淺談骨科醫療(Liao)事故防范南京市衛生局質控辦第一頁，共四十八頁。三年醫療事故技術鑒(Jian)定分析根據南京醫學會2010年—2012年三年醫療事故技術鑒定統計，實際鑒定數386例，其中骨科81例，占鑒定的20.98%。構成醫療事故63例（16.3%）。其中骨科事故25例，占醫療事故總數的39.7%。2010年共鑒定134例，（骨科28例20.1%），構成醫療事故22例，骨科8例（36.4%）；2011年共鑒定154例（骨科33例21.4%），構成醫療事故25例，骨科9例（36%）；2012年共鑒定98例（其中骨科20例20.4%），構成醫療事故16例，其中骨科8例（50%）；第二頁，共四十八頁。三年醫療事故(Gu)技術鑒定分析為什么其他學科事故率下降，而骨科事故率則上升？是醫療技術水平不行？是鑒定專家下手太“狠”？有的確實是技術水平問題，更多是我們一些醫務人員責任心不強，不遵守診療規范，應當做的檢查不查，手術過于自信，對應當預見、著手防范的并發癥，沒有預見和防范，患者并發癥發生后觀察不細，沒有采取積極的補救措施，最終導致不應當發生的損害后果發生，或者加重了患者的損害后果，延長了患者康復時間，增加了患者的醫療費用。對于這樣的事故，鑒定專家組不定性為醫療事故，如何向社會交代？第三頁，共四十八頁。基(Ji)本概念什么是規范：

《辭海》解釋為“標準”；

《現代漢語大詞典》解釋為“約定俗成的標準”；骨科操作規范就是從事骨科醫療工作約定俗成的技術標準。什么是過失？《辭?！方忉專簯旑A見自己的行為可能發生危害社會的結果，因為疏忽大意而沒有預見或雖已預見，但是輕信能夠避免，以致發生了危害后果的，叫過失。因而構成犯罪的，是過失犯罪，過失犯罪，法律有規定的才負刑事責任。《現代漢語詞典》解釋：因疏忽而犯的錯誤。第四頁，共四十八頁?；?Ji)本概念何為“醫療損害”，當前沒有一個權威的釋義。所謂的醫療損害，即：因醫療行為所致的患者死亡、殘疾、畸形、器官組織缺失（部分）或功能喪失、功能障礙、軀體、四肢損傷等明顯人身損害的后果。醫療損害既包括了醫療過失行為所致的不良后果，也包括了正常醫療行為所致的不良后果，如手術的損傷、藥物的毒副反應、緊急情況下采取的超常規醫療措施導致的不良后果等?！肚謾嘭熑畏ā返?4條規定：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。第五頁，共四十八頁?；?Ji)本概念所謂過錯：過錯的基本形式是故意和過失。大多數國家均采取客觀標準來認定行為人的過失，即把行為人的行為與一個虛擬的標準的行為進行比較，進而認定行為人有無過失。也就是說，若一個標準置身于行為人當時的環境中，不會象本行為人那樣行為，則本行為人就存在過失。醫療損害責任適用過錯責任原則，其核心是沒有醫療過失醫療機構就沒有責任。在過錯責任原則情況下，侵權責任構成是四個要件：損害事實、違法行為、因果關系、主觀過錯，總體上，四個要件的舉證責任由原告人承擔，即“誰主張，誰舉證”。第六頁，共四十八頁。基本(Ben)概念《侵權責任法》第58條規定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。只要原告方舉證證明醫療機構確實存在違法違規的事實，人民法院就可以認定醫療機構存在過錯。特別是不得違反診療規范，不得隱匿偽造、篡改或者銷毀病歷資料，這是法律禁止性規定。第七頁，共四十八頁。骨科糾紛的焦點問(Wen)題骨科糾紛的主要焦點集中在兩個方面：1、診療技術方面：誤診漏診；鋼板、釘子斷裂；股骨頸骨折后的并發癥----股骨頭無菌性壞死；骨折后愈合不佳、骨不連；術后功能障礙；肺栓塞等問題；2、非醫療技術方面：病歷真偽、告知與溝通等問題。筆者對其中一些問題進行論述第八頁，共四十八頁。