚼肌的萎縮，因此計劃給這位患者進行顴骨切除術。如果使用注射，注射部位應低于正常患者的位點。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天四、討論自從Moore等人第一次報道了門診病人使用注射A型肉毒毒素治療咬肌肥大的成功案例后，對于這種治療方法也出現了很多問題。評估這種治療的有效性有很多方法，Kim等采用CT（computedtomography，電子計算機斷層掃描）、To等采用超聲波和肌電圖、Yu等采用三維CT來評估咬肌體積的變化，但這些方法需要昂貴的特殊設備，采用FH/FWz和FWg/FWz作為面部正位評估面型的最重要的因素，首先要測量面高、面中部寬度、面下部寬度，然后計算FH/FWz和FWg/FWz指標，用這些指標和臨床效果評價改善面型的有效性。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天四、討論本研究結果表明，面指數FH/FWz在治療前后無統計學顯著差異，而面指數FWg/FWz在治療后減少，與臨床表現的形態面高和、面上部寬度無變化，而面下部寬度變窄，面型向橢圓形轉變的主觀感受是一致的。因此，面指數FWg/FWz可以用于評價療效。實施該方法的關鍵是治療前后均在統一的標準位置下照相，該方法無需借助特殊儀器設備，且操作簡便，用它做評價Ａ型肉毒毒素注射治療改善面型指標很有優勢。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天四、討論目前，A型肉毒毒素仍是劇毒的生物毒素，它的化學去神經法導致肌肉神經接頭暫時性阻礙乙酰膽堿的釋放，這些神經將在注射后3-6個月恢復，然而，現在更多的臨床研究在評估A型肉毒毒素最優的個體化治療方法，設計注射間歇時間和最佳劑量將會產生最有效的結果。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天五、名詞解釋1、咀嚼肌2、頰脂墊3、BotulinumToxinTypeA(BOTOX?)TreatmentofMasseterMuscleHypertrophy4、

DigitalImaging

（數字圖像）5、

5-PointScale第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天名稱起點止點血液供應神經支配主要作用咬肌淺層：上頜骨的顴突和顴弓下緣的前2/3深層：顴弓深面下頜支及下頜角外側上頜動脈的分支咬肌神經提下頜骨，使下頜骨微向前伸顳肌顳窩及顳深筋膜下頜骨喙突下頜支前緣同上顳深神經提下頜骨，使下頜骨后退與側動翼內肌淺頭：腭骨錐突和上頜結節深頭：翼外板的內面和腭骨錐突下頜支及下頜角內側面同上翼內肌神經提下頜骨，亦參與下頜骨側方運動翼外肌上頭：蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴下頭：翼外板的外側面上頭：關節盤前緣及部分關節囊下頭：下頜頸同上翼外肌神經牽引髁突和關節盤向前，使下頜前伸及下降，亦參與下頜側方運動1、咀嚼肌第22頁