第九頁，共四十八頁。誤診(Zhen)誤治的問題有學者就臨床誤診問題進行了多角度分類；誤診的原因分為：醫源性誤診、患源性（綜合性）誤診、原始（自然）誤診。醫源性誤診則又分為責任性、技術性誤診、輔助檢查的錯誤或缺乏輔助檢查的誤診、思維方式不當的誤診、不同?？频恼`診等；患源性（綜合性）誤診，主要是由于誤導、漏述、忌醫、夸大、放棄檢查或治療等多因素的誤診；第十頁，共四十八頁。誤診誤治的問(Wen)題原始（自然）誤診主要是疑難病、罕見、少見、新病種、常見病不典型表現以及病史不準、錯誤等。誤診的環節分為：病史、體檢、輔助檢查以及臨床思維。就誤診邏輯而言分為：難防性誤診和可防性誤診。就誤診本質而言可分為：病因誤診、病況誤診以及病種誤診。第十一頁，共四十八頁。誤診(Zhen)誤治的問題就時間而言可分為：長期誤診和暫時（短期）誤診。就誤診的后果而言可分為：無影響的誤診、有一般負面影響的誤診、有嚴重負面影響的誤診、有正面影響的誤診。筆者認為，從不同角度去研究誤診問題，有助于公平公正、科學客觀地分析誤診誤治與損害后果之間的因果關系。從法學的因果關系說來講，誤診以及帶來的負面影響是客觀存在的，但是并非所有的誤診，醫療機構都要承擔責任的。第十二頁，共四十八頁。誤診誤治(Zhi)的問題誤診誤治的問題目前在各醫療機構日常診療活動中普遍存在的問題。客觀上講醫學是一門探索中的科學，對于疾病的認識是有一個過程的，許多疾病在目前條件下，不能做出準確無誤的診斷，或者延誤診斷，另外因患源性導致的誤診等，這些都是可以免責的。因此誤診誤治不等于醫療事故。然而由于醫務人員主觀上違反技術操作規范，有章不循，在醫療環節中因疏忽大意發生的錯誤，應當做的檢查不做，導致的誤診，則是不能免責的。第十三頁，共四十八頁。誤診誤治的(De)問題如何認定誤診誤治問題，一是要根據科學客觀、同級同等的原則，二是要根據誤診誤治與患者的損害后果之間是否有因果關系來進行分析判斷。對于病因未能確診只是針對臨床癥狀進行治療是否就是誤診誤治，不能一概而論，應當客觀分析。第十四頁，共四十八頁。并發癥的(De)問題骨科醫療糾紛大多與術后并發癥有關，雖然《醫療事故處理條例》第33條（三）規定：在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；不屬于醫療事故，我們一些醫務人員經常用并發癥來搪塞患者，但是并非發生了并發癥，醫療機構及其醫務人員就能夠免責。發生并發癥的三種情形：

不可預見難于防范的并發癥；可以預見難于防范的并發癥；

可以預見可以防范的并發癥。在界定醫療事故時對三種不同的并發癥應當區別對待第十五頁，共四十八頁。并發癥(Zheng)的問題不可預見難于防范的并發癥兩種情形：一種是患者自身存在隱形的或潛在的生理缺陷或疾病，在治療過程中而誘發造成患者的傷害往往事先無法查出和判定；另外是本身疾病或治療手段在治療過程中極少發生或罕見的并發癥，雖然文獻偶有報導，但是沒有列為常規防范措施。這兩種情形的并發癥發生符合《條例》第33條款第三項，醫療機構可以免責。第十六頁，共四十八頁。并發癥的(De)問題可以預見難于防范的并發癥：這種并發癥的發生是小概率的，醫務人員雖然預見到，也采取了相應的防范措施，且履行了告知義務，但是醫學上還沒有特殊有效的防范措施，或患者存在個體差異無法避免。只要醫療機構醫務人員預見到并采取了預防性措施，即使發生了并發癥，醫療機構是可以免責的。可以預見可以防范的并發癥：是指某種疾病過程清楚，公認的常見并發癥，并通過有效防范措施可以避免發生的。第十七頁，共四十八頁。并(Bing)發癥的問題原則上講這種并發癥的發生醫療機構是不能免責的。如果醫務人員預見到并采取了積極（規范）的預防性措施還是發生了并發癥，這種情況符合《條例》33條第二項規定，醫療機構可以免責。如果預見到也采取了防范措施，但是措施不力，并發癥發生后，醫療機構采取了積極的治療措施，醫療機構可以減輕責任。如果沒有預見到，也沒有采取防范措施，并發癥發生后也未積極治療，應當加重醫療機構責任程度。以上所述的“預見”及“防范”就是《執業醫師法》要求我們醫務人員在診療活動中應當履行的高度注意義務。第十八頁，共四十八頁。骨折(Zhe)不愈合問題骨折術后長期不愈合是骨折后常見并發癥，是骨科醫療糾紛的一個主要問題，這種并發癥就是屬于可以預見難于防范的。有文獻報道：骨折后一般6個月可以重新長好，但是臨床上發現不少患者骨折后幾年都長不好，尤其是小腿骨折----脛腓骨骨折，有10%患者長不好。斷骨能夠長好，要依靠不斷不斷增殖的成骨細胞貼著骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨細胞，而是他們的成骨細胞“爬不動”，無法與對面的成骨細胞相聚，導致斷骨長期不愈合。第十九頁，共四十八頁。骨折不(Bu)愈合問題通過研究發現，心臟、血管、胃腸的許多細胞里都存在一種GIT的蛋白，這種蛋白對血管收縮起到重要作用，成骨細胞里就含有這種蛋白，動物實驗表明，成骨細胞缺少了這種蛋白（GIT），向前挪動的功能便幾乎喪失。那么如何界定骨折術后不愈合是患者自身原因，還是醫療技術問題，術前、術中以及術后的影像學資料是非常重要的，術前的影像片判斷骨折的嚴重程度、性質，術中影像片可以判定手術操作是否規范，對位對線是否良好。術后影像片可以判定愈后。因此影像學資料是證明醫療機構不存在過錯最直接、最有效的證據，保存好影像學資料是非常重要的。第二十頁，共四十八頁。骨折(Zhe)不愈合問題對于骨折術是否能夠愈合，臨床醫生千萬不要大包大攬，術前一定要以患方進行必要的溝通，告知術后可能發生的并發癥，不能因為怕留不住病人而不告知，同時還要簽署知情同意書。作為手術科室術前要請影像科室一道進行術前討論，臨床醫生則應認真設計手術方案，術后注意觀察患者病情變化，出院時告知注意事項，出院后注意電話隨訪。第二十一頁，共四十八頁。鋼板、釘(Ding)子斷裂問題鋼板、釘子斷裂該并發癥的發生一般來講是可以預見可以防范的。發生這樣的并發癥大致是三個方面的問題，一是患者原因；二是鋼板、釘子本身質量問題；三是術者操作問題。1、患者自身問題，骨不連骨折不愈合患者畸形愈合的連鎖反應鋼板斷裂，患者往往不清楚骨不連的機制，一些非專科醫師也不清楚，認為是醫療過失行為所致，由此糾紛不斷?？陀^分析，鋼板在固定骨折時起到穩固作用，并非是承重作用，在骨折不愈合時行走，使得鋼板受力點集中在某一點上折彎，加上體內酸性物質的腐蝕，最終導致鋼板斷裂，其根本原因是患者自身因素。由此所導致的鋼板、釘子斷裂問題，醫療機構應當免責。第二十二頁，共四十八頁。鋼板、釘子(Zi)斷裂問題2、鋼板、釘子本身質量問題，筆者曾經認真琢磨過一些廠家生產的鋼板，發現鋼板上用來固定釘子的孔過大，而鋼板厚度過薄，患者的患側稍稍負重就容易折彎，久而久之金屬疲勞導致其斷裂。因鋼板釘子質量問題導致的斷裂患者因此發生的不良后果，根據《產品質量法》及《侵權責任法》有關規定，醫療機構可以先行賠付，賠付后可以向原生產廠商追償。3、術者操作問題，操作不當，螺帽滑絲，用力不當鋼板折彎，釘子打歪發生剪切現象等，由此患者發生不良后果，醫療機構應當承擔賠償責任。如果操作不當、鋼板質量存在問題，醫療機構與生產廠商共同承擔賠償責任。特別提醒，加強工作責任心，嚴格按照操作規范進行操作。第二十三頁，共四十八頁。鋼板、釘子斷裂問(Wen)題針對以上所講的三個方面的問題，一是醫方要履行告知義務，告知患者如何保護好體內植入的鋼板、釘子。二是在購進鋼板、釘子時必須是有質量保證的，在給患者植入鋼板、釘子時充分尊重患者的選擇權，經濟條件好的盡可能選用進口材料，經濟條件不好的若選擇國產材料，告知風險。三是，臨床醫生加強基本功訓練，規范謹慎操作。第二十四頁，共四十八頁。功能障(Zhang)礙問題患者骨折經治療后，骨折雖然愈合，但是發生了功能障礙，這是骨科糾紛的一大焦點問題。筆者曾經將交通事故導致患者人身損害，醫師進行救治比喻為修補“花瓶”，花瓶原本可以裝水，修補后的花瓶是否能夠裝水很難保證。那么同理可推，骨折后醫師通過手術或保守治療，使患者的骨折愈合，是否就一定能夠保證其功能與創傷前一樣？答案：很難保證。醫師手術重建只能使其斷離的結構重建，不能保證功能的完全恢復。但是，是否所有的功能損傷醫療機構都是可以免責的，并非如此。特別是復合傷后的骨折，臨床醫師應當認真進行查體及相關檢查，嚴密觀察患者的病情，及時發現神經血管的損傷，盡早進行手術干預。第二十五頁，共四十八頁。功能障(Zhang)礙問題如果臨床醫師不履行檢查義務，遺漏了血管、神經損傷，不認真觀察患者病情變化，患者最終發生的功能損傷，醫療機構是不能免責的。另外因手術離斷或過度牽拉導致的患者功能損傷，客觀講這是與醫療行為有直接因果關系，原則上醫療機構是不能免責的。對于術后指導患者正確方法的功能鍛煉是非常重要的，這里涉及到是否告知的問題，是否在住院病歷或門診病歷中有記錄，以及告知內容，如功能鍛煉的方法、注意事項等，如果僅寫注意功能鍛煉，等于沒寫。因此告誡同道們必須履行告知義務。第二十六頁，共四十八頁。功能障礙(Ai)問題骨折術后發生功能障礙屬于可以預見難于防范的并發癥。如何區分這種并發癥的發生是否屬于不可預見難于防范或可以預見難于防范，如果手術不當導致的神經肌腱損傷，醫療機構不能免責，除此之外醫療機構是可以免責的。特別強調，臨床醫生必須履行檢查、注意及告知義務。第二十七頁，共四十八頁。案例一、術前缺陷方(Fang)面的病例診治概要：患者因右手腕部外傷兩月后，反復酸痛，至某醫院傷科門診就診。患者訴右腕有著地摔倒史。摘抄就醫記錄，右腕檢查：壓痛（±）。X線檢查：骨質（-）。診斷腱鞘炎，予局封，傷痛酊外用，囑咐患者隨訪。半年后患者至其他醫院門診。檢查：右腕舟骨壓痛，略腫，腕關節活動受限。X線影像學表現記載：“右腕舟狀骨骨質結構欠清，骨質密度稍增高，關節間隙狹窄。右腕舟狀骨骨折后改變可疑”。診斷為右舟狀骨壞死，建議手術治療。目前患者存在右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關節骨關節炎。第二十八頁，共四十八頁。案例一、術(Shu)前缺陷方面的病例患方爭議要點：醫方在診療過程中，存在誤診誤治的醫療過失行為。專家分析意見：患者因右手腕外傷后2月，右腕反復酸痛就診。診斷腱鞘炎，予以封閉治療。手腕的舟狀骨骨折體征是：手腕稍腫、“鼻咽壺窩”飽滿且壓痛明顯；而普通X光片即可清楚地顯示舟狀骨骨折征象。根據X線攝片資料分析，患者右腕陳舊性舟狀骨骨折及腕關節骨關節炎診斷成立。醫方在此早期腕部外傷診治過程中，未對患者受傷部位進行的X線攝片以及正確的客觀體檢。不能排除當時存在右腕舟狀骨骨折。醫方盲目進行封閉治療，屬于漏診誤治。目前的損害結果與創傷和慢性疲勞性損傷也有關系。醫方應承擔部分責任。第二十九頁，共四十八頁。案例二、術中缺陷方面(Mian)的病例診治概要：患者女17歲。因摔倒當即頭部疼痛流血，右下肢活動受限。傷后3小時送至鎮中心衛生院住院治療。入院查體：頭部有一約5cm長斜形裂口，右下肢外旋畸形，短縮2cm，活動受限，縱向叩擊痛，臀部腫脹。X片提示：右股骨頸基底部骨折、右恥骨上下支骨折。入院當日20時30分在持續硬膜外麻醉下行右側股骨頸骨折內固定術。術后第一天X片提示：右股骨頸橫行骨折，對位對線不良，恥骨上、下支橫行骨折，恥骨上支斷端對位對線不良。治療中請骨科專家會診后，在持續硬膜外麻醉下取出突破股骨頭的克氏針。第三十頁，共四十八頁。案例二、術中缺陷方(Fang)面的病例一年半后患者在多家醫院檢查結果表明，患側股骨頭已壞死。后行右股骨頸空心螺釘內固定加帶股方肌骨瓣移植術。目前體檢情況跛行，扶單拐。骨盆傾斜，右大腿萎縮，右髖關節及膝關節輕度屈曲攣縮，右髖外側和后外側可見約20cm長直切口和25cm長斜切口瘢痕。髖內收約10°，外展0°，屈曲15°，內外旋轉約5°?；贾杏X、運動無特殊發現，肢端血循良好，足跟叩痛試驗（-），髖外側切口部位叩痛，“4”字試驗不能完成，Showmaker線位于臍部。第三十一頁，共四十八頁。案例(Li)二、術中缺陷方面的病例(Li)患方爭議要點：患者的骨折經久不愈，是因醫方處置不當及未及時轉院所致。專家分析意見：股骨頭、頸處血供差，該處骨折發生骨不連、股骨頭壞死的機率高。股骨頸復位原則應對位對線良好，頸干角應在127°、前傾角度15°，克式針不穿出股骨頭，在軟骨下5mm為宜。而醫方的手術違規之處在于：股骨頸復位欠佳，頸干角偏小，股骨外旋；固定克氏針過長穿入髖臼內，致術后兩次取過長的克氏針，增加了患者創傷和痛苦，對骨不連、股骨頭壞死的后果有一定責任。醫方應承擔相應責任。第三十二頁，共四十八頁。案例三(San)、術后缺陷方面的病例診治概要：患者因“右側肢體跛行5年”入院。入院前曾在外院行二次蛙式石膏固定，均失敗。入院診斷：（1）雙髖關節發育不良；（2）右髖關節半脫位；（3）右股骨頭缺血壞死？3月3日在局麻下行切斷內收肌術。3月27日在連續硬膜外麻醉下行右髖關節切開復位，骨盆Pemberton截骨，粗隆下旋轉截骨，鋼板固定，半人字石膏外固定術。術中見髖臼較淺平，內有少量肉芽組織充填，關節囊肥厚，圓韌帶較粗，頸較短，約為0.5cm~0.6cm，前傾角約70°，頸干角140°，股骨頭大、頭不規則位于真髖臼外緣1cm。第三十三頁，共四十八頁。案(An)例三、術后缺陷方面的病例術中清理擴大髖臼，斷橫韌帶，修正關節囊，擴大髖臼，磨光臼面，于臼上1cm處行Pemberton骨盆截骨，取髂骨塊2cm×1.5cm×1cm置于截骨處，兩針固定，臼下降35°—40°后。頭臼復位后，用1枚克氏針固定股骨頭。顯露粗隆下股骨，電鉆鉆孔后從粗隆下3cm截斷股骨，粗隆下旋轉糾正前傾角約50°，用鋼板固定，重疊加強縫合關節囊，縫合切口。術后給與抗炎、止血及對癥治療，患肢固定。4月15日出院。第三十四頁，共四十八頁。案例三(San)、術后缺陷方面的病例出院囑：一個半月來復查，門診隨訪。6月3日拆除右髖半人字石膏，見右髖關節外側1枚克氏針露于皮膚外，順利拔出克氏針，紗布加壓覆蓋。醫囑：絕對臥床，禁止下床活動；床上適當功能鍛煉；抗炎治療。8月8日再次入院行右髂骨鋼針取出術。9月4日攝片見“骨折線”已消失，股骨頭位于髖臼內，但見骨“透亮區”（無骨小梁通過）。此后到多家醫院就診，并行鋼板取出術和右髂骨植骨術。第三十五頁，共四十八頁。案例三(San)、術后缺陷方面的病例目前體檢情況患兒仰臥，右髖呈伸直外展外旋位，右髖及股前可見20cm弧形切口疤痕，切口愈合好，局部無紅腫熱。右下肢比左下肢稍腫脹。在扶持下可站立和移動。右髖關節活動度：屈10°~15°，伸0°~10°，外展30°，內旋0°~10°，內收0°~10°。右膝關節活動度：屈80°~90°，伸中立位。小腿周徑測量（膝下5cm）：左28cm，右31cm。雙下肢等長，右下肢肌力五級，感覺正常，病理征陰性?；挤綘幾h要點：患兒的髖關節僵硬是否與醫方手術中存在違規行為有關。第三十六頁，共四十八頁。案例(Li)三、術后缺陷方面的病例(Li)專家分析意見：患兒系先天性右髖關節半脫位伴股骨頭壞死后遺畸形，具有手術指征。醫方在治療過程中存在的醫療過失行為是：醫師手術治療右髖關節先天性半脫位，但其克氏針固定股骨頭與髖臼的時間達2個月余，手術醫師對患兒術后發生的關節僵硬及股骨頸液化壞死的并發癥缺乏足夠的重視和及時干預，限制了患髖的早期功能鍛煉，是造成髖關節僵硬的原因之一。在術中股骨近端旋轉截骨鋼板固定方法欠妥（鋼板過長，鋼釘過多），對局部血液供應有一定影響。上述醫療過失行為違反了小兒骨科關節手術的規范，與患兒術后的髖關節僵硬、股骨頸病變的結果有因果關系。醫方應承擔相應責任。第三十七頁，共四十八頁。案例(Li)四、告知缺陷方面的病例(Li)診治概要患者51歲，以右大腿跌傷腫痛活動受限4天入院，診斷為右股骨干下1/3粉碎性骨折、原發性高血壓，行右股骨干粉碎性骨折切開復位鋼板內固定術，手術順利，對位佳，傷口愈合良好出院。半年后到院復查，X線片檢查無異常。術后7個月在家曾有“閃了一下”和“疼”的情況，再次到院，X線片發現手術內固定鋼板變形，建議手術治療，同時絕對臥床。術后10個月復查拍片，示內固定鋼板斷裂，后在外院取出斷裂鋼板，并行右股骨髁上陳舊性骨折切開復位植骨內固定術。第三十八頁，共四十八頁。案例四、告知(Zhi)缺陷方面的病例患方爭議要點：醫方給患者行內固定術后未進行石膏外固定，未向患者告知注意事項，存在醫療過失行為，并導致再次手術。專家分析意見：患者在該院住院診療期間，醫方在診斷治療及術后處理中符合診療常規；而患者過早負重是導致鋼板斷裂和第二次手術的主要原因。術后8個月時X光片顯示骨折線仍較清晰、骨折周圍僅有少量骨痂；且有骨質疏松的表現，表明骨折延遲愈合。第三十九頁，共四十八頁。案例四、告知缺陷(Xian)方面的病例骨折遲緩連接與患者的年齡、體質、血液供應、骨折類型等因素有關，本不是醫方過失所致，但醫方此時未將骨折延遲愈合的情況向患者講明，也未告知患者在康復期間應注意的事項（如能否負重、何時負重、如何負重等）。醫方未告知注意事項，患者便根據自己的判斷進行了康復鍛煉，由于下地活動過早，繼而發生了內固定鋼板變形。在復查發現鋼板變形時，醫方仍未囑患者“絕對臥床”，無任何指導性醫囑，導致患者過早下地負重致鋼板斷裂，經受再次切開復位內固定術。醫方應承擔相應責任。第四十頁，共四十八頁。案例五、手術核(He)查方面的病例行政建議書×××醫院：貴院提交×××9804217住院病歷醫療事故技術鑒定，××年×月×日召開了鑒定會，專家組認為該病歷存在以下問題，希望市衛生局將該病歷中存在的問題反饋給貴院，希望引起重視。一、診斷問題：××年×月×日住院病歷首頁入院診斷及出院主要診斷：右膝關節內游離體，外科入院記錄初步診斷：右膝關節內游離體。首次病程記錄：……左下肢及雙上肢未見異?！５谒氖豁?，共四十八頁。案例五、手術核查(Cha)方面的病例×月×日×××主治醫師查房錄：……3輔查：X線（200×-年×-月×日）：髁間內可見左膝關節內游離體?！?。200×-年×-月×日××副主任醫師查房……目前考慮“左膝關節內游離體”。明確診斷，擇日手術。200×-年×-月×日×××主治醫師查房……×××主治醫師囑：診斷明確：左膝關節內游離體診斷?！魅帐中g。第四十二頁，共四十八頁。案例五、手(Shou)術核查方面的病例以上診斷該患者究竟是右膝關節還是左膝關節內有游離體？三級查房為什么沒有發現錯誤，左右不分能不出問題嗎？按照衛生部《手術安全核查制度》有關規定：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。好在手術記錄經醫師、護士、麻醉三方確認手術部位是右側。像這樣的病歷如果按照10版《江蘇省缺陷病歷評分標準》評分應當屬于什么等級的病歷？第四十三頁，共四十八頁。案例五、手術核(He)